肺部CT树芽征的诊断价值PPT课件.ppt

肺部CT树芽征的诊断价值,1,.,树芽征(Tree-in-BudPattern),树芽征是指病变累及细支气管以下的小气道，由于小气道的扩张和管腔内炎性物质的填充，在肺部薄层CT（thin-sectioncomputedtomography）或HRCT上表现为直径2mm4mm的小叶中心软组织密度结节影和与之相连的分支线状影，状如树芽而得名。,2,.,Thetree-in-budpatterniscommonlyseenatthin-sectioncomputedtomography(CT)ofthelungs.Itconsistsofsmallcentrilobularnodulesofsoft-tissueattenuationconnectedtomultiplebranchinglinearstructuresofsimilarcaliberthatoriginatefromasinglestalk,3,.,树芽征,最早由Im等描述为结核杆菌沿支气管内播散的CT表现，Paslawski等则认为树芽征是细支气管炎的典型HRCT征象，其形成基础是小叶中心支气管内脓液、粘液、肉芽肿或炎性细胞充填所致。Pipavath等也认为树芽征和小叶中心结节为细支气管炎的直接征象。,4,.,病因,本征可见于累及小气道的多种肺疾病，包括周围性气道感染（细菌、病毒、霉菌或寄生虫感染）、先天性疾病、特发性疾病（闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎）、吸入性肺炎、毒气吸入、免疫性疾病、结缔组织病、周围性肺血管病（如肿瘤性栓塞）和肿瘤支气管内转移等。树芽征是由多种影响小气道的病变所引起的一种非特异性征象。,5,.,病因,感染（Infection）先天性病变(CongenitalDisorders)特发性疾病(IdiopathicDisorders)异物吸入毒气吸入结缔组织病免疫性疾病肿瘤(Neoplasms),6,.,7,.,(一)感染（Infection）,8,.,1、细菌性感染(BacterialInfection),树芽征常见于结核杆菌沿支气管内播散的患者，该征的出现高度提示结核具有活动性。,9,.,HRCT表现,通常表现为2mm4mm大小的小叶中心结节和分支样线状影，合并表现有支气管壁增厚，伴有或不伴有支气管扩张、气腔实变影、空洞、血行播散所致的边缘清楚小结节影、胸腔积液、淋巴结肿大（伴有中心坏死）等。Kashyap等认为树芽征和小叶中心结节是支气管内结核的特征性HRCT表现。（KashyapS,MohapatraPR,SainiV.EndobronchialtuberculosisJ.IndianJChestDisAlliedSci.2003;45(4):247-256.）,10,.,Postprimaryactivetuberculosisina66-year-oldwomanwithachroniccough.High-resolutionCTscansoftherightlungshowperipheral,poorlydefined,small(24-mm-diameter)centrilobularnodulesandbranchinglinearopacitiesofsimilarcaliberoriginatingfromasinglestalk(thetree-in-budpattern)inthelowerlobe(arrow).Thesefindingsrepresentendobronchialspreadoftuberculosis.,11,.,Postprimaryactivetuberculosisina34-year-oldmanwithweightlossandachroniccough.(a)High-resolutionCTscanoftheleftlungshowsathick-walledcavityandmultipleperipheralsmallnodulesandbranchinglinearstructures(arrows).Notethethickeningofthebronchialwalls(arrowhead).,12,.,Photomicrograph(originalmagnification,x400;hematoxylin-eosinstain)showsimpactedcaseousmaterial(*)insmallperipheralairways(arrow).,13,.,男性，33岁。咳嗽、咳痰2月。,14,.,女性，35岁，咳嗽咳痰午后低热1月,15,.,16,.,男性，34岁，咳嗽发热2周。,17,.,肺部非结核性分支杆菌（nontuberculousmycobacteria）,或称非典型分枝杆菌（atypicalmycobacteria）感染主要由鸟胞内分支杆菌(Mavium-intracellularecomplex,MAIC)和Kansasii分支杆菌致病。典型放射学表现类似于继发性肺结核（包括树芽征在内）。,18,.,CT表现,Jeong等报告1组，其薄层CT扫描最常见表现有双肺小结节（100%）、静脉曲张型支气管扩张（91%）、树芽征（77%），相关的病理组织学表现为细支气管扩张、细支气管壁增厚、伴有或不伴有肉芽肿的细支气管及其周围炎症。-JeongYJ,LeeKS,KohWJ,etal.Nontuberculousmycobacterialpulmonaryinfectioninimmunocompetentpatients:comparisonofthin-sectionCTandhistopathologicfindings.RadiologyJ,2004,231(3):880-886.,19,.,InfectionwithMavium-intracellularecomplexina44-year-oldwomanwithmalaiseandachroniccough.High-resolutionCTscansoftherightlungshowmultipleperipheralsmallnodulesconnectedtobranchinglinearopacitiesandathick-walledcavityinthesuperiorsegmentofthelowerlobe.Notethethickeningofthebronchialwalls,bronchialdilatation,andmucusimpaction.Thediagnosiswasconfirmedwithbronchoalveolarlavage.,20,.,细支气管其他细菌感染,如金黄色葡萄球菌、流行性嗜血杆菌感染的细支气管炎也可表现为周围分布的树芽征，其病理学基础为细支气管壁的炎性细胞浸润和管腔内炎性渗出物充填所致。AIDS患者马红球菌（Rhodococcusequi）肺部感染CT扫描也可见树芽征表现。医源性绿脓假单胞菌肺炎(nosocomialPseudomonasaeruginosaPneumonia，PAP)有50%患者CT表现有结节影，其中1/3可见树芽征，,21,.,Saureusbronchiolitisina32-year-oldmanwithacquiredimmunodeficiencysyndrome(AIDS).(a)High-resolutionCTscanshowssmallperipheralcentrilobularnodulesandbranchinglinearopacities,resultinginthetree-in-budpattern.,22,.,23,.,2、霉菌感染(FungalInfection),气道侵袭性曲菌病是由曲菌孢子引起的真菌病，临床常见于免疫妥协中性粒细胞减少患者和AIDS患者。主要临床表现包括急性气管-支气管炎、细支气管炎和支气管肺炎，气管受累者占14%-34%。,24,.,CT表现,HRCT表现为支气管周围的实变和小叶中心结节,细支气管炎薄层CT扫描的特征性表现为小叶中心结节和分支状线样影（即树芽征），其他HRCT表现有肺实变影合并周围毛玻璃密度影（halo，晕征），因此在免疫妥协患者或AIDS患者肺部HRCT显示晕征结节和树芽征可提出肺曲菌病的诊断。,25,.,Invasivebronchiolaraspergillosisinapatientwhounderwentbonemarrowtransplantation.(a)High-resolutionCTscan(lungwindow)showsperipheralbranchingstructures(arrow)associatedwithfocalareasofconsolidationintherightlowerlobe.,26,.,病毒感染（ViralInfection）,巨细胞病毒感染主要见于免疫缺陷患者，临床症状有发热、干咳、气短和低氧血症。CT表现常无特征性，为散在分布或广泛分布的磨玻璃密度影、肺实变影及边缘模糊的结节影伴有晕征，少见表现有支气管血管束增粗和树芽征。组织病理学上小叶中心结节为细支气管及其周围有巨噬细胞、红细胞和纤维蛋白聚集所致。,27,.,呼吸道合胞病毒（RSV）也可引起下呼吸道感染，所致的细支气管炎和支气管肺炎最常见于婴幼儿和儿童，在成人也可引起肺炎。HRCT表现有磨玻璃密度影、气腔实变影、支气管壁增厚和扩张以及树芽征，有时还可见空气潴留.KoJP,ShepardJA,SprouleMW,etal.CTmanifestationsofrespiratorysyncytialvirusinfectioninlungtransplantrecipientsJ.JComputAssistTomogr,2000,24(2):235241.,28,.,Cytomegaloviruspneumoniaina51-year-oldmanwithchronicmyelogenousleukemiawhounderwentbonemarrowtransplantation.(a)Thin-sectionCTscanoftherightlungshowscentrilobularground-glassopacitiesinadditiontonodulesandtree-in-budopacities(arrow).,29,.,59-year-oldmanwithadenovirusinfectionafterhematopoieticstemcelltransplantationforHodgkinsdisease.Transversethin-section(1-mmcollimation,lungwindow)CTscanobtainedatleveloflowerpulmonaryveinsshowsbranchingdistalstructures(tree-in-budpattern)(arrow).,30,.,31,.,(二)先天性病变(CongenitalDisorders),32,.,1、囊性纤维化（Cysticfibrosis）,囊性纤维化是一种以外分泌腺功能异常、粘液栓形成为特征的常染色体隐性遗传性多系统疾病，为相对常见的影响上下呼吸道、胰腺、肝脏、胆囊、肠道和生殖道的先天性病变。以外分泌腺功能异常和粘性物的分泌为特征，与水和盐的细胞运转缺陷有关，发生率为1/2000，主要发生于白种人。,33,.,CT表现,本病的最常见的CT表现为支气管壁增厚、支气管周围间质增厚、支气管扩张、细支气管扩张、指套状高密度粘液栓影并肺不张或肺实变，尽管典型病例可累及所有肺叶，但病变早期主要累及肺上叶尖后段。树芽征可能是病变的一个早期征象，这主要是由于细支气管内有大量的粘性分泌物停留所致。OikonomouA,ManavisJ,KaragianniP,etal.LossofFEV1incysticfibrosis:correlationwithHRCTfeaturesJ.EurRadiol,2002,12(9):2229-2235.,34,.,Cysticfibrosisina17-year-oldboywithachroniccough.High-resolutionCTscanshowsdilatedthick-walledbronchianddiffusetree-in-budpatterns(arrow).,35,.,2、Kartagener综合症,原发性纤毛运动功能障碍综合症是包括纤毛功能和结构异常的一组遗传性疾病，Kartagener综合症是其一个亚型，包括内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张三联症，支气管纤毛运动异常可导致反复的呼吸道感染和支气管扩张。HRCT表现包括支气管壁增厚、支气管扩张，气道损伤延伸到小气道引起细支气管扩张、小叶中心结节影（树芽征）和空气潴留RossiSE,FranquetT,VolpacchioM,etal.Tree-in-budpatternatthin-sectionCTofthelungs:radiologic-pathologicoverviewJ.Radiographics,2005,25(3):789-801.。,36,.,Kartagenersyndromeina39-year-oldwomanwithsitusinversus,sinusitis,andbronchiectasis.(a)High-resolutionCTscanshowsbilateralbronchiectasis(whitearrow)andsmallcentrilobularnodulesandbranchinglinearopacitiesintherightlowerlobe(blackarrow).,37,.,其他先天性异常,其他多种先天性异常尤其是有支气管粘膜纤毛清除功能异常、免疫功能缺陷或有支气管壁结构异常者也可发生细支气管病。例如：Williams-Campbell综合症（先天性支气管软骨缺陷）Mounier-Kuhn综合症（先天性巨气管支气管）Bruton氏低丙球蛋白血症、IgA和IgA-IgG缺乏Yellownail综合症（黄甲综合症）20。,38,.,（三）特发性疾病(IdiopathicDisorders),39,.,1、闭塞性细支气管炎（ObliterativeBronchiolitis）,闭塞性细支气管炎是指细支气管粘膜下及其周围不可复性纤维化导致的管腔向心性狭窄。尽管本病可见于病毒感染、胶原血管病（如类风湿性关节炎尤其是用青霉胺或金盐治疗后）、毒气吸入和脏器移植（肺或骨髓移植）等，但大部分为特发性的。,40,.,临床表现,患者常有进行性呼吸困难和气道阻塞的功能检查异常。本病的诊断标准为无肺气肿、慢性支气管炎、哮喘及其他原因气道阻塞的患者有不可复性气流受限，FEV1小于60%等。,41,.,影像学表现,胸部X线片表现肺血减少、肺叶过度膨胀。HRCT表现有中央性和周围性支气管扩张、支气管壁增厚，呼吸末HRCT扫描有空气潴留是发现闭塞性细支气管炎的最敏感征象，此外粘液嵌塞引起的小叶中心结节和树芽征也可见。,42,.,Obliterativebronchiolitisafterbonemarrowtransplantationina47-year-oldmanwithmyeloma.(a)Expiratoryhigh-resolutionCTscanshowsdiffusecentrilobularnodulesconnectedtobranchinglinearopacitiesbilaterally.Notetheairtrappingintherightlowerlobe.,43,.,2、弥漫性泛细支气管炎(DiffusePanbronchiolitis,DPB),弥漫性泛细支气管炎是一种几乎仅发生于亚洲人的进行性肺部炎症性病变，其原因不明，特征性病理改变是副鼻窦和呼吸性细支气管的慢性炎症，呼吸性细支气管壁增厚，管壁全层有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润，病变进展可形成细支气管扩张。大部分患者为非吸烟者且几乎都有慢性鼻窦炎。,44,.,CT表现,HRCT表现有小的小叶中心结节（5mm）、小叶中心结节与分支样线状影相连即树芽征，此外可见支气管壁增厚、支气管扩张，病变主要累及肺的基底部，病变晚期可见囊性病变和空气潴留.,45,.,Diffusepanbronchiolitisina44-year-oldJapaneseman.High-resolutionCTscanshowsdiffusesmallcentrilobularnodulesandbranchinglinearopacities(arrow),whichresembletheobjectsusedinthegameofjacks.Notethebronchiolardilatationandmucoidimpaction(arrowheads).,46,.,（四）异物吸入,47,.,病因,弥漫性吸入性细支气管炎是由于异物颗粒反复多次吸入细支气管所引起的慢性炎症。造成因素有咽部结构异常、食道病变（贲门失弛缓症、食道裂孔疝、食道癌）、神经系统病变以及慢性疾病等。,48,.,影像学表现,无特征，可见肺叶、肺段或弥漫性分布的1mm3mm的小阴影，HRCT表现有小叶中心结节、单侧或双侧分支状高密度病灶及树芽征，病灶的分布取决于吸入物在细支气管的位置。FranquetT,GimenezA,RosonN,etal.Aspirationdiseases:findings,pitfalls,anddifferentialdiagnosisJ.RadioGraphics,2000,20(3):673685.。,49,.,Diffuseaspirationbronchiolitisina61-year-oldwomanwithachalasia（贲门失迟症）whoexperiencedrecurrentaspirationofforeignparticles.Thin-sectionCTscanshowsmultiplecentrilobularareasofincreasedattenuationwithacharacteristictree-in-budappearance.Esophagealdilatationwithanair-fluidlevelisalsoseen.,50,.,（五）毒气吸入,51,.,毒气或有毒的烟尘吸入可导致急慢性肺部损害。病理主要表现为肺泡毛细血管的损伤、肺水肿、支气管炎和细支气管炎，有时并发肺不张和肺炎，病变后期可见闭塞性细支气管炎。HRCT可见支气管壁增厚、双肺实变影、支气管扩张和树芽征。,52,.,Inhalationbronchiolitisina56-year-oldmanafteraccidentalexposuretosulfurdioxide.High-resolutionCTscanshowsbronchiectasisincombinationwiththetree-in-budpatternintherightlowerlobe.,53,.,（六）结缔组织病,54,.,类风湿性关节炎和干燥综合症可影响小气道，最常见的胸部表现是囊状支气管炎、支气管扩张、细支气管炎、闭塞性细支气管炎和机化性肺炎。PerezT,RemyJardinM,CortetB.Airwaysinvolvementinrheumatoidarthritis:clinical,functional,andHRCTfindingsJ.AmJRespirCritCareMed,1998,157(5):16581665.，,55,.,干燥综合症可合并淋巴细胞性间质性肺炎，薄层CT表现可见支气管扩张、边缘模糊的小叶中心结节和分支线状影（树芽征）。此外可有磨玻璃密度影、空气潴留和蜂窝。LohrmannC,UhlM,WarnatzK,etal.High-resolutionCTimagingofthelungforpatientswithprimarySjogrenssyndromeJ.EurJRadiol,2004,52(2):137-143.。,56,.,Sjgrensyndromeina54-year-oldwoman.Thin-sectionCTscanshowsperipheraltree-in-budpatternsintherightlowerlobe.Notethebronchialdilatation,bronchialwallthickening,andconsolidation.,57,.,58,.,（七）免疫性疾病,59,.,病因与病理,过敏性支气管肺曲菌病是由于支气管内增殖的曲菌菌丝引起的I型和III型（IgE和IgG）免疫反应，免疫复合物和炎性细胞沉积于支气管粘膜导致支气管粘膜坏死和嗜酸细胞浸润，支气管壁受损继发支气管扩张，过敏反应引起支气管分泌物增加，与繁殖的菌丝混合使得分泌物粘性增加不易咳出引起粘液嵌塞。过敏性支气管肺曲菌病最常见于囊性纤维化和支气管哮喘患者。,60,.,影像学表现,本病的典型放射学表现是以肺上叶分布为主的支气管扩张和粘液嵌塞，粘液嵌塞表现为密度均匀的管状或“手套状”致密影，粘液嵌塞可向细支气管延伸产生树芽征。GotwayMB,DawnSK,CaoiliEM,etal.TheradiologicspectrumofpulmonaryAspergillusinfectionsJ.JComputAssistTomogr,2002,26(2):159173.,61,.,Allergicbronchopulmonaryaspergillosisina36-year-oldmanwithahistoryofasthma.High-resolutionCTscansshowperipheralmildbronchiolardilatationandmucoidimpactionintheanteriorsegmentoftheleftupperlobe(longarrow)andtheposteriorsegmentoftherightupperlobe,resultinginthetree-in-budpattern.Notethebronchialwallthickening(shortarrow).,62,.,（八）肿瘤(Neoplasms),63,.,据尸体解剖发现肺血管内肿瘤栓子的发生率为2.4%-26%，常见的引起肺血管肿瘤栓子的肺外原发性恶性肿瘤有乳腺癌、肝癌、肾癌、胃癌、前列腺癌和卵巢癌。RossiSE,GoodmanPC,FranquetT.Nonthromboticpulmonaryemboli:reviewJ.AJRAmJRoentgenol2000;174(6):14991508.,64,.,影像学表现,薄层CT可显示多处血管扩张或串珠状影、周围性楔形影、小叶内间隔增厚、小叶中心结节和树芽征。肿瘤的支气管内转移累及小气管也可表现为呈树芽征的小叶中心结节影，近期Kao29等报告了1例胸腺癌支气管内转移在HRCT上就主要表现为树芽征。TackD,NollevauxMC,GevenoisPA,etal.Tree-in-budpatterninneoplasticpulmonaryemboliJ.AJRAmJRoentgenol,2001,176(6):1421-1422.,65,.,TumorembolifromEwingsarcomaina16-year-oldboy.High-resolutionCTscans