多囊卵巢综合征PPT课件.ppt

淮安市第一人民医院妇科高迎春,临床诊断和治疗,前言,多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因在我国有着庞大的患者群PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且远期并发症如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加PCOS至今病因尚不明确,2,本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为Stein-Leventhal综合征从60年代改称之为PCOS,前言,3,PCOS占生育年龄妇女的510，占无排卵性不孕症患者的3060，高发年龄是1631岁（约占90以上）我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果,PCOS的流行病学,4,遗传因素：PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等环境因素：宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学调查后，完善环境与PCOS关系的认识,PCOS的确切病因尚不清楚,PCOS的病因,主要特点：异质性、终身性、进行性,5,PCOS的诊断标准,国际标准：2003年5月欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)和美国生殖医学会(ASRM)荷兰鹿特丹专家会议标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）多囊卵巢；（4）上述3条中符合2条确定诊断具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）和引起排卵异常的疾病（高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，甲状腺功能异常等）才能确定诊断。,6,中国标准：2011.12.1开始实施的中华人民共和国卫生行业标准多囊卵巢综合征诊断（Ws330-2011）：（1）月经稀发或闭经或不规则子宫出血（必须条件）；（2）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；（3）超声表现为PCO。符合（1）+（2）/（3）仅为疑似PCOS，确诊需排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。,PCOS的诊断标准,7,标准的判断,月经稀发或闭经：判断标准：初潮23年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或6个月）；月经稀发，即周期35d及每年3个月不排卵者月经规律并不能作为判断有排卵的证据基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵,8,雄激素水平升高的临床表现：痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）雄激素水平升高的生化指标：总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值(月经周期的第35天检查，包括睾酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同时检查游离睾酮、雌酮和胰岛素水平。如果月经周期不规则，不能确定抽血时间的时候，先做一个B超，可在B超检查没有见到优势卵泡，也就是最大卵泡直径小于10mm的时候，抽血检查),标准的判断,9,FerrimanGallwey多毛评分,上唇、下颏、胸部、上腹、下腹、上背、腰骶、上臂、前臂、大腿和小腿十一个分区,根据视诊毛分布的多少，分别记04分,总分8分可以诊断多毛症。,10,多囊卵巢（PCO）诊断标准：一侧或双侧卵巢中直径29mm的卵泡12个和（或）卵巢体积10ml,标准的判断,11,PCO的检查超声检查前应停用口服避孕药至少1个月,在月经规则患者中应选择在月经周期第3天第5天检查稀发排卵患者若有卵泡直径10mm或有黄体出现,应在下个周期进行复查无性生活者,可选择经直肠超声检查,其他患者选择经阴道超声检查卵巢体积计算（ml）：0.5X长（cm）X宽（cm）X厚（cm）,标准的判断,12,PCOS诊断的排除标准,（1）其他引起排卵异常的疾病甲功异常：甲亢：FT4，TSH；甲减：FT4，TSH；高催乳素血症：先排除生理性、药物性及甲减等原因，2035PCOS的患者可伴有泌乳素轻度升高（40ng/ml）；若PRL100ng/ml，予头颅及蝶鞍区MRI排除垂体瘤；卵巢早衰：FSH，E2；低促性素闭经：FSH、LH,13,2）其他可能引起高雄激素的疾病迟发型肾上腺皮质增生：血17羟孕酮肾上腺分泌硫酸脱氢表雄酮；cusing综合征（皮质醇增多症）：24h尿游离皮质醇；卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤：男性化表现，T150ng/dL-200ng/dL或T6.9nmol/L，B超、盆腔CT等有助诊断；卵泡膜细胞增殖症：卵巢活检；其他：特异性多毛家族史，药物性。,PCOS诊断的排除标准,14,代谢综合征,PCOS的合并症,肥胖,胰岛素抵抗,15,PCOS的治疗目的,有生育要求：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠无生育要求：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌,16,PCOS的治疗措施,一般治疗高雄激素血症的治疗胰岛素抵抗的治疗建立规律的月经周期促排卵治疗手术治疗辅助生育技术,17,PCOS的一般治疗,PCOS患者无论是否有生育要求首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征,18,对于BMI24的PCOS患者，体重减轻大于5，会有20以上的患者恢复排卵；体重减轻大于10，会有50以上的恢复排卵，流产率由75%减到25%；体重减轻大于15，有报告显示最高达到90的患者恢复正常排卵。,PCOS的一般治疗,19,PCOS的抗高雄治疗,高雄的治疗主要针对多毛、痤疮严重的PCOS患者当存在高雄血症时：-无生育要求，采用抗高雄治疗-有生育要求，先抗高雄治疗，再治疗不孕症（提高促排卵效果）各种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选通常，痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，停药后高雄的症状将恢复,20,达因-35成分：2mg醋酸环丙孕酮(CPA)和35g乙炔雌二醇(EE),达因-35作用机制：EE升高SHBG，以降低游离睾酮水平；CPA抑制P450c17/17、20裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用；抑制下丘脑-垂体LH分泌，降低卵泡膜细胞雄激素生成,PCOS的抗高雄治疗,达英-35用法：自然月经或黄体酮撤退出性血的第15天服用，每日1片，连续服用21d。停药7d后重新开始用药。至少36个月，可重复使用。,21,PCOS胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍适应症：辅助用药，合并IGT或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的PCOS患者。预防糖尿病和PCOS患者在接受体外受孕治疗中卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。机制：增加胰岛素的敏感性,改善血管炎症、脂质代谢等动脉粥样硬化危险因素，并对子宫内膜功能、高雄激素血症、月经周期及排卵功能均有改善作用。存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。常规用法：500mg，每日23次，治疗时每36个月复诊，了解月经和排卵恢复情况。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。,22,PCOS的治疗：调整月经周期,PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经。如果患者无生育要求，可采用补充激素的方式建立规律的月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。,23,PCOS的治疗：调整月经周期,口服避孕药种类：各种短效口服避孕药作用机制：避孕药中的孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生常规用法：在自然月经或撤退出血的第15天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7d后重复启用。至少36个月，可重复使用。,24,2019/12/12,25,PCOS的治疗：调整月经周期,优点：可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生注意事项：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；青春期女孩应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。,26,PCOS的治疗：调整月经周期,孕激素适应症：对无明显高雄激素的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。种类：安宫黄体酮（medroxyprogesterone，MPA）、微粉化孕酮(micronizedprogesterone，其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通）、黄体酮等。,27,常规用法：在月经周期后半期MPA6mg/d，或琪宁200mg/d，或地屈孕酮1020mg/d，每月10d，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可以肌内注射黄体酮57d，如长期应用仍需肌内注射10d以上才能保护子宫内膜。优点：（1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；（2）可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。,PCOS的治疗：调整月经周期,28,PCOS的促排卵治疗,仅适用于有生育要求者为提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治疗高雄血症和胰岛素抵抗，使血睾酮、LH和胰岛素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正常卵泡数减少,29,PCOS的促排卵治疗,一线促排卵治疗枸橼酸氯米芬（clomiphenecitrate,CC）机制：雌激素受体拮抗剂，竞争结合下丘脑、垂体的雌激素受体，解除雌激素对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制，促进卵泡的发育。用法：从自然月经或撤退（黄体酮20mg，每日1次，肌内注射3d）出血的第5天开始，50mg/d，共5d，如无排卵则每周期增加50mg/d直至150mg/d。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。疗效判断：测试和记录BBT，但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。,30,PCOS的促排卵治疗,二线促排卵治疗（1）促性腺激素：种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH）适应症：耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。,31,二线促排卵治疗（2）腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopicovariandrilling，LOD）：适应症：枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。,PCOS的促排卵治疗,32,适合于各种方法促排卵失败的患者，多囊患者小卵泡多，辅助生殖的时候可以获得更多的卵子，但成功率较低。可以在促排卵后把所有胚胎全部冷冻保存的方法，也可以采用未成熟卵母细胞体外成熟的方法来进行。,PCOS的辅助生育技术,33,由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别，且尚缺乏循证医学的证据，目前国际上尚无公认的青春期PCOS的诊断标准。,青春期多囊卵巢综合征诊治共识,34,1.月经改变：青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。约85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的，但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵，持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生。青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一。,青春期PCOS主要临床特征,35,2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛症和（或）开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示，初潮后23年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分（F-G评分）、睾酮（T）、游离睾酮（FT）和游离雄激素指数（freeandrogenindex，FAI）都明显有别于同龄青春期对照组患者。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定。对于青春期少女，痤疮非常普遍，并且可能只是一过性现象，而青春期脂溢性皮炎的研究较少，因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切，但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。,青春期PCOS主要临床特征,36,3.超声下卵巢的形态特征：正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢（PCO）区别在于：前者卵泡数量610个，直径410mm，卵巢基质回声正常，总体积较小；青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡，间质回声增强及体积增大（10cm3）。经阴道（有性生活史者）或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。,青春期PCOS主要临床特征,37,综合ESHRE-ASRM共识、AES发布的PCOS诊疗指南、2006年SultanC&ParisF青春期PCOS的诊断标准和国内现有的研究数据6-9，专家组推荐：对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大（10cm3）；同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群（例如肥胖、多毛症、月经不调），但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断；即使暂时不符合青春期PCOS诊断，但对相关的临床表现如肥胖（参照WHO提出的亚太地区标准，体重指数BMI25kg/m2）、多毛症和月经不调也应予以治疗。,青春期PCOS诊断标准,青春期多囊卵巢综合征诊治共识,38,值得提出的是，针对青春期PCOS的起病特点，初潮23年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素，应进行PCOS的相关筛查：家族史：PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖；青春期前肥胖；胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量；肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现；月经初潮提早；超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；持续无排卵；高雄激素血症；代谢综合征（MS）；不同疾病情况下的高胰岛素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者。筛查内容包括：是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现（中重度多毛；持续存在的痤疮）；是否有排卵障碍（初潮后2年及以上，月经周期持续短于21d或超过45d；15岁或乳房发育后23年是否仍无月经来潮。,青春期PCOS诊断标准,青春期PCOS诊断标准,39,主要根据患者的主诉、需求及代谢变化采取规范化和个体化的对症治疗，并积极预防远期风险。治疗时需考虑其年龄、生理特征以及青春期少女的社会心理因素，但不常规促排卵治疗,青春期PCOS治疗,一、调整生活方式二、调整月经周期三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗四、高胰岛素血症的治疗五、社会心理因素的调整,40,一、调整生活方式此为一线治疗方法，尤其对于超重(BMI2324.9kg/m2)和肥胖（BMI25kg/m2）的青春期PCOS患者。调整生活方式，包括饮食控制、运动、行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛素抵抗，过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此，改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环，改善PCOS的代谢并发症，同时也能减少雄激素的过多分泌。但减轻体重不宜过快，应循序渐进，以不影响青春期正常生长发育为原则。,青春期PCOS治疗,41,二、调整月经周期月经稀发在青春期PCOS患者中最常见，需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。1.周期性使用孕激素：用药时间一般为每周期1014d。具体药物有地屈孕酮（1020mg/d，1014d/月）、微粒化黄体酮（100200mg/d，1014d/月）、醋酸甲羟孕酮（10mg/d，1014d/月）、肌注黄体酮（20mg/d，35d/月）。推荐首选口服制剂。2.短效口服避孕药（combinedoralcontraceptives，COC）：适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英-35，从月经第35天开始服用，每日一片，连续应用21d为一周期。36个周期后可停药观察，症状复发后可再用药。3.雌/孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平偏低的患者。可口服雌二醇2mg/d，2128d/月，后1014d加用孕激素。,青春期PCOS治疗,42,三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗抗雄激素治疗一般需要36月，治疗多毛症至少在6个月以上有效。1.短效口服避孕药：低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。建议COC作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的