危重护理记录缺陷原因分析与对策.doc

_危重护理记录缺陷原因分析与对策来源:中华医护好网学术部推荐作者:张剑发布时间:2013-09-13 11:10浏览次数：133危重护理记录缺陷原因分析与对策张剑丹东市人民医院 辽宁 丹东 118000摘要 目的 完善危重患者护理记录书写，提高护理记录书写质量。方法 随机抽取危重病人护理记录925份，由护理部专人按卫生部下发的病历书写基本规范（试行）的相关规定及医疗事故处理条例进行质量检查。结果 发现危重护理记录存在内容空洞不完整、缺乏连续性、准确性、记录不及时不客观、字迹潦草、内容与医生病历或医嘱不符、缺乏告知宣教记录等。结论 加强护士的法律意识、规范护理行为、强化专业知识和病历书写知识培训、加强医护、护患间的沟通交流，保证护理记录的真实性、科学性及完整性，提高护理记录书写质量。关键词 护理记录；缺陷分析；对策危重护理记录是护理人员对重症患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是危重症患者护理工作的重要组成部分1，也是重要的法律证据。重症护理记录的书写必须及时、准确、完整、规范，并妥善保管2。然而实际工作中护理记录还存在诸多问题，本文针对护理记录书写中存在的缺陷和不足，进行分析，提出防范措施。1 资料与方法随机抽取我院2010年1月2011年1月危重病人护理记录925份，由护理部病历质量检查小组，按照卫生部下发的病历书写基本规范（试行）的相关规定及医疗事故处理条例进行质量检查和评价。2 护理记录中存在的主要缺陷2.1 内容空洞、不完整危重护理记录是一种完整的客观的资料，只有完整的资料才能准确的反映病情转归。在925份护理记录中，有53份占5.8%存在记录内容公式化，护理措施及过程记录不全面等情况。2.1.1对发现的病情变化或护理问题有处理、措施但无结果2.1.2对发现的病情变化或护理问题有结果但无处理过程如12月3日 15：00为病人拔除导尿管。之前既没有留置导尿的记录，也没有留置导尿过程的观察记录。2.1.3护理记录记录内容不完整如患者重症监护期间留置导尿，留置及过程的观察都很好，但转科、转院、出院等未记录尿管是否拔除。2.1.4 对专科护理重点观察和检查记录不详或无记录如脑出血患者未记录瞳孔、反射等情况；骨科未记录足背动脉搏动、皮温等情况。2.1.5病人的特殊用药、特殊治疗、特殊检查、用药后的反应等无记录。2.1.6在转科交接过程中，护理记录页数的丢失或交接过程内容不完整。2.2 记录不连贯，缺乏连续性危重护理记录必须体现护理工作的连续性，因为护理记录记载了护士对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据3。而在925份护理记录中有27份占3%的记录存在记录不连贯问题。2.3 存在不及时，不客观现象客观性、及时性是护理记录书写的基本原则，在925份护理记录中有18份占2%的存在对病情变化和执行医嘱记录不及时情况。 病人发生的病情变化未及时记录，如9：00患者压眶无反应，护理记录直至12：00才描述神志不清，无神志描述。未根据医嘱的要求及时记录如医嘱10：00口服凝血酶，而护理记录16：00才记录口服凝血酶500U。2.4 缺乏准确性危重护理记录具有一定的科学性，要求所记录的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程5。在925份护理记录中有21份占2.3%存在数值及医嘱不准确、内容陈述不准确等问题。2.4.1 记录医嘱或数值不准确如给予鼻塞式吸氧12升/分，应直接记录实际给氧量是多少。又如医嘱为“持续吸氧”，而护理记录成“间断吸氧”。2.4.2 表达内容不准确如记录“调整升压药滴数”或“患者口服降压片”。而未交待具体滴数、是否经过医生同意或遵医嘱，以及降压片的名称与片数。2.4.3 存在主观判断性语言记录内容中参杂护士的主观见解和评价，而非客观的情况记录。如记录“患者生命体征平稳、患者血压偏高”等。2.5 缺乏告知宣教的记录知情同意对患者是权利，对医护人员是法律义务6。在925份护理记录中有30份占33%缺乏各种告知和健康宣教的记录。护士不重视告知，未将宣教告知的过程及告知的结果记录在护理记录中，在发生纠纷时，无法保护自身利益。2.6 字迹潦草、涂改多有的护士为了保持记录的整洁或图方便就用涂改液、刀片等除去原有笔记或在原错字上描改，在925份护理记录中有17份占19%存在字迹潦草、随意涂改等问题，虽然只占少数，但必须要符合法律要求，不能忽视。2.7 护理记录与医生病历或医嘱不相符在925份护理记录中有10份与医生病历记载不相符合或矛盾的现象占11%，较易引起法律纠纷。如医疗记录“患者神志恍惚”，而护理记录“神志清”。如医生医嘱为“禁食”，而护理记录“患者饮水150毫升”。又如医疗记录22：25病人经抢救无效死亡，而护理记录记录病人死亡时间为22：20。3 上述问题的原因分析3.1 护理人员法律意识淡漠。当今患者及家属的自我保护意识正逐步提高，许多护理人员的法律意识却相当缺乏，没有充分意识到危重护理记录在纠纷举证中的重要作用，一旦发生纠纷，就有可能承担的法律责任。3.2 个别护理人员职业素质较低，缺乏高度的责任心和严谨的工作态度。护士对待工作流于形式；书写记录时缺乏敬业精神；不能经常与患者进行交流，就很难全面系统收集护理记录需要的临床资料。3.3 护理人员专业知识水平参差不齐。未能熟练掌握基础护理及各类疾病的专科护理、专科观察。有的护士文字组织能力和语言表达能力差，从而影响护理记录的书写质量。3.4 护理人员对护理病历、护理文书的规范标准掌握不足。3.5 对护理病历、护理记录的监督检查力度不够。3.6 医护工作间缺乏沟通交流。4 对策4.1 加强法律法规的学习 增强法律意识护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规，并在工作实践中认真贯彻执行。4.2 规范护理行为 保障医疗护理安全4.3 加强专业知识的培训与学习 保证护理记录书写质量通过组织护理人员进行护理常规和专科护理的学习、培训和考核，营造良好的学习氛围提高危重护理记录的书写质量。4.4 加强护理病历书写基本知识的培训学习 规范护理记录书写严格按照护理病历书写基本规范（试行）的要求，组织护理人员进行护理文件书写的业务培训学习。4.5 加强护理病历质量的监控管理护理管理者首先要转变观念，不断强化和深化法律意识，把危重护理记录的合法性作为检查项目之一。4.6 加强医护、护患间的沟通交流，避免记录不符护士观察病情、执行医嘱的记录要与医生的记录保持一致，执行医嘱要认真，避免在护理记录中写错。总之，护理人员在书写危重护理记录时，应时刻以客观、真实、准确、完整为原则，重视危重护理记录在法律证据方面的重要作用，认真对待危重护理记录的书写。在医院的重视和全院护理人员的共同努力下，危重护理记录书写和重患护理工作质量一定会持续改进，不断提高。参 考 文 献1、梁远娣，李小侠，牛瑛.关于护理记录中时间书写格式的思考与建议.中国实用护理杂志，2004，20（9）：62-63.2、解颖，沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策.中华护理杂志，2003，38（5）：362-