（金融学专业论文）商业健康保险中道德风险的博弈分析.pdf

论文独创性声明 本论文是我个人在导师指导f 进彳j = 的研究工作及取得的研究成果。论文中除 了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的 研究成果。其他同志对本研究的肩发和所做的贡献均已在论丈中作了明确的声明 并表示了谢意。 作者签名 论文使用授权声明 同期 砂7 ，d 胪 本人完全了解复旦大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内 容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此 规定。 作者签名 厶 弓妖简 导师签名r 期：塑：坐二 商业健康保险中道德风险的博弈分析 中文摘要 我国商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，与广大群众的生活和 利益密切相关。但是商业健康保险市场受着两大矛盾的制约：“需求迫切和供给 乏力”矛盾和“市场潜力巨大和风险控制薄弱”矛盾，形成发展过程的巨大障碍。 矛盾的核心在于经营健康保险的高风险性，而其中道德风险造成的损失最为严 重。 道德风险的产生不是由某一单个因素决定的，而是诸多社会已存在的制度和 市场主体行为特征综合作用的结果。由于健康保险引入医疗服务的提供方，使得 健康保险实际上涉及到两个市场三个市场行为主体。两个市场中行为主体之间复 杂的利益关系、信息之间的不对称以及“第三方付费”方式固有的缺陷和保险公 司自身风险监控能力的薄弱，都在一定程度上引发了道德风险的产生，造成医疗 费用高居不下。 借助信息经济学博弈论中的数学理论和方法，模拟健康保险市场中被保险人 和保险公司、医疗机构和保险公司、被保险人和医疗机构三个行为主体之间的博 弈过程，对商业医疗保险中道德风险产生机理更为深入的研究，并对道德风险的 控制机制进行了构想。我们得出控制和防范道德风险需要微观上对被保险人、医 疗机构和保险公司分别进行风险监管，利用有效的激励约束机制达到三个主体利 益的一致，宏观上则要创新和完善现有的健康保险制度，借鉴国外管理式医疗保 险的先进经验，大力加强和发展健康保险专业化经营的理念，从根源上防范道德 风险的产生，并逐步构建起我国商业健康保险道德风险控制体系，创造更有利于 商业健康保险发展的内部和外部环境。 关键字：商业健康保险、道德风险控制、博弈论 中图分类号：f 8 4 0 6 8 4 商业健康保险中道德风险的博弈分析 a b s t r a c t a sa l li m p o r t a n tp a r to fm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi nc h i n a , t h eh e a l t hi n s u r a n c eh a s ac l o s er e l a t i o nw i t hp e o p l e sd a i l yl i f e h o w e v e r , i t sc u r r e n tm a r k e th a sb e e nb l o c k e d b yt w ob i gc o n f l i c t sw h i c ha r e e x c e s s i v ed e m a n da n ds h o r ts u p p l y ”a n d h u g e m a r k e tp o t e n t i a la n dw e a kr i s kc o n t x o l ：f u r t h e ri m p a c t i n gi t ss o u n dd e v e l o p m e n ti n t h ef u t u r e t h ek e yc a u s eo fc o n f l i c t si sa t t r i b u t e dt oh i g hr i s k si ns e l l i n gt h eh e a l t h i n s u r a n c e ，o f w h i c hm o r a lh a z a r di sp l a y i n gag r e a t e s tr o l e t h em o r a lh a z a r di sar e s u l to fc o m b i n e de f f e c tl l a d eb ym a n ys o c i a ls y s t e m sa n d b e h a v i o rc h a r a c t e r i s t i c so fm a i nm a r k e tm e m b e r s 1 1 1 ce x i s t e n c eo fm e d i c a ls e r v i c e p r o v i d e rm a k e st h eh e a l t hi n s u r a n c ei n v o l v e di nt w om a r k e t s ，i n s u r a n c em a r k e ta n d m e d i c a ls e r v i c em a r k e la n dt h r e em a r k e tm e m b e r s ，t h ei n s u r e d ，t h em e d i c a lp r o v i d e r a n dt h ei n s u r a n c ec o m p a n y t h ec o m p l i c a t e di n t e r e s tr e l a t i o n s h i pa m o n gt h em e m b e r s ， a s y m m e t r i ci n f o r m a t i o na sw e l la st h ei n h e r e n ts h o r t c o m i n go f t h et l l i r dp a r t yp a y “s y s t e ma n di n c o m p e t e n c eo fai n s u r a n c ec o m p a n yi nr i s kc o n t r o l ，t oal 缸g ee x t e n t ， c o n t r i b u t et ot h em o r a lh a z a r da n du n b e l i e v a b l yh i g hm e d i c a lf e e i no r d e rt om a k ead e 印s t u d yo ft h ee m e r g e n tm e c h a n i s mo fm o r a lh a z a r di nt h e h e a l t hi n s u r a n c em a r k e ta n dt a k ee f f e c t i v em e a s u r e st oc o n t r o li t ，g a m et h e o r yi s u s e da sat o o lt oa n a l y z et h eb e h a v i o r sb e t w e e nt h ei n s u r e da n dt h ei n s u r a n c e c o m p a n y , b e t w e e nt h em e d i c a ls e r v i c ep r o v i d e ra n dt h ei n s u r a n c ec o m p a n y , a n da l s o b e t w e e nt h ei n s u r e da n dt h em e d i c a ls e r v i c ep r o v i d e nt h e r e f o r e ，t h et h e s i sr e a c h e s t h ec o n c l u s i o nt h a tt h ee f f o r ts h o u l db et a k e nt oc o n t r o lm o r a lh a z a r df r o mt h e r es i d e s ： t h ei n s u r e d ，t h em e d i c a lp r o v i d e ra n dt h ei n s u r a n c ec o m p a n y , u n d e rt h eh e l po ft h e e f f e c t i v ee n c o u r a g e m e n t r e s t r a i n tm e c h a n i s mi no r d e rt of i n dc o m m o ni n t e r e s t s a m o n gt h et h r e ep l a y e r sw h i c hi sak e yt ot h er i s kp r o b l e m o nt h eo t h e rh a n d ，i n m a c r ov i e w , h e a l t hi n s u r a n c es y s t e ms h o u l db e c o m em o r ei n n o v a t i v ea n dc o m p e t i t i v e b a s e do na d v a n c e de x p e r i e n c e si nm a n a g e dc a r ei n s u r a n c ea p p l i e di nm o s tf o r e i g n c o u n t r i e s a sw e l la so nf i l l lc o n s i d e r a t i o na n dd e v e l o p m e n ti nt h e s p e c i a l i z e d m a n a g e m e n ts y s t e m , t h em o r a lh a z a r dw i l lb ee x p e c t e dt ob ep e r f e c t l yc o n t r o l l e da t t h ev e r yb e g i n n i n g m o r e o v e r , i ti sa l s ov i t a lt ob u i l dt h es o u n di n s i d ea n do u t s i d e e n v i r o n m e n tt ob e n e f i tt h eh e a l t hi n s u r a n c em a r k e ti na1 0 n gt e r m k e yw o r d s ：c o m m e r e i a lh e a l t hi n s u r a n c e ，m o r a lh a z a r dc o n t r o l , g a m et h e o r y c l cn o ：f 8 4 0 6 8 4 4 商业健康保险中道德风险的博弈分析 1 1 选题背景 第一章导论 商业健康保险作为我国医疗保障体系的重要组成部分，与广大人民群众的生 活和利益关系日益密切。逐步发展一个良性运作、行为主体利益均衡的商业健康 保险市场不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且对于健全社会保障体系，支 持医疗卫生体制改革，发展经济稳定社会等方面具有非常重要的作用。 1 9 9 8 年出台的国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定宣告我国 原先实行的公费医疗制度结束，给商业健康保险带来了发展机遇。中国保监会也 一直加紧推动健康保险发展的步伐，2 0 0 2 年底专门印发了关于加快健康保险 发展的指导意见，2 0 0 3 年1 月1 日开始实施的修订后的保险法正式允许财 产保险公司经营短期健康保险业务，2 0 0 4 年保监会又批准了多家专业健康保险 公司的筹建。截至2 0 0 5 年年底，有4 2 家寿险公司、3 5 家财险公司开展了健康 保险业务，人保健康和平安健康等4 家专业健康保险公司先后开业，形成了多种 主体共同经营健康保险的局面【”。保监会用将近两年的时间制定了健康保险管 理办法，旨在进一步健全监管措施，积极推动健康保险走专业化经营道路，并 为之创造良好的法制和监管环境。 1 2 研究的目的 1 2 1 现实意义 商业健康保险由于本身的复杂性，涉及被保险人、医疗机构、医疗卫生管理 制度等多方面，加之健康信息不对称、医疗信息不对称、资金运作方式、供需脱 节等多因素，潜在着众多的市场风险。并且这些风险管理的要求高、难度大，严 重制约着健康险市场规模的扩大和业务的进一步创新。从而，商业健康保险是否 能够继续经营下去，关键取决于保险公司的风险监管及控制能力。 在这些风险中，又以被保险人、医疗机构和保险人市场行为主体三方之间的 信息不对称而产生的道德风险尤为显著。其主要特点表现为发生频率最高，分布 最广，造成的损失最大，又最难以有效规避。极易导致医疗费用失控，市场运作 效率低下。一方面，道德风险甚至诱使被保险人从事保险欺诈活动，不仅使保险 公司赔付增加，损失巨大，而且给全社会及个人的生命财产安全造成了极大威胁。 另一方面，“道德风险”又会促使医疗机构借与保险公司合作之机，为牟取更多 的私利，利用自身所掌握的信息优势，“诱导”患者增加医疗消费，同样，保险 商业健康保险中道德风险的博弈分析 公司的损失难免。 因此，寻求有效降低和规避道德风险的对策措施也已经成为我国商业健康保 险市场发展需要解决的当务之急。 本文在深入研究和分析道德风险产生机理、表现和影响的基础上，明晰市场 行为主体的利益取向，借用博弈模型为数学分析工具，通过模型的建立和解析， 指出了经营健康险的保险公司风险管理的关键所在。希望本文为我国商业健康保 险经营者进行风险管理提供参考价值，这也正是本文写作的现实意思所在。 1 2 2 学术意义 随着将不完全信息条件引入经济学分析中之后，信息经济学立足于更符合现 实的信息状况，不仅研究了信息不对称在各个领域内的表现及特征，分析了其产 生的原因和造成的影响，更重要的是提出了一系列对策模型。如今，鉴于保险市 场上信息不对称的显著性，很多西方学者围绕保险市场中的参与人( 投保人、保 险人和保险代理人) 由于信息不对称所引起的道德风险问题进行研究，提供了许 多成果作为理论参考。但是一方面，国外经济学家的研究工作多集中于社会医疗 保险领域，对商业医疗保险分析不足；另外一方面，尽管道德风险在理论上具有 普遍性，但是国内和西方在社会制度、文化背景及价值观念上的不同，保险制度、 保险范围及健康服务领域上存在的诸多不同，使得国外的研究对我国医疗保障改 革中出现的具体问题解释力不够。 我国有关保险经济学及健康保险的理论研究相对其他险种显得缺乏，成果少 且不系统。具体针对健康保险符合市场经济运作规律的应用指导也较少，可操作 性比较差，形成了制约我国健康保险事业发展的屏障。 对于“道德风险”这个在健康保险中非常重要且急需深入分析解决的问题， 需要基于国内商业健康保险市场的具体现状，结合我国“道德风险”的表现特点 和具体影响，借鉴西方学者构造的研究道德风险问题的博弈模型，从国内市场行 为主体三方关系的角度，试图归纳出如何降低风险的方法。希望本文里防范道德 风险机制的研究对于我国在商业保险领域，尤其是健康保险中风险分析和风险控 制的实际操作起到抛砖引玉的作用。 1 3 文献综述 1 3 1 国外相关研究综述 a r r o w ( 1 9 5 3 ) 给出了道德风险定义，认为“道德风险就是个体行为由于受到 保险的保障而发生变化的倾向”【2 】。在u n c e r t a i n t ya n dt h ew e l f a r ee c o n o m i c s 6 商业健康保险中道德风险的博弈分析 o fm e d i c a lc a r e ( 1 9 6 3 ) 一文中指出：如果保费由雇主缴纳且承担了健康护理的 全部费用，那么健康服务对保险人来说就成了一种免费物品。由于保险降低了向 个人收取医疗费的价格，所以个人所消费的医疗服务量就会比自己付全价时消费 的医疗服务量要多，导致道德风险的产生，造成消费者增加医疗服务的需求量， 最终造成医疗卫生资源的浪费1 3 】。 s t i g l i t z 在与g r o s s m a n 的共同研究( 1 9 7 6 ) 中对金融市场效率假说进行论证， 提出了“格罗斯曼一斯蒂格利茨悖论”，即如果所有信息都在市场价格上得到反 映，经济主体不会有激励去获得蕴藏在价格之中的信息，但如果每一个人都不知 道信息，则市场会让某一主体掌握信息，因此信息有效均衡不会存在。同年， s t i g l i t z 和r o t h s c h i l d 合著的竞争性保险市场均衡：不完全信息经济学短论 中，他们构建了保险市场上的纯逆向选择标准模型，并考察了不知情的经济主体 在信息不对称市场上会采取何种行动，得到高风险者愿意支付更高价格来获得更 高保障这一事实证明了风险与保障之间的正相关性，提出了信息甄别的解决方 法，即保险公司( 不知情者) 能够通过被称之为“筛选”的方式给予客户( 知情方) 有效激励以使得其披露有关自身风险状况的信息。具体来说，在筛选均衡中，保 险公司可以通过提供“较高的保险金和较高的保费组合”供投保人选择以此来区 分投保人的不同风险偏好【4 j 。 s p e n c e 和z e c k h a u s e r ( 1 9 7 1 ) 在研究保险中信息和个人行为的一篇文章中 将与信息有关的个人隐藏行为( h i d d e na c t i o n ) 化为两种区别开来，发生在代理 人知道委托人真实状态之前的属于事前道德风险，发生在代理人知道委托人真实 状态之后的属于事后道德风险【5 1 。按照事前道德风险和事后道德风险的划分， a r r o w 提到的医疗保险中被保险人过度利用医疗服务的情况属于事后道德风险。 对于道德风险的表现，f u c h s ( 1 9 7 8 ) 定义了“诱导需求”这个概念：当医生 影响患者的保健需求，而又不能与他对于患者最佳利益的解释相吻合时，就产生 了“诱导需求”。界定医生诱导行为的两条基本标准是：第一，控制行为的动机 必须是为了医生的利益，而不是患者；第二，医生通过影响患者需求来实现数量 控制，而不是通过配给进行数量设定网。 h o l m s t r o m ( 1 9 7 9 ) 等人对事前道德风险进行了研究并得到：如果保险人无法 控制被保险人的行为，那么，购买保险将减少被保险人谨慎行事的动机。一般来 讲，在存在道德风险的条件下，部分保险将是最优的均衡结果。此外，大额损失 表明被保险人的行为可能不谨慎，因此，最优保险合约应明确规定把保障范围作 为损失发生额的非递增函数，u p d , 的损失可以足额保险，而当损失超过一定限度 后则实行部分保险【”。 m o o k e r j e e 和p n g ( 1 9 8 9 ) 对事后道德风险进行了研究并得出：由于无法观察 7 商业健康保险中道德风险的博弈分析 到保险事故发生的真正原因，在事后道德风险情形下，保险人的正确对策就是进 行随机的审核抽型耵。 g e o r g e sd i o n n e ( 2 0 0 0 ) 编写了保险手册一书，系统介绍了保险市场上“道 德风险”的概念和道德风险下的最优保险合同理论、保险市场上逆向选择的概念 及不对称信息下的保险经济计量模型和实证检验，使人们对保险市场上的信息不 对称有了更加详细深刻的了解。 1 3 2 国内相关研究综述 国内学者对健康保险中的道德风险因素的研究主要集中在城镇职工基本医 疗保险制度上。赵曼( 2 0 0 2 ) 在主持国家自然科学基金资助项目中国社会医疗保 险制度改革与医患双方道德风险规避中描述我国社会医疗保险制度的演进及其 多元化的约束条件，系统分析了我国医疗保险市场中道德风险的产生机理、规避 难度、各参与方的权、责、利管理等方面，针对社会医疗保险制度改革试点地区 的成败得失及其机制性、体制性矛盾，探讨医患双方道德风险规避措施。从保险 方与被保险方签订不完全保险合同以及强化对医疗服务提供方的制约和调控两 个方面入手提出了扩大拒保范围、制定承保上限、成本分担制、明晰“医院声誉” 和“医生个人声誉”无形资产所有权、建立激励约束机制、实施医药分离、改进 对医疗单位的支付制度等意见和建谢9 】。 胡苏云( 2 0 0 0 ) 医疗保险中的道德风险分析一文中分析了事后道德风险的 特征，道德风险与医疗服务利用和医疗保险价格的关系，提出了道德风险的福利 损失，认为克服道德风险的方法包括付费制度的设计等【。 徐新、邱菀华( 2 0 0 1 ) 从定量的角度研究将投保人道德风险的影响与所保的 保险标的发生损失的概率相联系，并且给出了考虑道德风险存在情况下的最优保 险合约设计的思想，即保险人为了检查投保人是否认真履行了保险合约所规定的 防灾防损义务或其它如实相告义务，保险合约规定一个如与支付函数有关的监督 检查条款或与投保人所报告的风险损失概率有关的核保条款，在实际的保险实务 中，保险人通常采取随机的监督检查策略或根据某概率函数对被保险人的索赔进 行随机核保以防止投保人的保险欺诈【1 l 】【1 2 】。 刘喜华、吴育华( 2 0 0 3 ) 针对投保人在索赔时采取的欺诈手段，考虑保险索赔 欺诈的保险合同及保险人的策略用数学模型来表述，利用博弈论的相关理论给出 定量分析【m 。 曹均华( 2 0 0 0 ) 建立了一个保险人和一个代理人情形下的线性激励合同模型， 并分别讨论了对称信息、不对称信息和考虑赔付率情况下的最优线性激励合同。 探讨保费收入与赔付率相关关系，以此来决定是否将佣金计提与赔付率挂钩的问 8 商业健康保险中道德风险的博弈分析 题【1 4 1 。 在关于医疗保险道德风险控制策略的理论研究中，胡牧、叶雪梅、崔涛( 2 0 0 2 ) 提出以医疗服务职业分类与资源分配、价格机制引导医疗技术服务水平提高的观 点，建议将医学质量、医学模式与资源分配等以指数化制定价值表用以计算医 疗服务收费。陆燕春( 2 0 0 3 ) 提出借鉴管理式医疗保险制度，有效控制医疗费用的 快速增长。赵曼( 2 0 0 3 ) 在界定各参与方权利关系的基础上，通过引入激励与约束 机制，从医疗保险领域制度创新的角度，提出了约束医疗保险费用的方法选择。 1 4 研究思路和主要内容 i 。4 i 研究思路 本文以“提出问题一分析问题一解决问题”为总体研究思路，运用理论抽象、 比较研究和案例考察等方法，借助博弈论为分析工具，将保险学和信息经济学的 有关理论相结合，针对商业健康保险市场的道德风险问题，着重站在保险公司的 角度，试图探讨出保险公司经营健康险过程中风险监管和控制的关键所在。 i 、提出问题 在分析了我国健康保险市场的现状后，突出目前存在的两大矛盾：“需求迫 切和供给乏力”矛盾和“市场潜力巨大和风险控制薄弱”矛盾，双重矛盾制约着 商业健康保险的持续发展。矛盾的核心在于经营健康保险的高风险性，而其中又 以道德风险造成的损失最为严重。在这种情形下，保险公司对道德风险的监管水 平及防范措施直接影响到公司经营的损益，直接影响到整个健康保险业的健康发 展。此时问题提出：道德风险到底是由哪些因素造成的? 道德风险又该如何去防 范和规避? 2 、分析问题 道德风险不是某一单个因素的影响而产生的，而是诸多社会已存制度和市场 个体行为特征综合作用的结果。清楚了道德风险产生的深层机理后，本文构造了 市场主体三方之间的完全信息静态博弈模型：被保险人和保险人之间博弈模型、 保险人和医疗机构之间博弈模型和被保险人和医疗机构之间博弈模型，通过最大 化三个主体的自身效用，推断不同条件下各自博弈决策的选择，在挖掘模型本身 所蕴含经济含义的同时，试图得到防范被保险人和医疗机构方道德风险的有效解 决方法。 3 、解决问题 在提出和分析问题之后，如何解决道德风险问题演化并分解为如何消除信息 不对称、如何增加道德风险实施成本、如何制定激励约束机制、如何提高保险公 9 商业健康保险中道德风险的博弈分析 司自身监管能力等方面。我们在保险公司强化对被保险人( 需方) 道德风险和医 疗机构( 供方) 道德风险的规避和控制的同时，设计科学合理的机制来激励被保 险人或医疗机构能自觉遵守保险条款或合作协议，自觉抵制道德风险的发生。对 于保险公司，努力加强内控来提高道德风险控制的能力是当务之急，而走专业化 经营道路则是今后发展的战略决策。基于国外健康保险市场发展的实践经验，采 取各种合理措施和政策扶持，建立符合我国实际国情的全面专业化的商业健康保 险市场。 1 4 2 主要内容 本文共包括六章三大部分：导论、正文和总结。每部分基本框架如下： 第一部分：导论。 第一章：系统说明研究背景、本文写作的现实意义和学术意义；在文献综述 后，详细阐述了全篇文章的研究思路和基本框架。 第二部分：正文。 第二章：商业健康保险。界定商业健康保险的定义和分类，分析商业健康保 险的产品特征以及同社会医疗保险的区别，最后重点论述目前我国商业健康保险 发展情况，提出发展障碍和制约的根结。 第三章：商业健康保险中的道德风险。首先对道德风险界定概念范畴，其次 围绕道德风险如何产生分析各个影响因素，包括市场主体利益倾向、社会固有体 制约束、险种本身特征等。并着重从被保险人“过度需求”和医疗机构“过度供 给”的供需两方揭示道德风险的表现形式和负面影响。 第四章：商业健康保险中道德风险的博弈模型。这章是全文分析问题环节的 重点章节。运用博弈模型模拟被保险人和保险公司、保险公司和医疗机构以及被 保险人和医疗机构三种关系中各自的行动策略，从经济学的角度对健康保险中道 德风险的产生和控制进行数学化剖析。同时，针对每一个博弈模型的博弈均衡， 给予现实性的合理解释，并思考博弈双方应采取如何措施才能达到对道德风险的 规避和有效控制。 第五章：基于博弈分析的防范商业健康保险道德风险的建议。这章是全文解 决问题环节的重点，也是第三章的延续和深化。针对健康保险市场主体两两之间 的博弈行动以及道德风险的表现形式，将道德风险问题的解决分解成若干个密切 相关的路径。从信息不对称的弱化，到风险成本的增加；从建立激励约束机制， 到提高内部风险监管水平，试图多角度多方位的寻求解决方案并使之具有实际的 可操作性。 第六章：构建我国商业健康保险道德风险控制体系的战略设想。这一章主要 1 0 商业健康保险中道德风险的博弈分析 以加强整个商业健康保险市场的风险控制水平为目的，首先从国外现有的管理式 医疗保险实务取得一定经验和启示，结合我国具体国情，探讨管理式医疗在我国 推行的可能性，并从中给予合理化建议。随后，提出健康保险专业化经营这一理 念，结合我国目前对健康保险专业化经营的实践成果，总结出专业化经营对我国 健康保险市场防范经营风险的重要性和关键性，并从保险公司内部和外部宏观环 境两个方面，为进一步加强和巩固专业化经营的发展道路提出具体的方针策略。 第三部分：总结。 简要阐述本文的主要逻辑和分析内容、写作特点、以及不足之处和需要留待 今后继续研究的问题。 商业健康保险中道德风险的博弈分析 第二章商业健康保险 2 1 商业健康保险的概念 目前国内外保险理论界对于健康保险的定义和范畴至今尚未形成共识。 美国健康保险协会( h i 从) 将商业健康保险定义为“为被保险人的医疗服务需 求提供经济补偿的保险，也包括因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收 入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看 护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。 德国健康保险单股份公司( d k v ) 是一家专业经营健康保险的公司，目前是欧 洲最大的商业健康保险公司，该公司的健康保险被明确定义为：“补偿因疾病和 意外事故而导致的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和 收入损失补偿保险( 即失能保险) 三种类型。 日本则是用“第三领域”的概念将健康保险包含其中。日本保险业法中 “第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生 的该当事人受到的损害予以补偿，收取保险费的保险”。常规意义上的意外伤害 保险和健康保险都被包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可 分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。 在我国，保险知识读本中定义健康保险为“以被保险人的身体为保险标 的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人 身保险”。 由此可见，商业健康保险的责任不仅包括对被保险人医疗费用损失方面的经 济补偿，而且还包括被保险人因疾病或伤残而不能工作引起的收入损失的经济补 偿，以及生活不能自理时所需要的护理经济补偿。同时，商业健康保险更需要关 注的也不仅是事后的经济补偿，而是被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和 健康教育，以及被保险人生存期间的健康管理。只有涵盖了预防和教育，才能称 得上真正意义上的商业健康保险。 2 2 商业健康保险的分类 中国保险监管委员会2 0 0 0 年所发的4 2 号文对健康保险作了分类：“按保险责 任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给 付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保 险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险条件的保险。”【1 5 】 另外，健康保险有其他多种分类方式，按照保险期限可分为短期健康保险和 商业健康保险中道德风险的博弈分析 长期健康保险；按照承保对象可以分为个人健康保险和团体健康保险。由于本文 写作的主要目的是研究商业健康保险中的道德风险，而给付方式的不同会直接影 响道德风险的产生( 在第三章中详细阐述道德风险的产生机理) 。所以这里本文按 照给付方式的不同将健康保险的主要险种分为定额给付健康保险、费用补偿健康 保险和津贴给付健康保险【1 6 | 。 1 定额给付健康保险。主要是重大疾病定额给付保险，一般在保险合同中规 定疾病种类或者疾病治疗方式，当被保险人所患疾病符合保险合同对应条款时， 保险公司按照合同约定向被保险人一次或者分次支付保险金。 2 医疗费用保险。医疗费用保险向被保险人提供医疗费用保障，是目前各家 保险公司健康保险产品中重要的业务形式。目前医疗费用保险合同所规定的医疗 费用一般包括门诊诊疗费、药费、住院费用、护理费、医院杂费、手术费和各种 检查费用等。不同的险种所保障的费用项目和补偿内容不同。 3 津贴给付健康保险。常见的津贴给付健康保险是住院津贴保险，也是目前 健康保险市场上的主要产品之一。住院津贴保险的保险金给付根据被保险人的实 际住院天数为基础，按照保险合同中所约定的日给付金额或给付档次计算给付， 一般的住院津贴保险也常常包括了手术津贴给付。 2 3 商业健康保险的特征 2 3 i 商业健康保险与社会医疗保险的区别 i 、保险政策与目的不同 社会医疗保险是政府代表整个社会来提供的一种公共物品，以确保全体国民 的基本身心健康，以受到风险分担，互助合作，提高全体国民的健康与发展的保 障功能。而商业健康保险具有盈利目的，不属于社会政策范围之列，以个人之经 济利益为基础，以维持个人健康增进个人福利为目的【l ”。 2 、保障的程度不同 社会医疗保险一般只提供基本医疗服务，即基本药物、基本治疗、基本检查 和基本服务；而商业医疗保险既可以提供基本医疗保障，又可以根据投保人的特 殊医疗需求和缴费能力提供范围广、程度高的综合性保障。 3 、实施方式不同 社会医疗保险是政府强制实旌的，规定范围内的对象都必须参加，缴费数量 和保障范围都由政府确定，且不容许退出；商业健康保险是非强制性的，保险人 可以选择被保险人，投保人也可以根据自身情况、费率、不同险种的责任范围以 及保险人的服务水平自由选择保险人。保险合同完全建立在双方自愿的基础上。 商业健康保险中道德风险的博弈分析 投保人可中途退保( 除非已经发生保险赔付) 。 4 、保费制定的原则与担负方式的不同 社会医疗保险的费率是根据不同地区的医疗消费水平和经济承受能力来确 定的。保险费由国家、企业和个人三方面分担或全由政府负担。对于社保范围内 的对象在规定范围内的实际花费予以报销。 商业健康保险的费率采用精算平衡原理，以不同风险的保额损失率为基础计 算的。而且多采取分级制度，以被保险人年龄之大小，健康状况好快，投保年限 的长短及工作环境的安危分别制定保险费率的标准。保费由被保险人全额负担， 多投多保，少投少保，不投不保。 2 3 2 商业健康保险与人身保险的区别 同人寿保险、人身意外伤害保险相比，商业健康保险因为其所经营风险的特 殊性具有一下几个特征： 1 、保险期限以短期为主 健康保险以一年期的短期合同为主。特别是医疗费用保险，因医疗服务成本 不断上涨和统计资料相对有限，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，而 一般的个人寿险合同则主要是长期合同，在整个缴费期间可以采用一个均衡的保 险费率。长期或终身型个人健康保险合同只是一种补充形式，比例很小。目前中 国各保险公司推出的健康保险产品都是一年期产品，且鲜有保证续保的承诺，故 上述特征在目前的中国更为突出【1 8 】。 2 、保险精算的特殊性 商业健康保险的产品定价和准备金计算与其他人身险业务特别是寿险业务 相比有较大的不同。人身保险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率， 而健康保险在制定费率采用非寿险精算技术，主要考虑疾病率、伤残率和疾病( 伤 残) 持续时间。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比 例和给付方式、给付额限制等也会影响最终的费率。 3 、给付方式上的特征 健康保险合同主要是补偿性的给付，而人寿保险在被保险人因为疾病原因遭 遇意外伤害所致的死亡和残疾而给付事先约定的死亡和残疾保险金。健康保险强 调对被保险人因伤病所致的医疗花费或收入损失提供补偿，这种损失补偿的特征 是人寿和意外伤害保险不具备的。 4 、经营风险上的特征 商业健康保险的经营风险主要是医疗费用或医疗成本的不确定性风险，故商 业健康保险的逆选择和道德风险都较人身保险严重。为了降低逆选择风险，健康 1 4 商业健康保险中道德风险的博弈分析 保险的核保要比人寿和意外伤害保险严格得多。而道德风险导致的索赔欺诈也给 健康保险的理赔工作提出了更高的要求。此外，商业健康保险的业务管理涉及不 少医学上的技术问题，精算专业人员在进行危险评估以及保险费计算时，除了要 依据以往的统计资料，还要获得医学专家的帮助。最后，在商业健康保险的风险 控制中，有不少外部因素是很难控制的。因为医疗服务是由保险公司和被保险人 以外的医疗机构提供的，医疗服务的数量和价格在很大程度上是由他们决定的， 所以要真正做好商业健康保险经营风险的控制工作，保险公司必须与医疗机构进 行很好的合作。 2 4 我国商业健康保险的发展现状 2 4 1 社会经济背景 由于近年来国家经济发展水平有了很大的提高，消费者的可支配收入增加， 用于医疗保健的支出增长也随之迅速，对我国健康保险市场业务的需求也越来越 大。2 0 0 2 年以来，商业健康保险取得较快发展，年均增速为3 7 ，远远高于同期 g d p 和保险业整体的发展速度。健康保险保费收入从1 9 9 8 年的2 8 1 1 亿元飞速 增长为2 0 0 5 年2 8 3 8 8 亿元。2 0 0 5 年累计承保2 5 亿人次，承担保险金额1 3 万 亿元。2 0 0 6 年上半年，健康保险保费收入1 9 3 7 3 亿元，同比增长2 1 2 3 【l 】。据 世界著名的咨询公司麦肯锡公司预测，中国健康保险市场规模有望在2 0 0 8 年达 到1 5 0 0 亿元至3 0 0 0 亿元【1 9 1 ，中国健康保险将迎来黄金发展时期。 表2 11 9 9 8 - 2 0 0 5 年间我国健康保险业务发展状况 年份 1 9 9 8 1 9 9 92 0 0 02 0 0 12 0 0 22 0 0 3 2 0 0 42 0 0 5 i 保费收入 2 8 1 l3 8 6 12 9 6 36 1 o o1 1 4 8 31 9 4 0 92 5 9 8 52 8 3 8 8 ( 亿元) 数据来源：根据中国发展报告2 0 0 0 、2 0 0 1 年- 2 0 0 6 年中国统计年鉴整理。 根据表2 。1 的数据，我们可以得到1 9 9 8 2 0 0 5 年间我国健康保险市场年保费 收入的变化趋势图( 图2 1 如下) ： 商业健康保险中道德风险的博弈分析 2 4 2 矛盾的制约 图2 1 我国健康保险年保费收入增长趋势 作为国民医疗体系保障不可或缺的一部分，商业健康保险目前的发展状况却 问题重重，一直面临着“需求迫切和供给乏力”，“市场潜力巨大和风险控制薄弱” 双重矛盾。 1 、供求矛盾。 表现为社会公众对健康保险需求日益增长。但是保险市场有效供给却严重不 足，形成“供方缺口”的市场局面。据统计，国务院发展研究中心2 0 0 3 年底公 布的全国5 0 个城市保险需求调查结果显示，在考虑未来3 年购买商业保险的城 市居民中，选择购买健康保险的比例高达7 6 2 0 ，在人身保险各类业务中居于首 位。但总体上看，保险公司健康险业务规模并不大，险种单一、数量少、价格高、 保障低，适销对路的产品不多，不能满足多层次的消费需求。比如一些重大疾病 还未有相应的健康保险为其提供保障，部分险种设有较高免配额和自付比例，险 种的设计和定价较少考虑区域、收入等因素所导致的医疗费用差异，这些都在一 定程度上弱化了健康险的保障功能。 2 、潜力和风险矛盾。 表现为所有保险公司都看到了健康保险市场蕴藏的巨大潜力，但由于健康险 本身的复杂性，健康信息和医疗信息不对称、资金运作方式等会导致医疗费用失 控，市场运作的风险系数很大，以至于保险公司顾虑重重，不敢面对亏损的风险 而盲目地开展业务，两者矛盾产生。目前，对于已涉足健康保险领域的保险公司 来说，良好的经济效益预期无法实现，经营效果不理想，高成本、微低利润或无 利润。百余个健康险种中，有近1 3 的险种是亏损的，少数险种赔付率甚至达到 了2 0 0 以上，加上代理费用和管理费用等经营成本支出，市场面基本上处于亏 1 6 商业健康保险中道德风险的博弈分析 损状态。超高的赔付率直接严重打击了保险公司开展健康保险业务的积极性，这 在很大程度上抑制了市场需求，进一步导致“供求”矛盾的恶化。 表2 22 0 0 1 2 0 0 5 年问我国人寿保险公司健康险和寿险赔付情况 面r 2 0 0 1 2 0 0 22 0 0 32 0 0 42 0 0 5 寿险保费1 2 8 82 0 7 42 6 6 92 8 5 i3 2 4 7 赔款及给付 2 0 12 2 92 7 23 0 83 1 1 赔付比例 1 5 6 1 1 1 0 4 1 0 1 9 1 0 8 0 9 5 8 健康险保费 6 11 1 51 9 42 5 92 8 4 赔款及给付 1 34 96 88 81 0 7 赔付比例 2 1 3 1 4 2 6 1 3 5 0 5 3 3 9 8 3 7 6 8 数据来源：根据2 0 0 2 年- - 2 0 0 6 年中国统计年鉴整理。 可见，对于人寿保险公司，健康险的赔付率( 赔付额同保费的比例) 要比同期 寿险高很多，经营风险性更大。 总之，我国商业健康保险市场的现状是：居民的消费需求高涨，但却无法获 得一份切实的医疗保障；保险公司看好市场潜力，投资经营但却难以从中获利。 更有越演越烈的市场风险使两大现有矛盾演变的更为复杂，使得在发展商业健康 保险的道路上面临的困难重重，急待解决。 1 7 商业健康保险中道德风险的博弈分析 第三章商业健康保险中的道德风险 3 1 道德风险概念的界定 道德风险( m o r a lh a z a r d ) ，又称“败德行为”，是市场失灵的一种形式。广 义的道德风险，是指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而产生的风 险；狭义的道德风险，是指保险机制使投保人缺乏一种自我约束或自我防范的动 力【2 l 】。因为道德风险发生在买卖双方达成契约之后，在信息不对称的状态下， 处于信息优势的一方利用自己的信息优势加大不利于另一方的结果出现的概率 阎。可见，道德风险是一种事后机会主义行为，与道德本身没有多大关系。 从经济学的角度，道德风险是指由于合同的不完全性，使得负有责任的一方当事 人并不承担其经济行为带来的不利后果，同时亦不享受其行为带来的收益。合同 的不完全性，直接导致了双方当事人的效用冲突，从而发生道德风险，即享受利 益的一方并没有为此付出成本，而付出成本方在某种程度上并未享受应得利益， 产生了消极外在性l 。 在保险领域，道德风险则是指被保险人、医疗机构或其他有关人员不诚实、 不正直、不负责任的行为或企图，故意使风险事故发生，以致造成损失结果，或 风险事故发生后故意扩大损失程度，从而给保险人带来损失的行为【2 町。 健康险中，存在两类道德风险。一类为个人先于“自然”行动的事前( e xa n t e ) 道德风险，表现为被保险人已经签订保险合同后，个人可以通过选择预防措施来 影响自身的生病概率。它几乎在所有保险领域都影响着风险大小。一类为个人在 “自然”后行动的事后( e xp o s t ) 道德风险，表现为个人在患病后相应的经济损 失( 治疗成本) 不是固定的，被保险人可以在从便宜到昂贵的各种费用不等的治 疗手段中进行选择【2 5 】。在健康保险中，事后道德风险影响力更大，这是因为保 险人要支付部分或全部的医疗费用，最终保险人所赔偿金额很大程度上依赖于患 者和医生所决定的治疗方式，而被保险人面临着低于市场价格的定价，将导致其 对医疗服务的过度消费。由于保险人无法真实掌握被保险人就医信息，被保险人 和医疗机构利用信息优势，可能会故意不采取减轻损失的有效措施，反而通过某 些变相或不正当的行径增大医疗赔偿金额，造成不同程度的保险欺诈行为。 由于道德风险与医疗服务价格的需求弹性有关，弹性大的医疗服务可能产生 更大的道德风险。因此，经济学又将医疗保险中的道德风险看成是人们对医疗服 务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。即风险共担机制使得医疗服 务的边际成本下降而造成的服务利用量的增加，也是指由于保险所带来的对于降