HBVHCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议.ppt

HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议,-中华医学会肝病学分会肝癌学组,.,一、前言,乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染在肝细胞癌（HCC）的发生发展中起重要作用。肝癌患者抗病毒治疗具有非常重要的意义中华医学会肝病学分会肝癌学组按照循证医学的原则进行了专题研讨并针对这些患者抗病毒治疗的应用达成共识，提出了7个具体建议。,病毒相关性HCC是个多步骤发生的疾病：HBV/HCV通过病毒-免疫系统相互作用导致肝脏组织炎症坏死-修复反复发生或通过病毒编码蛋白/整合后病毒基因异常编码蛋白对细胞周期调节蛋白产生影响HCC复发：早期复发、晚期复发肝硬化基础上，病毒活跃复制不仅导致HCC发生/复发，同时也是各种终末期肝病事件发生的危险因素,导致HBV相关的HCC发生的病毒学因素有HBVDNA水平、HBeAg持续阳性时间、病毒基因型C区启动子变异Ishikawa等总结了HBV相关性HCC的特征：HCC发生与HBVDNA水平有关；高水平者发展到HCC时间短于低者；抗HBV可减少HCC发生率；基因C型高于B。肝硬化是HCC发生的独立危险因子（西欧美国10%、东亚17%，人种特异性）,HBV相关性HCC生存率低，与HCC高复发有关。早期复发与肿瘤分期和生物学特性有关，晚期复发与肝脏基础病有关。Chen总结REVEAL研究提出HBVDNA载量与HCC病死率呈正相关。HBV相关性HCC主要死因为肝衰竭、消化道出血、肝脑、肝肾等，与HBV活跃复制有关,HCV相关性HCC的发生率：两者密切相关。CHC中10-40%发展到肝硬化，1-5%进展为HCC；HCV感染者是普通人15-20倍与HCC发生相关的病毒学因素：HCVRNA阳性、病毒基因型1bHCVRNA与HCC复发有一定相关关系，高载量是HCC复发的危险因素总之，HCV高载量和1b与HCC有密切关系，抗病毒治疗可减少复发。,建议1：HBV/HCV相关性HCC患者应用抗病毒治疗的总体目标,在针对HCC的综合治疗基础上，通过抗病毒治疗将HBV/HCV的复制抑制至最低水平，旨在减少或延缓HCC的复发，保证生命质量，延长生存期（1，A）；抗病毒治疗可改善肝脏功能，减少终末期肝病事件的发生，为HCC综合治疗创造条件（1，B）。,建议2：HBV相关性HCC患者NAs的应用建议,（1）HBV相关性HCC患者检测HBVDNA阳性，均应给予NAs抗病毒治疗（1，A）。在HCC综合治疗方案基础上，建议参照慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）HBV相关性肝硬化治疗选择NAs长期服用（2a，A），有条件者优先选择强效高耐药屏障药物。,建议2：HBV相关性HCC患者NAs的应用建议,患者在接受抗肿瘤治疗前，宜尽早予以NAs治疗，以期将HBVDNA降至最低水平，减少HBV的再激活（2a，A）；NAs治疗过程中监测、不良反应及处理原则见慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）。胸腺肽1也可用于治疗HBV相关性HCC患者，并可与NAs联合应用（2a，C）。,建议2：HBV相关性HCC患者NAs的应用建议,（2）HBV相关性HCC检测HBVDNA阴性接受TACE、放射治疗、全身化疗者，应高度重视HBV的再激活，并密切监测HBVDNA（2a，A）。如监测过程中HBVDNA阳性，则可根据慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）HBV相关性肝硬化进行NAs长期治疗。,建议2：HBV相关性HCC患者NAs的应用建议,（3）HBV相关性HCC确诊符合肝移植标准且拟进行肝移植患者，如HBVDNA检测为阳性，应于术前给予强效高耐药屏障的NAs，以尽可能将HBVDNA在术前降至最低水平（1，A）。LAM和（或）ADV联合高效价HBIG可减少移植物再感染的风险。建议肝移植术前1-3个月开始服用LAM，术中无肝期HBIG，术后长期使用LAM、HBIG（2a，B）有研究提示，单用ETV，不联合HBIG也可较好的预防HBV复发（2a，B）,建议3,IFN具有较强的免疫调节作用，在其临床应用中既具有抗肿瘤作用，又具有抗病毒作用，因此被认为既具有早期复发预防作用，又具有晚期复发预防作用。,HBV相关性HCC患者根治/非根治术后，如无IFN应用禁忌，可选择IFN辅助治疗（1，A）。肝功能代偿期患者建议按常规剂量应用IFN；Child-Pugh评分B级患者宜自小剂量开始应用，逐步提高，疗程618个月。IFN治疗12周，如检测HBVDNA仍阳性，建议加用或改用NAs（除LdT外）。IFN方案可重复应用（2a，B）。治疗过程中监测项目、不良反应及处理原则等均按照慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）执行。,建议4,HBV相关性HCC二级预防措施是针对CHB患者合理应用抗HBV治疗，按照慢性乙型肝炎防治指南（2010年版），CHB患者中应用IFN或NAs可降低HCC的发生率（1，A）。,建议5：HCV相关性HCC三级预防建议,（1）HCV相关性HCC的患者HCVRNA阳性：建议根治性切除手术、TACE、RFA等综合治疗基础上予抗HCV治疗（2a，A）。抗病毒治疗前须评估患者肝脏病理生理状态，由专科医师安排抗病毒治疗方案。肝功能代偿期患者应给予SOC治疗（即标准治疗方案，聚乙二醇干扰素+利巴韦林治疗）；,建议5：HCV相关性HCC三级预防建议,肝功能Child-Pugh评分B级患者宜采用低剂量启动逐步加量（LOAD）策略，逐步提高IFN/Peg-IFN用量以期获得较高SVR，并提高其耐受性（2a，B）；Child-Pugh评分C级以上或MELD大于25分者，不推荐应用IFN/Peg-IFN，以免诱发严重不良事件发生。抗-HCV阳性而HCVRNA阴性者不需SOC方案处置。,建议5：HCV相关性HCC三级预防建议,（2）肝功能Child-Pugh评分7或MELD评分18分且拟行肝移植的HCV相关性HCC患者，宜于术前进行抗病毒治疗（2a，B）。肝移植后须监测HCVRNA水平，如出现HCVRNA阳性应进行肝组织活检，存在进展性肝纤维化者，根据Child-Pugh评分或MELD评分参考建议5（1）安排抗病毒治疗（2a，B）。抗HCV治疗过程中监测项目、不良反应及处理原则等均按丙型肝炎防治指南（2004版）执行（1，A）。,建议6,对于HBV/HCV重叠感染的HCC患者，在综合治疗基础上应评估肝硬化程度和肝功能状态。对于Child-PughA级的患者，如HCVRNA和HBVDNA均为阳性，宜采用SOC方案联合NAs治疗；如HCVRNA阳性而HBVDNA阴性，宜首先采用SOC方案；如HCVRNA阴性而HBVDNA阳性，宜按照上述HBV相关性HCC抗病毒处置建议处理（2a，C）。,建议7,CHC患者予以抗HCV的SOC是HCV相关性肝硬化/HCC的二级预防措施（1，A），HCVRNA阳性的HCV相关性肝硬化患者应该在专业医师指导下进行抗病毒治疗（2a，A），以减少或延缓HCC的发生HBV/HCV相关性HCC患者抗病毒治疗尚存的问题专家认为HBV/HCV相关性HCC患者抗病毒治疗的意义在于：在综合治疗的基础上，抗病毒治疗可减少HBV/HCV相关性HCC的复发率，降低终末期肝病事件的发生率，为多种治疗手段的应用创造条件。,小结,抗病毒治疗只是HBV/HCV相关性HCC治疗的一部分诊断HCC时如检测到HBV/HCV复制，即应该开始抗病毒治疗HCC根治/非根治术后应合理安排抗病毒治疗目前仍需要大样本RCT研究结果支持抗病毒治疗的合理应用,本领域尚有很多问题有待阐明，如病毒复制与HCC复发是否具有因果关系，IFN对HBV/HCV相关性HC