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_个体工商户开业登记申请书（样表） 经营者姓名周五性别男照片粘贴处周五身份证号码3302221977010XXXXX 住所慈溪市横河镇X号邮政编码315318移动电话13912345XXX固定电话631234XX电子邮箱123XXX 政治面貌民族汉文化程度大学职业状况待业名称慈溪横河XX口腔诊所备选字号（请选用不同字号）1.2.组成形式个人经营 家庭经营 参加经营的家庭成员姓名参加经营的家庭成员身份证号码经营范围美容服务。经营场所地址浙江 省（市/自治区） 宁波 市（地区/盟/自治州） 慈溪 县（自治县/旗/自治旗/市/区）横河（民族乡/镇/街道）XX路 村（路/社区）XX号 邮政编码315318联系电话13912345XXX从业人数 1（人）资金数额 30（万元）本人依照个体工商户条例申请登记为个体工商户，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。经营者签名：周五2017年05月16日 设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:慈溪市计划和生育局设置单位（人）：慈溪横河周*口腔诊所 地址：慈溪市横河镇*路*号联系人：王* 联系方式：11位手机号申请核定项目类 别：口腔诊所名 称；慈溪横河周*口腔诊所（和营业执照核名一致）选 址：慈溪市横河镇*路*号所有制形式：私有经营性质：营业性床位（牙椅）：牙椅2把服务对象；社会诊疗科目：口腔科投资总额：30万元其 他提交文件目录：医疗机构设置申请书；设置申请人的身份证复印件；设置可行性报告；选址报告；平面布局图；房屋（或医疗用地）的产权证明或使用证明，租房协议；民政部门名称预先核准书或营业执照复印件； 设置单位（人）：周*（章） * 年 * 月 * 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录
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