主动脉夹层的护理PPT课件.ppt

主动脉夹层动脉瘤,心胸外科李敏,1,概念,主动脉夹层（aorticdissectionAD）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿的致命性疾病，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectinganeurysm），现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。,2,3,病理生理,主动脉壁中层退行性病变，各层组织粘合力减退，主动脉壁受血流冲击或血管滋养管破裂导致内膜断裂，则主动脉壁中层剥离形成外层膜、内层厚的壁间血肿。夹层动脉瘤形成后，向远段主动脉延伸，累及胸主动脉全长和腹主动脉及其分支；向近端主动脉延伸则累及冠状动脉和主动脉瓣，导致冠循环血流阻断或主动脉瓣关闭不全。,4,病理生理,5,发病途径,主动脉滋养血管压力升高而破裂出血导致主动脉内层分离。由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性降低，内膜破裂，血液从破口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。高血压使主动脉长期处于应激状态，久而久之，使中层弹性组织发生退行性变，导致主动脉夹层动脉瘤形成。,6,发病率,主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，呈上升趋势。,7,凶险：死亡率极高,3m,2w,1w,24h,死亡率,8,易患因素,主动脉夹层,9,主动脉夹层分型,Stanford分型A型包括DeBeKey型型累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉B型降主动脉或延伸入腹主动脉，不累及升主动脉,DeBaKey分型型夹层起始于升主动脉并延伸到降主动脉型夹层局限于升主动脉和弓部型夹层起始于降主动脉，并向远心端伸延,分型,10,夹层动脉瘤DeBakey分类法型型型型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹主动脉。型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局限于升主动脉。型：内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉。主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸到腹主动脉，但不涉及升主动脉壁。,11,A型B型A型：内膜破裂处可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉。夹层动脉瘤的范围累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。Stanforda型相当于DBa分型的型和型。A型约占病例数的66。B型：内膜破裂处常位于近段降主动脉，夹层动脉瘤的范围仅限于降主动脉或延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。相当于DeBakey型。B型约占33。,夹层动脉瘤Stanford分类法,12,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊主动脉夹层视病变部位而不同，主要表现如下：夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛、患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。疼痛高血压心血管症状神经症状压迫症状,13,74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛-升主动脉腹部剧痛-降主动脉,疼痛,14,患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,高血压,15,主动脉瓣关闭不全。夹层血肿累及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。,心血管症状,16,脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。心包压塞积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血胸腔积液夹层破裂入胸膜腔内引起。,17,主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。,神经症状,18,主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner)综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。,压迫症状,19,总结,20,诊断要点,主动脉夹层分离发生,21,影像学诊断,常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声,22,2019/12/12,23,24,主动脉造影,突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊,25,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,26,治疗原则,迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率,治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压治疗目标是使收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6070次/min这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失,27,28,非手术治疗,适用于急性病例，一旦疑为主脉夹层就立即给予处理，其目的是为了防止夹层血肿扩展。止痛：可用杜冷丁或吗啡静脉注射。补充血容量：有出血入心包、胸腔或主动脉破裂者输血。降压：硝普钠、倍他乐克、心得安等，以减轻心肌收缩力和减慢心率。疼痛缓解是夹层血肿停止发展、治疗显效的指标，只有疼痛缓解后，才可行主动脉造影检查。,29,对于急、慢性、型主动脉夹层，尽快手术，即行升主动脉和/或主动脉弓人工血管置换，是最佳的选择。对于某些型主动脉夹层（破口在降主动脉，升主动脉假腔内已形成血栓）及急、慢性型主动脉夹层，近些年兴起了介入治疗，即用支架型人工血管封闭破口，使其假腔内自发行成血栓，从而大大降低了传统手术的死亡率及并发症，在大型中心医院已成为首选。手术创伤小、患者恢复快，其应用正越来越广泛。,手术治疗,30,31,护理,术前,术后,环境休息饮食排便心理,吸氧心电监护镇静镇痛降压降心率观察并发症,循环监护呼吸道管理管道护理用药护理基础护理心理护理,32,病情观察护理,33,疼痛的观察,34,观察护理,35,36,术前护理,血压的监测及护理（1）严密监测血压，有效控制血压可预防血管进一步撕裂，防止血压波动，维持收缩压在100120mmHg（2）应用血管扩张剂，如硝普钠（3）预防不良情绪刺激，保持环境安静，使患者处于平静状态,37,控制心率：心率过快可使夹层血肿进一步延伸，动脉撕裂范围扩大周围血管搏动的观察及护理尿量的观察：肾动脉受损可出现少尿、无尿、血尿，应严密记录24小时尿量休息与活动的护理生活护理心理护理,38,支架植入术后护理,1.体位与活动：术后取平卧位，穿刺侧肢体平伸制动68h，局部加压包扎；升主动脉夹层患者需绝对卧床5天，避免支架移位2.严密监护：注意血压变化，并观察有无腹腔内变化、急腹症及胸腔内出血3.预防感染4.肢体血供的观察及护理：足背动脉搏动情况及肢体皮温皮色5.其他脏器功能的观察,39,人工血管置换术术后护理,1.加强呼吸系统的护理（1）术后带呼吸机应妥善固定好呼吸机管道及气管插管（2）保持呼吸道通畅（3）密切观察患者呼吸频率、深浅度，注意氧饱和度变化,40,2.加强循环系统的护理（1）血压、脉搏、心率的监测（2）心功能的监测（3）末梢循环的观察（4）尿量的观察3.各管道的护理：保持心包及纵膈引流管的通畅，记录引流液的颜色、量、性状，定时挤压引流管,主动脉夹层病例概念图,镇痛、控制血压心率、限期手术,绝对卧床、吸氧ECG监护观察病情变化心理护理稳定情绪基础护理及生活护理预防并发症,心超CTA:Debakey1型,突发胸背部疼痛,患者男41岁小学文化社会支持系统尚可,管道的护理气道护理血管活性药的使用及护