慢性白血病PPT课件.ppt

慢性白血病CML22)(q34;q11)；bcr/abl融合基因编码的P210蛋白具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖；加速期和急变期出现附加染色体；,CML细胞遗传学及分子生物学改变,9,1960年Nowell等发现CML骨髓细胞中特征的费城染色体（Ph1）1973年Rowley证明Ph是t(9;22)(q34;q11).1980年以后发现融合的BCR/ABL基因,10,11,CML加速期,12,CML急变期,外周血原粒+早幼粒30%；骨髓中原始细胞或者原淋+幼淋或者原单+幼单20%;原粒+早幼粒50%；髓外原始细胞浸润；,13,CML慢性期血象：白细胞增多，以中性晚幼粒、杆状核和分叶核为主，嗜碱性粒细胞明显增多。,14,CML慢性期骨髓象：有核细胞增生极度活跃，巨核细胞明显增多。,15,CML,正常BM,16,CML的鉴别诊断,Ph染色体阳性的其他白血病：5儿童ALL和20-50成人ALL。bcr/abl融合基因编码P190蛋白。慢性中性粒细胞白血病的bcr/abl融合基因编码P230蛋白。类白血病反应：见于严重感染、恶性肿瘤等。白细胞可达50109/L，血小板血红蛋白正常，NAP强阳性，胞浆内常有中毒颗粒和空泡。Ph(-)骨髓纤维化：根据白细胞数量、NAP、泪滴状红细胞及Ph染色体阴性等鉴别。其他脾脏肿大疾病，如血吸虫、肝硬化、脾亢等。,17,18,慢粒疗效判断,血液学缓解完全血液学缓解CHR：血象、骨髓象正常部分血液学缓解PHR：少数幼稚细胞细胞遗传学缓解完全细胞遗传学缓解CCyR：Ph阳性细胞0部分细胞遗传学缓解PCyR：Ph阳性细胞1%-35%微小细胞遗传学缓解mCyR：Ph阳性细胞36%-90%分子学缓解完全分子学反应CMR：融和基因转阴主要分子学反应MMR：融合基因下降三个数量级,19,慢粒的治疗一,首选药物：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：伊马替尼imatinib(IM)/格列卫;尼洛替尼；达沙替尼。与ABL酪氨酸激酶ATP的结合位点特异性结合，阻断ATP与ABL的结合，从而特异性抑制酪氨酸磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖；分子水平的靶向治疗。CCyR达83%,21,慢粒TKI治疗目标,22,慢粒的治疗二,白细胞单采：高白减轻瘀滞综合征羟基脲：常用，只是血液学缓解。Ara-c、HHT：联合治疗。干扰素：不适于TKI患者。异基因HSCT：新诊断的儿童和青年；进展风险高者；TKI失败或者不能耐受。,23,进展期慢粒的治疗原则,加速期和急变期检测基因突变增加一代TKI剂量或者更换二代急变期还要联合化疗进入慢性期allo-HSCT,24,慢粒预后,中位生存期5年左右老年、高白、巨脾、PLT过高或者过低、附加染色体为不良因素。分子遗传学缓解者生存期长,25,慢性淋巴细胞白血病Chroniclymphocyticleukemia(CLL),26,WHO：小淋巴细胞淋巴瘤SLL/CLL。低度恶性的小淋巴细胞疾病。成熟小淋巴细胞大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和脾，最终导致正常造血功能衰竭。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。B细胞性。欧美国家多见。,27,临床表现,老年、男性、早期无自觉症状。症状：非特异代谢亢进。体征：淋巴结肿大和脾脏肿大。晚期出现全血减少。易合并自免溶贫(8%)、ITP。,28,实验室检查,血象：WBC10109/L，L占50%以上（绝对值5109/L），Coombs可阳性。骨髓：有核细胞增生活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少。免疫分型：CD5、CD19、CD79、CD23染色体：FISH约80%异常。基因突变：IgVH突变50-60%，预后好；无IgVH突变，CD38和ZAP70表达高，预后差。淋巴结活检：小淋巴细胞浸润。,29,CLL-PB,30,CLL-BM,31,CLL的诊断,症状、体征。WBC10109/L，L占50%以上，绝对值5109/L骨髓淋巴细胞40%，幼淋巴细胞55。免疫表型：CD5、CD19、CD79、CD23阳性。排除其他淋巴细胞增高的疾病。,32,CLL的鉴别诊断,病毒感染反应性淋巴细胞增多淋巴瘤白血病幼淋巴细胞白血病毛细胞白血病,33,CLLBinnet临床分期,34,CLLRai临床分期,O期：仅有淋巴细胞增高和BM浸润期：淋巴细胞增多伴淋巴结肿大期：淋巴细胞增多伴肝或脾肿大期：淋巴细胞增多伴Hb110g/L期：淋巴细胞增多伴Plt100109/L,35,CLL的治疗,根据分期和病情选择方案A期不治疗，B和C期治疗可以单药化疗也可以联合化疗,36,苯丁酸氮芥(瘤可宁)：26mg/d，CR率10%；环磷酰胺(CTX)：50100mg口服，疗效与前者相似；苯达莫司汀：新药，CR率高。氟达拉滨(Fludarabine)：2530mg/m2/d5天，CR率2030%；FC、FCM、COP、CHOP等联合方案。,化学治疗：细胞周期非特异性药物,37,单克隆抗体治疗：抗CD20放疗：肿大淋巴结压迫症状HSC