异位ACTHPPT课件.ppt

异位ACTH增多症,1,病历介绍,，男，78岁主诉：四肢无力、脸色变红10个月，加重伴体型改变半年,2,现病史(1),2009年9月，患者因右肾囊肿行囊肿摘除术后出现四肢无力，以下肢明显，尚能自行活动，无呼吸困难。伴手足水肿，水肿以下肢为著，时轻时重。脸部及颈部皮肤较前发红。同时发现血压增高，最高达190/100mmHg，平时口服苯磺酸氨氯地平5mg，一日1次、盐酸贝那普利10mg，一日1次，血压波动于140/90mmHg左右。但无力症状无好转，2010年3月上述症状加重，活动费力，且出现体型改变，腹部逐渐增大，四肢消瘦，伴有脸部变圆，食欲增加，每餐主食2-3两。,3,现病史（2）,2010年5月就诊于河南省伊川县医院，经检查后诊断为“糖尿病、低钾血症”，给予口服氯化钾注射液（具体不详）后无力有所好转，但自觉胃部不适,血钾情况不详。针对高血糖给予瑞格列奈1mg，一日3次，二甲双胍0.25，一日3次口服。未系统监测血糖。2010年6月就诊于洛阳市中心医院，多次测血钾均低（1.94-3.22mmol/l），皮质醇节律8am、4pm、0am均为500ng/ml（8am正常值50-280ng/ml），节律消失。ACTH8am141.80pg/ml(7.2-63.3pg/ml)，4pm50.29pg/ml，明显升高。结合腹部CT示双侧肾上腺皮质增生。诊断为“皮质醇增多症”，给予氯化钾缓释片1.5g，一日3次。服药后胃部无不适，无力略有好转，仍水肿及无力。发病来，饮食好，睡眠好。小便夜尿较多，多在6-9次左右。体重减轻2公斤。,4,既往史,慢性支气管炎20年，每于冬季常需住院抗炎、平喘治疗。2010年7月4日于洛阳市中心医院行肺CT示慢性支气管炎，右肺上叶前段及左肺下叶背段多发结节影。14年前患甲亢，口服药物治疗2个月后自行停药,2010年6月复查甲功：FT32.72pmol/l（3.5-6.5），FT412.97pmol/l，（11.5-22.7）TSH0.057（0.35-5.5）否认皮质醇类药物使用史。,5,个人史、婚育史及家族史,个人史：吸烟史30年，每天10支左右，已戒烟20年。少量饮酒。婚姻史：适龄结婚，妻子健康，育有3个子女，子女健康。家族史：否认家族遗传及传染性疾病史。,6,查体,T：36.0P：78次/分R：18次/分Bp：160/100mmHgW：67.7kgH：1.72mBMI：22.9kg/m2WC：94cm全身皮肤粘膜菲薄，无色素沉着，皮肤弹性差，锁骨上及颈后有脂肪垫，颜面部及颈部呈多血质外貌。眼睑轻度水肿，口唇轻度发绀，左颊粘膜处可见数个散在溃疡。双侧甲状腺未触及肿大,。双肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音低，可于右肺闻及少许干啰音。心率不快，律齐。腹膨隆，右下腹可见一长约10cm的手术瘢痕，瘢痕发黑，未见紫纹。双下肢中度可凹性水肿。双侧足背动脉搏动正常。四肢肌力IV级。双侧巴氏征弱阳性。,7,辅助检查（1）,2010-6-24糖化血红蛋白示7%血皮质醇0am-8am-4pm均为500ng/ml，ACTH示8am141.8pg/ml，4pm50.29pg/ml（7.2-63.3）血钾2.9mmol/l，尿钾36.9mmol/l（未见尿量），腹部CT示双侧肾上腺皮质增生。,8,辅助检查（2）,胸部CT示慢性支气管炎，右肺尖大泡形成；右肺上叶前段及左肺下叶背段多发结节影，感染可能。垂体MRI示部分性空泡蝶鞍；双侧基底节区、放射冠多发腔隙性脑梗死。（以上结果均为河南洛阳市中心医院结果）2010-7-20血常规示WBC7.5109/l，N86.2%，Hb121g/l，PLT69109/l。随机指尖血糖14.4mmol/l。,9,入院诊断,皮质醇增多症继发性糖尿病继发性高血压腔隙性脑梗死慢性支气管炎伴肺部感染,10,入院治疗,补钾：,11,12,入院后辅助检查（1）,尿常规、血沉、凝血六项正常生化示：ALT55IU/l，TP43g/l，ALB27g/l，乳酸脱氢酶437IU/L，羟丁酸脱氢酶326IU/l，总胆固醇5.59mmol/l，胆碱酯酶66IU/L，钾2.4mmol/l，二氧化碳39.8mmol/l，24小时尿钾28.2mmol/l（尿量2650ml）。血常规示WBC8.33109/l，N88.4%，Hb123g/l，PLT71109/l。,13,入院后辅助检查（2）,血气示PH7.485，PCO245.2mmHg，PO266.4mmHg，复查血气PH7.465，PCO243.7mmHg，PO263.1mmHg（7.23）甲状腺功能：FT31.59pmol/l,FT41.18pmol/l,TSH0.14uIU/mL,14,入院后辅助检查（3）,性激素六项雌二醇355.490pmol/l（19.7-141）孕酮19.8nmol/l睾酮3.72nmol/l（2.49-21.6）卵泡刺激素5.09mIU/ml（21.5-131）促黄体生成素4.14mIU/ml（13.1-86.5）泌乳素361.4mIU/l（78-380）,15,入院后辅助检查（4）,16,皮质醇节律及抑制试验,17,入院后辅助检查（5）,卧位醛固酮0.1ng/ml（0.059-0.174）GH0.095ng/ml（0.06-5）IGF-161.56ng/ml（150-350）复查肝功（7.30）ALT54IU/L，总蛋白50g/l，白蛋白32g/l，CHE81.0IU/L。复查血常规（7.30）WBC9.3109/l，中性粒细胞7.8109/l，PLT90109/l病毒系列示柯萨奇病毒阴性，EB病毒IgG200RU/ml，巨细胞病毒22IU/ml,18,入院后辅助检查（6）,胸片正侧位（7.23）左肺纹理稍厚，左侧膈面模糊，肋膈角变钝，考虑胸腔积液可能。7.27奥曲肽显像阴性B超示甲状腺回声不均匀并左叶结节，肝脏多发囊肿，脾厚高限，双肾多发囊肿。垂体MRI示垂体窝内可见长T1，长T2脑脊液信号，相应垂体受压变薄，垂体呈弧线样影，桥脑可见小片状长T1信号。头颅MRI示桥脑、双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心区多发脑梗塞。,19,入院后辅助检查（7）,腹部CT示1、肝肾低密度灶，考虑囊肿可能。2、双肾上腺肥大呈结节状，考虑增生不除外。PET-CT示1、右肺上叶前段结节影，代谢活跃，考虑非恶性病变（神经内分泌肿瘤）可能性大；2、盲肠壁局限高代谢，建议肠镜检查。,20,目前诊断,异位ACTH综合征肺癌（小细胞？）性腺功能减退症空泡碟鞍慢性支气管炎合并肺部感染,21,治疗,降压降糖抗炎平喘利尿下一步诊治：评价肺功能，是否耐受手术，拟行胸腔镜检查，以明确肺部病变病理。,22,皮质醇增多症,定义：肾上腺皮质分泌过量皮质激素发病特点：成人、女性多发,23,病因和病理,ACTH依赖性库欣病：垂体分泌ACTH过多(Cushing病)，占70%异位ACTH综合征异位ARH综合征非ACTH依赖性肾上腺腺瘤肾上腺腺癌双侧肾上腺小结节增生大结节增生,24,ACTH,F,垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征,25,病因和病理,异位ACTH综合征,ACTH,F,异位ACTH,26,病因和病理,原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌),ACTH,F,27,病理生理和临床表现,脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)满月脸(moonface,facialfullness)水牛背,28,29,30,病理生理和临床表现,蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae),31,32,病理生理和临床表现,糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病,33,病理生理和临床表现,电解质紊乱潴钠、排钾浮肿、低血钾高血压抗感染能力下降,34,病理生理和临床表现,造血系统改变刺激骨髓多血质外貌(plethora)性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现,35,病理生理和临床表现,神经、精神障碍皮肤色素沉着,36,生化检查,尿游离皮质醇(UFC)最有用的最初检查方法结果的判定正常：2090ug/dlCushing150ug/dl,37,生化检查,昼夜节律消失是Cushing综合征的特征午夜(sleeping)血F更有意义血F1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100,38,正常人,24816,库欣病患者,240816,正常人和库欣患者的血F昼夜节律,39,生化检查,午夜1mgDX抑制试验(DST)最常用的排除性筛查方法血F3.6-7.2ug/dl(70200nmol/L)正常10ug/dl血F50%库欣：抑制率50%肾上腺性和异位病变：抑制率50%,42,治疗,垂体性Cushing病垂体手术对手术效果不好或手术复发：垂体放疗药物,43,治疗,肾上腺腺瘤、腺癌手术异位ACTH综合征手术化疗和放疗药物,44,药物,米托坦：抑制皮质醇合成中多种酶，可直接作用于肾上腺细胞，“药物性肾上腺切除”氨鲁米特：对皮质醇合成多种酶有抑制作用美替拉酮：11羟化酶抑制剂酮康唑：抑制皮质醇合成中多种酶赛庚啶：血清素拮抗药，作用于下丘脑,45,异位ACTH综合征,定义异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征是由于垂体以外肿瘤组织分泌大量ACTH或ACTH类似物，使肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质醇激素导致的临床综合征，约占库欣综合征的10%20%。以男性居多,男女比例约为31。,46,病因和病理,异位ACTH综合征垂体以外的肿瘤产生ACTH刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见,47,病因在早期报道中，以肺癌尤其是小细胞肺癌为主，约占50%。近年来，随着对此病认识的提高，病因中类癌的比例上升到36%-46%，而小细胞肺癌只占8%-20%，其余病因包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、前列腺癌、卵巢肿瘤等。,48,分类：显性和隐性两类。显性肿瘤瘤体大，较易发现，因恶性程度高，没有足够的时间表现出库欣综合征的各种典型表现，但高皮质醇血症引起的高血压、低血钾碱中毒、水肿、肌无力可很严重。隐性肿瘤恶性程度低，生长速度慢，自然病程长，会引起库欣综合症的各种典型表现。由于隐性肿瘤多体积小或生长部位隐蔽，常不易被发现，给临床诊断和治疗带来很大困难。据报道，常规影像学检查往往不能发现20%-50%的异位肿瘤,49,研究表明，导致异位ACTH综合征的肿瘤多属神经内分泌肿瘤，其细胞表面常高度表达生长抑素受体。约有80%的异位ACTH综合征的患者可以通过同位素标记的奥曲肽扫描发现并定位肿瘤。但仍有部分患者通过上述方法未能发现病灶。,50,PET-CT,正电子发射断层显像（PET）可从分子水平上反映人体组织的生理、病理、生化及代谢等改变，而CT采用X线对PET图像进行衰减校正，提高了图像分辨率，PET/CT能同时获得PET与CT两者的全身各方向的断层图像，既发挥了两者的优势，又有效地弥补了两者的不足。肿瘤细胞具有生长快、代谢旺盛，高度的糖酵解能力，以及蛋白质、DNA合成明显增加等特点，同时有些恶性肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌、神经内分泌肿瘤等，肿瘤细胞存在某些受体(如雌激素、雄性激素、生长抑素受体等)或抗体高表达现象。利用这些病理生理改变，采用18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）为示踪剂，引入机体后在病灶内聚集，经PET显像可显示肿瘤的位置、形态、大小、数量及放射性分布，所以PET/CT通过肿瘤细胞对FDG摄取的变化反映肿瘤的生物学变化，直接代表肿瘤的生物学特性。因此，在肿瘤的良恶性鉴别诊断以及反映肿瘤的恶性程度方面18F-FDGPET/CT优于常规影像学技术。有研究表明，单独CT可发现60%肿瘤病变，单独PET可发现90%病变，而PET/CT扫描的诊断准确性提高到98%，有效降低了单纯PET或C