结肠癌直肠癌解剖生理概要PPT课件.ppt

1,结直肠与肛管,第一节解剖生理概要,2,结肠,包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠；成人结肠全长150cm（120-200）；三个解剖标志：结肠袋、结肠垂、结肠带；回盲瓣有括约功能，结肠梗阻易发展为闭袢性梗阻。升结肠和降结肠为腹膜间位器官。其后壁为疏松结缔组织和腹后壁，穿孔可引起腹膜后感染。乙状结肠除髂窝内一段无系模，余均被腹膜包裹。有较长系膜，易发生扭转。结肠壁分：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。,3,ArcofRiolan.(FromGordonPH,NivatvongsSeds:PrinciplesandPracticeofSurgeryfortheColon,Rectum,andAnus,2nded.St.Louis,QualityMedicalPublishing,1999,p27.),4,Venousdrainageofthecolonandrectum.(FromGordonPH,NivatvongsSeds:PrinciplesandPracticeofSurgeryfortheColon,Rectum,andAnus,2nded.St.Louis,QualityMedicalPublishing,1999,p30.),5,Lymphaticdrainageofthecolon.(FromCormanMLed:Colon&RectalSurgery,4thed.Philadelphia,Lippincott-Raven,1998,p21.),6,Lymphaticdrainageoftherectum(A)andanalcanal(B).(FromGordonPH,NivatvongsSeds:PrinciplesandPracticeofSurgeryfortheColon,Rectum,andAnus,2nded.St.Louis,QualityMedicalPublishing,1999,p32.),7,大肠末端第三骶椎平面上连乙状结肠，在齿线处与肛管相连长约12-15厘米，上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3前面有腹膜，下1/3位于腹膜外。壶腹部粘膜有上、中、下3个皱襞（含环肌纤维）称直肠瓣、中瓣常与腹膜返折相对，瓣有阻止粪便排出作用。纵形皱襞（8-10）称肛柱，柱间半月形称肛瓣瓣柱形成隐窝称肛窦，肛腺开口处、感染肛窦炎。肛柱与肛管间孔头状隆起肛乳头。,直肠,8,9,10,11,12,肛管：上自齿状线、下至肛门缘3-4厘米。齿线临床重要性：1）齿线以上为粘膜，受植物神经支配无痛，齿下线为皮肤，阴部内神经支配、痛敏感。2）齿线上由直肠上、下动脉供应。齿线下肛管动脉供应。3）静脉回流：齿线上静脉入门静脉内痔，齿线下直肠下静脉入肛管静脉至腔静脉外痔4）齿线上淋巴回流入腹主A旁或髂内，齿线下入腹股沟淋巴结或髂外。,13,14,15,肛门直肠血管和神经,16,17,18,直肠的淋巴引流,19,齿线以上神经支配,骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多，直肠手术时应予以注意。第骶神经的副交感神经形成盆神经从后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经，在盆腔手术时，要注意避免损伤。,20,耻线以下的阴部神经分支,21,直肠肛管肌肉直肠肛管内括约肌：不随意肌肛管外括约：随意肌、分皮下部、浅部和深部肛提肌：直肠周围与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄肌肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部肛管外括约深部和部分肛提肌（耻骨直肠）共同组成肌环离断肛门失禁。,22,23,内外括约肌肛管直肠环,24,外括约肌三环,25,直肠肛管周围间隙1）骨盆直肠间隙2）直肠后间隙3）坐骨肛管间隙4）肛管周围间隙,26,27,28,检查方法,肛管直肠指诊肛门镜检查乙状结肠镜检查纤维结肠镜检查,29,检查体位膝胸位：适用矮小肥伴病人。左侧卧位：适用于病重，年老体弱的病人。截石位：适用肥胖病人。蹲位：适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。,30,31,32,70左右的直肠癌可在直肠指检时被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%是未作直肠指检。经肛直肠指检可发现以下一些常见的病变：痔：内痔多较柔软不易扪及，如有血栓形成，可扪及硬结，有时有触痛、出血。肛瘘直肠息肉肛管、直肠癌其他直肠肛管外的一些疾病：前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎、骶前肿瘤、腹腔内种植转移的肿瘤。,33,结肠癌,Coloncancer,扬州大学临床医学院胃肠外科王道荣教授,34,概况,胃肠道常见的恶性肿瘤41-51岁发病率高中国,大城市发病率明显上升,结肠癌直肠癌病因未明确,35,大肠癌演变进程,正常皮肤,增生微腺瘤,早期腺瘤,中期腺瘤,晚期腺瘤,癌,浸润转移,基因,染色体改变,去甲基,MCCAPCMMR,5q,突变.缺失,K-ras,12q,突变,DCC,18q,突变缺失,P53,17q,突变.缺失,nm23,缺失.突变,其他,36,37,38,病因,相关高危因素：动物脂肪动物蛋白蔬菜纤维素遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌癌前病变：结肠息肉，溃疡性结肠炎等,39,病理与分型,大体肿块型：浸润型：溃疡型：,40,41,病理与分型,组织学：腺癌粘液癌未分化癌,42,RectalAdenocarcinoma,43,临床病理分期,44,临床病理分期,45,临床表现,排便习惯与粪便性状的改变腹痛腹部包块肠梗阻症状全身症状：一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泄、便血为主要表现,46,诊断,凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群级亲属有结直肠癌者有癌症史或肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性者以下五种表现具二项以上者粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史,47,48,49,50,51,治疗,结肠癌根治手术右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术乙状结肠癌的根治切除术,52,结肠癌并发急性肠梗阻的手术,应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。左半结肠癌并发急性梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。,53,治疗,结肠癌手术的术前准备（排空肠道和适量肠道抗生素的应用）1.肠道排空：术前12-24小时口服聚乙二醇电解质散2000-3000ml，或口服甘露醇，如蓖麻油、硫酸镁或番泻叶液等。除非疑有肠梗阻，目前临床上较少采用反复清洁灌肠的肠道清洁方法。2.肠道抗生素的使用：常规使用甲硝唑0.4g，tid；新霉素1.0g，bid，术前一天使用。,54,55,56,57,治疗,化学药物治疗化学预防：非甾体消炎药，阿司匹林等,58,直肠癌Carcinomaofrectum,59,概况,是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位与西方人比较，有三个流行病学特点直肠癌结肠癌1.5:1低位直肠癌所占的比例高，65%-75%青年人(30岁)直肠癌比例高,10%-15%,60,病因与病理,病因：尚不清楚。可能相关因素，如饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，以及癌前期疾病如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。大体分型：溃疡型（多见，占50以上）、肿块型、浸润型癌组织学分类：腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌，未分化癌五种。其中管状腺癌和乳头状腺癌占7585%，其次为粘液腺癌，占10%-20%。腺磷癌结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结直肠癌的组织学特征。临床分期与结肠癌一致,61,SchematicrepresentationoftumorstaginginrectalcanceraccordingtotheTNMclassificationsystem,62,扩散与转移,直接浸润：估计癌肿浸润肠壁一圈约需年。淋巴转移：是主要的转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。下段直肠癌（以腹膜转折为界）向上方和侧方转移为主。血行转移：肝、肺、骨和脑等。种植转移,63,临床表现,直肠刺激症状肠腔狭窄症状癌肿破溃感染症状症状出现的频率依此为便血80%-90%、便频60%-70%、便细40%、粘液便35%、肛门疼痛20%、里急后重20%、便秘10%,64,诊断,直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤大便潜血检查直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法。由于中国人直肠癌近75%为低位直肠癌，能在直肠指检时触及。因此凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠指检。内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。门诊常规监察室可用直肠镜或乙状结肠镜检查，但在明确直肠癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%-10%为多发癌。影像学检查：钡剂灌肠、腔内超、CT、腹部超肿瘤标记物：CEA。CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。其他检查：淋巴活检，阴道检查及双合诊检查,65,治疗,手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法直肠癌向远端肠壁浸润一般不超过2cm（只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm），故要求切除肿瘤下缘3cm。临床分类：低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；中位直肠癌（距齿状线5-10cm）；高位直肠癌（距齿状线10cm以上）,66,手术治疗,局部切除腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：目前应用最多的直肠癌根治术。适用于齿状线5cm以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann)：适用于因全身一般状况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不易行Dixon手术的直肠癌病人。,67,68,69,70,Fashioningofstapledile