绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗PPT课件.pptx

1,绝经前辅助内分泌治疗的新思考-量体裁衣，优化策略,2,乳腺癌诊疗新时代：个体化走向精准治疗,乳腺癌不是一种单一疾病，且其发生/发展与女性生理状态相关我国乳腺癌中位发病年龄为4555岁发病时60%以上处于绝经前状态,FanL,etal.LancetOncol.2014Jun;15(7):e279-89HBursteinandAGoldhirsch,StGallen2007,3,中国乳腺癌患者初诊年龄是45-55岁，比西方患者年轻(65岁),FanL,etal.LancetOncol2014;15:e27989.,4,我国乳腺癌患者中超过半数处于绝经前状态,资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院,5,绝经前乳腺癌辅助内分泌药物选择,TAMOFS+TAMOFS+AI,6,TAM是经典药物,2011EBCTCG荟萃分析他莫昔芬：绝经前辅助内分泌治疗的金标准,他莫昔芬降低肿瘤复发和死亡风险的治疗利益已确立1-3,1.EBCTCGLancet1998;351:14511467.2.EBCTCGOverview,Lancet2005;356:1687-1717.3.EBCTCGLancet2011;378:771-784.,8,随机、对照、前瞻性研究入组时间：1996-2005年参与中心：36个国家/地区（25%亚洲/中东，28%拉丁美洲，47%欧洲/北美/澳洲/南非）入组病例：6846例ER阳性乳腺癌，89%为绝经后患者肿瘤状况：46%淋巴结阳性，52%肿瘤2cm，7%肿瘤5cm治疗方法：5年TAM治疗后一组停药，另一组继续治疗至10年中位随访时间：8年评估指标：依从性、复发、死亡,ATLAS1,随机、对照、前瞻性研究入组时间：1991-2005年参与中心：英国176个中心入组病例：6953例ER阳性(40%)或未知(60%)乳腺癌治疗方法：5年TAM治疗后一组停药，另一组继续治疗至10年评估指标：依从性、复发、住院和死亡,aTTom2,Lancet2013;381:80516（2012年SanAntonio大会报告）JClinOncol.2013.3（2013年ASCO第2篇大会报告）,他莫昔芬10年优于5年：ATLAS与aTTom研究,9,36thAnnualSABCSDec.14,2013.YR-3,p=0.007p=0.1,他莫昔芬5年vs.10年：乳腺癌导致死亡率及OS,p=0.0016p=0.01,p=0.00004p=0.001,p=0.0007p=0.008,ATLAS和aTTom研究均表明10年TAM治疗疗效优于5年；ATLAS研究纳入46%淋巴结阳性患者；未能明确哪类患者能从10年TAM治疗中更多获益。,他莫昔芬10年优于5年：ATLAS与aTTom研究,10,关注不良事件,ATLAS369:1711-1723.,标准辅助治疗联合GnRHa显著降低复发风险达12%,Cuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.,时间(年),标准辅助治疗联合GnRHa显著降低复发后死亡风险达15%,Cuzicketal.Lancet2007;369:1711-1723.,LHRHa荟萃分析总结,基于16项研究、11906例绝经前ER或PR阳性乳腺癌女性患者LHRHa对HR阳性患者有效研究没有按现代方式使用他莫昔芬与这些研究中使用的化疗方案(大部分为非蒽环类方案，所有均为非紫杉类方案)一样有效用于化疗后的40岁女性患者时有较小的额外获益,LHRHMetaanalysisGroup,Lancet,2007.,18,卵巢功能抑制(OFS)如何走向精准医疗,获益人群?,OFS使用时机,OFS最佳方案,联合TAM还是联合AI？,序贯化疗还是化疗同步？,19,乳腺癌风险类别,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国癌症杂志.2015;25(9):641-703HarbeckN,etal.BreastCare2007;2:130134,自2005StGallen共识定义后至今原则上保持未变,20,35岁ER+乳腺癌患者仅化疗的复发风险相对较高,GoldhirschA,etal.JNatlCancerInstMonogr.2001;(30):44-51,4个协作组试验人群的结果汇总分析,21,T+OFST单药”,Francisetal,NEJM,2014AdaptedfromSABCS2014,Francis,Q3,TvsT+OFSvsE+OFS,35岁女性,350例(11.5%)患者年龄小于35岁该组中94%的患者接受化疗,SOFT研究：优势与不足,统计学假设过于乐观2.入组患者危险度过低,FrancisPA,etal.NEnglJMed2014.,SOFT研究：优势与不足,此前OFS研究的不足纳入化疗导致绝经患者HR状况不明或HR阴性患者缺少5年他莫昔芬对照组SOFT研究的优势通过合理的试验设计，SOFT研究成功地避免了以上不足随访分析仍继续：OS结果；监测OFS联合治疗的远期不良反应；转化性研究，鉴别自OFS中获益的特定人群，使获益/风险更合理SOFT研究的不足SOFT试验的5年DFS(67%)和样本量设计基于年龄35岁患者入组患者较试验设计的年龄更大、复发风险更低导致DFS高于预期、此次分析的事件数统计学效力不足、OS分析不成熟(只有5%的死亡率)，因此需要更长时间的随访,FrancisPA,etal.2014SABCSS3-08.,34,NCCN:OFS在绝经前乳腺癌患者治疗的地位,/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp,OFS在最新权威指南获1类推荐,35,StGallen：OFS在绝经前乳腺癌患者治疗达成共识,CoatesAS,etal.AnnOncol.2015Aug;26(8):1533-46/pmc/articles/PMC4511219/,PanelvotingoneachquestionareavailableinsupplementaryAppendixS2,采用OFS时需考虑因素,36,OFS在绝经前乳腺癌患者治疗的中国共识,中国乳腺癌内分泌治疗专家共识专家组.中国癌症杂志.2015;25(9):755-60,研究设计,入组患者,E-3193绝经前淋巴结阴性HR+小于等于3cm未经TAM和化疗治疗,SOFT绝经前可手术的HR+未经过化疗或者化疗后仍未绝经,TEXT绝经前可手术的HR+计划OFS可以同时化疗,ABCSG-12绝经前I期，II期HR+计划OFS未经辅助化疗,研究设计,治疗方案,E-3193N=345TAMvsTAM+OFS5年,SOFTN=2033TAMvsTAM+OFS5年,TEXTN=2672Exe+OFSvsTAM+OFS5年,ABCSG-12N=1803TAM+ZOLvsAnastrozole+ZOL3年,40,E-3193:入组相对低危的淋巴结阴性的患者，中位入组年龄45岁，排除了需要化疗的患者，这个研究的结果显示出联合OFS没有显著获益。在SOFT研究中相对低危的一组患者中的结果也反映出与E-3193一样的结果。,41,对于第一个“给谁用”的问题，指南推荐如下,高危患者在内分泌治疗的基础上，应当接受卵巢抑制剂治疗，低危患者则不需要使用卵巢抑制剂临床分期II或III期的这部分患者的标准治疗方案中含有辅助化疗，这部分患者可以考虑在接受内分泌治疗的基础之上加用卵巢抑制剂治疗。临床分期为I或II期的高危患者目前的标准治疗中被推荐考虑使用化疗，这部分患者也可以考虑再接受内分泌治疗的基础上加用卵巢抑制剂。临床I期，不需要接受化疗的患者，需要接受内分泌治疗，但是不需要接受卵巢抑制剂治疗。淋巴结阴性且原发灶小于1cm的（T1a，T1b）患者，需要接受辅助内分泌治疗，但不需接受卵巢抑制剂治疗。,42,卵巢功能抑制(OFS)如何走向精准医疗,OFS使用时机,OFS最佳方案,联合TAM还是联合AI？,序贯化疗还是化疗同步？,获益人群?,43,既往研究中“化疗+OFS”为化疗后序贯OFS,GoelS,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009Oct7;(4):CD004562TevaarwerkAJ,etal.JClinOncol.2014Dec10;32(35):3948-58,44,新辅助化疗同步或序贯诺雷得的国内前瞻性研究,LiJW,LiuGY,etal.12014SABCS.PublicationNumber:P1-12-02,随机对照期研究，旨在评价化疗期间GnRHa如何使用可减少卵巢早衰及对乳腺癌预后的影响2009.2-2013.5期间，入组216例46岁，I-IIIA期绝经前患者,C:NCT01712893,45,研究初步结果,卵巢早衰无统计差异同期组:8.7%(4/46)序贯组:13.2%(7/53),P=0.37,P=0.166,与化疗同步应用GnRHa未影响疗效，且对卵巢早衰有一定保护作用,46,SABCS2015P5-13-06GnRHa同步化疗改善年轻乳腺癌患者新辅助化疗的疗效,YoonTI,etal.SABCS2015P5-13-06.,47,激素受体阳性肿瘤临床疗效,PEPI=术前内分泌预后指数,YoonTI,etal.SABCS2015P5-13-06.,48,TEXT（TamoxifenandEXemestaneTrial）绝经前激素ER+和/或PR+乳腺癌,ReganMM,etal.Breast.2013Dec;22(6):1094-100PaganiO,etal.NEnglJMed.2014Jul10;371(2):107-18,人群：应当在开始辅助时就接受OFS的绝经前内分泌敏感型早期乳腺癌患者2003.11-2011.4间最终随机入组2672例患者(调整目标为2639例)中位年龄43岁，48%淋巴结阳性,手术,术后12周内计划OFS可进行化疗(与OFS同步),随机*,他莫昔芬20mg/d+OFS*，5年(n=1015),依西美坦25mg/d+OFS*，5年(n=1014),注：*：在接受任何全身辅助治疗前随机*：开始即使用GnRHa(triptorelin3.75mg/28d)至少6个月，之后或卵巢切除或卵巢放疗,如患者进行化疗，则GnRHa与之同步，化疗结束后，口服内分泌药物治疗如不进行化疗，GnRHa后6-8周开始口服内分泌药物治疗,(60%患者既往化疗),49,SOFT（SUPPRESSIONOFOVARIANFUNCTIONTRIAL）绝经前激素ER+和/或PR+乳腺癌,ReganMM,etal.Breast.2013Dec;22(6):1094-100FrancisPA,etal.NEnglJMed.2015Jan29;372(5):436-46,人群：（新）辅助化疗后或单纯手术后仍然处于绝经前状态的的绝经前内分泌敏感型早期乳腺癌患者2003.12-2011.1间随机入组3066例中位年龄43岁，35%淋巴结阳性ITT人群：2033例，中位随访67个月,末次化疗后8个月内保持绝经前状态进行随机分组，而后给予OFS,50,TEXT29(7):473-8,TE