（科学技术哲学专业论文）治疗性神经药物的伦理问题研究.pdf

武汉理1 ：大学硕+ 学位论文 摘要 随着神经药物科学和认知神经科学的快速发展，人们不仅可以用药物来治 疗人类机能范围内的缺陷，而且还可以通过药物增强注意力和记忆力，并且提 升空间推理能力，促进时问资讯处理的效力等。对于治疗性神经药物来说，由 于其直接针对于人类神经系统这一特殊部位，有可能对人体造成各种伤害，因 此在使用过程中更是涉及到了诸多的伦理问题。药品是关系国民身体健康的特 殊商品，是预防疾病、治疗疾病的特殊商品，加强药物使用过程中的伦理建设 对于保证人们的用药安全，促进人类的健康幸福具有十分重要的意义。 本文在论述治疗性神经药物研究和发展的基础上，结合治疗性神经药物的 治疗和增强功效，运用相关的伦理学原则对之进行了伦理分析和辩护，认为治 疗性神经药物能够得到一定的伦理辩护，治疗性神经药物可以研究和发展，但 是必须遵循一定的伦理原则和管理规范。 第一章介绍了神经药物研究和发展的情况，并提出了神经药物所带来的一 些社会性问题的隐患。综述了神经药物的伦理问题研究现状及其存在的问题， 并拟定了解决上述问题的路线与方法。 第二章总结了治疗性神经药物的伦理问题，主要包括治疗性神经药物的安 全性、效用评估、治疗性神经药物对人的自主性影响以及治疗性神经药物可能 对社会公j 下的破坏，为接下来的伦理辩护做基础。 第三章通过治疗性神经药物的安全性、效用方面的伦理分析和治疗性神经 药物对人的自主性的影响以及治疗性神经药物可能涉及的社会公正这四个方面 伦理问题的探究，认为治疗性神经药物是可以得到一定的伦理辩护，可以研究 与发展，但是必须遵循一些基本的伦理原则和管理规范。 第四章，在上述伦理辩护的基础上，本章提出了研究和发展治疗性神经药 物所应该遵循的一些伦理原则和管理规范。 总之，治疗性神经药物给人类健康带来福祉的同时也涉及了诸多伦理问题， 在其研究发展的过程中要严格遵循安全、有效、社会公正等相关伦理学原则以 及科学规范的管理，从而确保治疗性神经药物对人类健康幸福的积极作用。 关键词：治疗性神经药物；伦理问题；伦理辩护；对策 武汉理一i ：火学硕十学位论文 a b s t r a c t w i t ht h ed e v e l o p m e n to fn e u r o s c i e n c ea n dc o g n i t i o nn e u r o s c i e n c e ，p e o p l en o t o n l yc a nu s ed r u g st oc i 1 r et h ed e f e c ta n dl i m i t a t i o no fh u m a nf u n c t i o n , b u ta l s oc a n e n h a n c ea t t e n t i o na n dm e m o r y , p r o m o t es p a t i a lr e a s o n i n ga b i l i t y , a n da d v a n c et h e e f f e c to f d i s p o s i n gt i m ei n f o r m a t i o n t h e r a p e u t i cn e u r a ld r u g sd i r e c t l ya p p l yt on e u r a l s y s t e m ，s oi tm a yd a m a g eo u rb o d y , a n da r o s em a n ye t h i c sp r o b l e m sd u r i n gi t su s i n g d r u g sa r es p e c i a lg o o d sw h i c hi si m p o r t a n tt oc i t i z e n sh e a l t h , s oi ti ss i g n i f i c a n tt o e n h a n c ee t h i c sc o n s t r u c t i o nf o rt h e r a p e u t i cn e u r a ld r u g s b a s e do nt h er e s e a r c ha n dd e v e l o p m e n to ft h e r a p e u t i cn e u r a ld r u g sa n d c o m b i n e dw i t ht h et r e a t m e n ta n de n h a n c e m e n to ft h e m ，t h i st h e s i sm a i n l yd i s c u s s e s a n da n a l y s i s e st h ee t h i c sp r o b l e m so ft h e m t h em a i np o i n ti st h et h e r a p e u t i cn e u r a l d r u g sc 锄b ep a r t l yd e f e n d ，c a nr e s e a r c ha n dd e v e l o p ，b u ts h o u l db eu n d e rs o m e e t h i c sp r i n c i p l ea n ds t a n d a r dm a n a g e m e n t c h a p t e ro n e ，f i r s t , m a i n l yi n t r o d u c et h eg e n e r a ls t u d ya n dd e v e l o p m e n to fn e u r a l d r u g s ，t h em a r k e to fn e u r a le n h a n c i n gd r u g sa n dt h e r a p e u t i cn e u r a ld r u g s ，a n dt h e n d i s c u s ss o m es o c i a lp r o b l e mo ft h e s et w ok i n d so fd r u g sa n dt h es i t u a t i o no ft h es t u d y f o re t h i c sp r o b l e m so fn e u r a ld r u g sa n dt h em a i np r o b l e mo fi t ，i ta l s od r a wu pt h e m e t h o df o rs o l v i n gt h ea b o v ep r o b l e m s c h a p t e rt w o ，m a i n l yd i s c u s st h ee t h i c sp r o b l e m sf o rt h e r a p e u t i cn e u r a ld r u g s f r o mf o u rp a r t s ，s a f e t y , u t i l i t y , a u t o n o m ya n dj u s t i c e i tp o i n t so u tt h ep o s s i b l ee t h i c s p r o b l e m so ft h e r a p e u t i cn e u r a ld r u g st oa r o s ep e o p l e sa t t e n t i o nf o rt h e m c h a p t e rt h r e e ，f o r me t h i c sd e f e n c ef r o ma b o v ef o u rp a r t s ，t h ea u t h o rt h i n k st h e t h e r a p e u t i cn e u r a ld r u g sc a nb ep a r t l yd e f e n d ，c a nr e s e a r c ha n dd e v e l o p ，b u ts h o u l d b eu n d e rs o m ee t h i c sp r i n c i p l ea n ds t a n d a r dm a n a g e m e n t c h a p t e rf o u r ，b a s e do nt h ea b o v ee t h i c sd e f e n c e , t h i sc h a p t e rg i v e ss o m ee t h i c p r i n c i p l e sa n ds t a n d a r dm a n a g e m e n tw h i c hs h o u l db ef o l l o wi nt h er e s e a r c ha n d d e v e l o pt h e r a p e u t i cn e u r a ld r u g s i ns h o r t , t h et h e r a p e u t i cn e u r a ld r u g sb r o u g tt oh u m a nh e a l t hw e l l b e i n ga n da l s o i n v o l v e sm a n ye t h i c a li s s u e s s ot h es a f e ，e f f e c t i v e ，s o c i a lj u s t i c ea n do t h e rr e l a t e d i l 武汉理r = 人学硕十学位论文 e t h i c a lp r i n c i p l e sa n ds c i e n t i f i cm a n a g e m e n tw h i c hw es h o u l df o l l o ws t r i c t l yi nt h e c o u r s eo fi t sr e s e a r c ha n dd e v e l o p m e n t i no r d e rt oe l 塔u r et h a tt h et r e a t m e n to f n e u r o l o g i c a ld r u g sf o rh u m a nh e a l t hh e a l t ha n dh a p p i n e s sa sa l la c t i v er o l e k e yw o r d s ：t h e r a p e u t i c n e u r a l d r u g s ； e t h i c a l i s s u e s ； e t h i c a l d e f e n c e ；c o u n t e r m e a s u r e s i i i 独创性声明 本人声明，所呈交的论文是本人在导师指导下进行的研究工作及 取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外， 论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得 武汉理工大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一 同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说 明并表示了谢意。 签名：哔日期：“ 学位论文使用授权书 本人完全了解武汉理工大学有关保留、使用学位论文的规定，即： 学| 榜洧权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电i 子版， 允许论文被查阅和借阅。本人授权武汉理工大学可以将本学位论文的 金都内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制 手段保存或汇编零学啦论文口同时授权经武移嘲l 工大学谢河的国家有 关机构或论文数据库使用或收录本学位论文，并l 可社会公众提供信息 服务。 ( 保密的论文在解密后应遵守此规定) 研究生( 签名) ：焉五謇导师( 签名) ：勿御左日期：汐。互么 ii 武汉理1 ：火学硕十学位论文 第l 章治疗性神经药物的发展现状及伦理问题研究 综述 随着生物学和医学技术的发展，治疗性神经药物不仅用于治疗疾病，某些 药物还具有“增强 的效果，可以用来改善我们的外表、控制我们的情绪，从 而使我们感觉“比现在更好。这些技术能帮助人们适应快速改变的生活方式， 已经被各个领域的人们广泛地加以运用。目前市场上提高记忆力的营养补品泛 滥，就是一个很好的证明。目前健康的正常人应用神经药物来增强或者改善自 身心理或身体功能正不断增长和普及。但是随着神经药物的不断普及及其大规 模应用，治疗性神经药物产生的伦理问题证被越来越多的神经生物学家和伦理 学家们关注。 1 1 治疗性神经药物的研究与发展概况 神经科学家们认为，2 0 2 1 世纪之交的神经科学的任务是：“神经科学寻 求解释神智活动的生物学机制，即细胞生物学和分子生物学机制。神经科学寻 求了解在发育过程中装配起来的神经回路是如何感受周围世界、如何实施行为 的，它们又如何从记忆中找回知觉，一旦找回之后，它们还能对知觉的记忆有 所作用。神经科学也寻求了解支持我们情绪生活的生物学基础，情绪如何使我 们的思想改变颜色，以及当情绪、思想及动作的调节发生扭曲时为什么会有抑 郁、狂躁、精神分裂症和阿尔茨海默症等病症。这都是些极端复杂的问题，其 复杂程度远远超过任何我们在其他生物学领域中曾经面对的问题。神经科学 的发展与人们的现实生活紧密相连，对于认识、修复、改善甚至增强人们自身 的各种生物机能都具有非常重要的作用，例如人类的记忆、情绪、思想和技能 等，它还同时与治疗人的生理和心理方面的疾病密不可分。随着神经药物科学 及认知神经科学的进展，人们不仅可以用药物来治疗人类功能范围内的缺陷和 局限，而且还可以通过药物增强注意力和记忆力，并且提升空间推理能力，促 进时间资讯处理的效力等。 陈宜张2 l 世纪的神鲐科学砌济人学学报( 医学版) ，2 0 0 7 4 2 8 ( 2 ) ：l 岱邱仁宗高新技术的伦理问题自然辩证法研究2 0 0 1 1 7 ( 5 ) ：1 武汉理丁大学硕士学位论文 伴随科学的发展和社会的进步，各种疾病正以前所未有的惊人速度向人类 自身迅速侵袭，各种疾病开始不断蔓延，人类正受着越来越多的痛苦和折磨， 社会和家庭负担也越来越成为人类幸福的羁绊。美国九十年代初的统计结果显 示：“6 5 岁以上的人患老年痴呆占1 1 ，每年消耗1 1 3 1 亿美元，精神疾病每年 消耗3 5 1 亿美元，脊柱损伤消耗2 2 6 亿美元，中风消耗1 7 9 亿美元，癫痫和多 发性侧束硬化消耗5 5 亿美元。在中国，据在北京、上海的初步统计显示，6 5 岁 以上的人患老年痴呆占4 9 ，而且这一比例有不断上升的趋势。 神经科学 技术的发展、人们的广泛关注和巨大的市场需求诱导，促使神经药物向着人们 更加深入的需求进发。一方面，各种用于治疗性的神经药物正被健康人用于各 种目的的增强。一些正常的人也正寻求神经药物来改进自己、增强自我，从而 使自己成为一个更加完美的人：体格更加强壮，记忆力更好、智力更高、活的 更久，等等。例如，目前被普遍用于认知增强的药物利他林( r i t a l i n ) 和阿得 拉( a d d e r a l l ) ，最初主要是用于治疗注意力不集中和多动症等症状，因为他们能 够对儿茶酚胺系统起作用，因此也被用于提高正常人的大脑执行功能，控制工 作记忆中的信息和反应状态。圆目前这类药物已经被学生、教授和其他的人当作 提高自身竞争能力的一种途径在使用。再如，美国食品及药物管理局于1 9 9 8 年批准上市的莫达非尼( m o d a f i n i l ) ，一种用于治疗严重嗜睡症的兴奋剂，该 药物的处方上指出，它主要被应用于抑郁症患者特发性嗜睡或发作性睡眠症。 但据其实验研究表明，莫达非尼不仅提神功效显著，而且还被发现具有提高记 忆力、认知水平等作用。据统计，目前正在服用莫达非尼的人群中，8 0 并非 嗜睡症患者，他们中绝大多数人是夜班医护人员、卡车司机、飞行员和士 兵。有服药者在接受调查时说，“它惊人有效! “我觉得我的工作效率非常 高。 “我的能动性和协调性增强了。一固神经药物不仅被人们应用于疾病的治 疗，也同时被运用于功能增强。另一方面，随着神经药物的蓬勃发展，很多新 的药物不断被开发。据报道，经纪公司的a g e d w a r d s 说，现在记忆药物的 全球市场值已达1 0 0 亿美元，世界上至少6 0 家医药和生物科技公司在研究新的 记忆药物化合物，大约4 0 种实验性的药物已用于人体试验。据商业周刊所载， 张逢春精神神经药物的应用和研究现状及趋势中国药房，1 9 9 3 年4 ( 4 ) ：3 留h e n r yg r e el y ，p h i l i pc a m p b e l l ，b a r b a r as a h a k i a n ，j o h nh a r r i s ，r o n a l dc k e s s l e r ，m i c h a c lg a z z a n i g a ， m a n h aj f a r a h t o w a r d sr e s p o n s i b l eu s co fc o g n i t i v e - e n h a n c i n gd r u g sb yt h eh e a l t h y c e n t e rf o rc o g n i t i v e n e u r o s c i e n c en e u r o e t h i c sp u b l i c a t i o n s ，2 0 0 8 ：2 。f r a n c e sk a m m r e s p o n s et oc o m m e n t a t o r so n “w h a t ，sw r o n gw i t hn h a n c e m e n t ? a m e r i c a nj o u r a lo f b i o e t h i c s 2 0 0 5 ：3 2 武汉理j r 大学硕士学位论文 最主要的药物竞争者包括s g s 7 4 2 ( 赛吉斯制药公司) 、c x 5 1 6 ( 科特斯医药品公 司) 、m e m1 4 1 4 ( 记忆制药公司) 、a r i c e p t ( 辉瑞) 和m e m a n t i n e ( 森林实验室公司) 。 然而类似赫勒康医疗公司这样的其它竞争者很快涌现，即将有新的化合物投入 人体试验。* v o l k o w 说从国家那可提尔控制中心每年的报告来看，1 9 9 5 至2 0 0 6 年，美国生产和提供的刺激性药物的数量提高了3 0 0 。这些开发中的药物还处 于试验阶段，但是人们想方设法地通过各种方式来获取这些药物用于自身增强 的目的。 伴随人类社会生活的改善、节奏的提高，人们的工作和生活压力也随之上 涨，各种疾病促使人们在痛苦和折磨的挣扎和呻吟中不断渴求某种外力的拯救， 神经药物在人们的殷切需求中脱颖而出。与人类大脑功能紧密相连的神经科学 的研究为神经药物的发展指明了方向，例如，大脑神经系统的发育和成形与大 脑正常生理功能紧密相连、与人类的智能和生理、心理健康密切相关；神经系 统信息的分泌、加工、传递、转运和表达与人类疾病的发生息息相关。因此， 神经药物发展的潜在市场非常大，而与之相伴随的丰厚的市场利润也吸引了拥 有雄厚资金的企业的青睐，神经药物研究与开发的不断深入，推动了神经药物 不断向着人类需求的方向前进。 治疗，如同这一词语所显示的，可以被定义为目的在于干预或改变特定健 康状态的过程。而治疗性的神经药物主要是针对于患者疾病发生的神经机理， 从神经病理学的视角寻求治疗疾病的一系列药理措施。 伴随着科学技术水平和医疗水平的不断提高，人的寿命不断延长，老龄化的 比例也将逐渐加大。随着老龄化比例的增加，与年龄相关的一系列精神性疾病 也同时出现，例如，常见的精神性疾病老年性痴呆( 又称阿尔茨海然病) 、帕金 森氏病、精神分裂症、抑郁症等。针对上述疾病，神经药物的研究和开发在临 床科研中所占比例也逐渐提高，涉及范围也不断扩展，这是最近几十年来医学 研究中的普遍现象，神经药物因此成为近年来医药发展中最为迅猛的领域。在 神经科学的发展及其推动下，神经药物在药物作用理论、学说等方面的研究与 开发方面取得了巨大进展。例如，对脑内多种受体的发现和认识，从单胺类神 经递质到各种神经肽，兴奋性和抑制性氨基酸、乙酰胆碱、组胺、腺苷、一氧 化氮和g 蛋白等，以及细胞膜上多种离子通道活性物质，对他们在生理、病例 中的作用的了解，不仅为研制更好的神经药物提供了理论基础，也为药物的设 舡r o ml b e a u c h a m pj a m e se c h i l d r e s s p r i n c i p l e so fb i o m e d i c a le t h i c s o x f o r d & n e wy o r k ：o x f o r du n i v e a , i t y p r e s s ，l n c 1 9 8 9 ：3 3 武汉理：f 人学硕十学位论文 计提供了新的途径。针对传统医学治疗疗效甚微的一些精神性疾病，例如我们 上面所说的老年性痴呆和帕金森氏病等，当代的神经药理学研究已经探明了疾 病发生的基本机理，为治疗疾病的神经药物的开发奠定了基础。神经性疾病在 一定程度上与人类大脑中的某些异常改变有关。例如老年性痴呆症是一种脑萎 缩、退行性变化，表现为学习和记忆障碍，智力减退等。这种大脑疾病通常由 脑内神经元内神经元纤维紊乱和神经元外的老年性斑块增多有关。而治疗这种 疾病的神经药物目前有两种：胆碱酯酶抑制剂和卅胆碱受体激动剂。胆碱酯酶 抑制剂毒扁豆碱，可增加脑内乙酰胆碱，但作用短，副作用大。胆碱能够直接 作用于m - 胆碱受体，可改善记忆力障碍。同时研究发展，m 一胆碱受体有五个亚 型。m 1 受体参与记忆，而m 2 受体和m 3 受体与药物的副作用有关。新发现的选 择性m 1 受体激动剂a f l 0 2 8 、y i v l 7 9 6 和s r 4 6 5 6 9 a 对实验动物的记忆障碍有明显 的改善作用。而化合物d u p 9 9 6 能增加乙酰胆碱、多巴胺和5 一羟色胺的释放，h p 7 4 9 是m 一胆碱受体和去甲肾上腺受体的激动剂，具有提高和改善智能的作用。 目前随着神经生物学、分子生物学和分子遗传学等的诞生和不断发展，蛋 白质工程及分子遗传机理的不断介入，神经药理学研究也逐步从宏观水平深入 到微观的分子水平，探索神经信息的分泌、加工、传导及转导机制将为神经药 物的研究和开发奠定重要的科学基础。随着不同学科之自j 更加深入的融合，神 经药物也将突破研发的瓶颈，取得更大的发展。同时，人们对自身大脑神经系 统运行机理的不断了解，对自身疾病发生机制的深入研究也不断促使神经药物 向着市场需求的方向发展。例如，传统观点认为，类似癫痫等由多种病因引起 的慢性脑功能障碍综合症所导致的脑功能异常性疾病，由于其发病机理是大脑 神经细胞群反复超同步放电引起发作性、突然性和短暂性脑功能紊乱，因此导 致了脑功能反复发作性异常，成年中枢神经系统神经元不能再生，不能自我完 善，所以这类脑功能性疾病的治疗是非常困难甚至是不可想象的。然而，近半 个世纪以来，特别是近二十年以来，神经科学的飞速发展，神经再生修复领域 研究已经取得了突破性成果，逐渐形成了神经修复学等新的知识体系。大量基 础和临床治疗研究表明，中枢神经系统结构和功能的修复在一定程度上是现实 可行的。特别是近年来神经退行性疾病的急剧上升已经严重影响了患者的生活 质量。神经功能修复在此市场环境中已经成为了一个新兴领域，而药物治疗是 其中一种重要的手段。目前用于神经修复的药物主要分为神经保护和神经修复 刘国卿神经药物研究进展药学进展，1 9 9 5 1 9 ( 2 ) ：2 4 武汉理t 大学硕十学位论文 两种。例如，脑蛋白水解物注射液是一种改善脑代谢的新药，易透过血脑屏障 ( 脑毛细血管阻止某些物质由血液进入脑组织的结构) 进入大脑神经细胞， 影响其蛋白质合成及呼吸链，增强脑细胞抗氧化能力，保护神经系统免受有毒 物质侵害，延缓脑细胞死亡，促进其存活。而三磷酸胞苷二钠注射液是一种核 苷酸类药物，不仅可促进蛋白质的合成，还可调节和促进神经细胞、神经胶质 细胞及血管壁细胞膜性结构的合成与构建，能对抗由兴奋性氨基酸、自由基引 起的神经细胞损伤，从而具有支持存活、增强活性、延缓死亡，提高细胞抗损 伤和修复能力，促进神经轴突再生长，并改善支配血管的神经功能，起到抗血 管硬化的作用。同时，神经干细胞的发现、研究和移植也为一些神经系统退行 性疾病的治疗带来了希望，成为癫痫等脑损伤疾病治疗的一种新途径。总体来 说，治疗性神经药物主要有以下几种：( 1 ) 神经生长因子增强剂，如普立宁钾 能够通过提高受损神经元的神经营养生长因子水平刺激轴突生长，改善记忆能 力；( 2 ) 营养神经药物，如奥拉西坦能够选择性地作用于大脑皮层和海马，激 活、保护或促进神经细胞的功能恢复；( 3 ) 破坏抑制轴突生长药物，如硫酸软 骨素蛋白多糖有神经保护作用，进一步探讨中枢神经系统病理条件下细胞外基 质分子表达调控机制，将为中枢神经系统损伤修复研究提供新的思路。削弱髓 磷脂轴突生长抑制效应亦是促进轴突再生的有效策略。( 4 ) 抗氧化剂及能量代 谢药物，如司来吉兰是一种选择单胺氧化酶抑制剂，可通过增d n ) 1 茶酚胺提高 阿尔茨海默病患者的认知能力，主要用于轻中度阿尔茨海默病。司来吉兰具有 一定神经保护作用，已被帕金森病神经保护剂认定委员会推荐为神经保护药。 ( 5 ) 神经递质药物，如利他林联合物理治疗可改善脑卒中患者的运动功能，并 减轻抑郁，还能改善外伤性颅脑损伤患者的思维活动，在注意力和运动方面改 善优于对照组。( 6 ) 抗兴奋性毒性药物，如加巴喷丁是一种谷氨酸合成释放抑 制剂，可延缓肌萎缩性侧索硬化症患者肌力减退和延长生存期。( 7 ) 其它治疗 性神经药物，如他汀类是甲羟戊酸通路中合成胆固醇的关键酶抑制剂，可降低 体内胆固醇含量，不仅可明显降低冠状动脉病患者的缺血性卒中发病率，而且 有不依赖于其降脂效应的神经保护作用，并能减少痴呆发生。目前，治疗性神 经药物应用范围甚为广泛，不但用于神经精神性疾病患者，其他系统的疾病也 涉及此类药物。一方面，神经系统的功能和药物作用的理论研究进展迅速；另 一方面，神经药物作用的靶部位一脑是一个高度复杂的开放系统，短期内的研 究无法取得大幅度的进展。国内外在治疗性神经药物研究这一领域已投入大量 人力和物力，以求获得突破性进展，大大刺激了神经药物本身的发展。 5 武汉理f 人学硕十学位论文 1 2 治疗性神经药物的伦理问题研究现状 神经药物由于巨大的市场需求和可观的经济利润吸引了一大批研究机构、 跨国生物技术公司和药厂投入到神经药物的研究与开发之中，由此引发的伦理 问题也开始进入伦理学家的视野。例如，我们是否应该开发神经药物尤其是用 于增强的神经药物? 如何评估神经药物治疗与增强的风险和利益? 正常的人使 用神经药物来治疗或增强是否公正，等等。神经药物对人类生活的巨大影响正 受到社会各个领域的广泛关注。我们不仅需要分析其产生的伦理问题，更需要 针对于这些伦理问题所存在的不足制定相应的应对政策。 1 2 1 治疗性神经药物的伦理问题 神经药物在其研发和应用过程中产生的伦理问题是不容我们忽视的，概况 起来主要表现在以下几个方面： 首先，神经药物的安全问题值得关注。神经药物给患者带来健康的同时， 也带来了伤害。失眠、焦虑、紧张等是现代人经常遇到的病症，社会对这类药 品的需求很大。在英国全部的处方药物中，有1 5 的药物为神经性药物，其中最 多的是称为苯二氮卓类的抗焦虑药，老的巴比妥类镇静、催眠药由于药效低、 副作用多和不安全等因素，i 临床上已很少使用。多种疾病都具有疼痛症状，对 于强效止痛的药品一直需求很高，阿片类镇痛药作用强，但易成瘾是其致命弱 点。在( 2 0 0 7 年帕金森临床病研究进展一文中指出：2 0 0 7 年，f d a ( 美国食 品药品监督管理局) 宣布培高利特( 用于帕金森氏病的辅助治疗) 撤出美国市 场。随后s f d a ( 中国食品药品监督管理局) 也宣布培高利特于2 0 0 8 年1 月1 日 退市，于是，培高利特在上市1 9 年后黯然退出市场。究其原因是发现服用培高 利特有增加患者心脏瓣膜损害的风险。部分患者认为，使用该药的风险大于利 益。因此，药物治疗长期追踪的重要性亦即药品的安全性问题值得重视。 其次，神经药物在临床应用中所产生的自主性问题也是值得探讨的。在神 经药物实践中获得病人的知情同意，是尊重病人自主性的重要体现，知情同意 也是医疗保健和医学研究的基本伦理要求。知情同意包含三个方面：( 1 ) 告知 病人或受试者该研究的性质，包括益处，危险和其他有关内容；( 2 ) 确保病人 受试者理解所提供的信息；( 3 ) 得到病人或受试者自愿的同意，没有能力参与 知情同意的病人包括患痴呆和危重病等无决断能力的病人，这些病人属于弱势 病人。如要获许对他们的疾病进行研究，我们必须制定保护弱势受试者的有效 6 武汉理j ：人学硕+ 学位论文 的伦理政策。关于对痴呆病人、危重病人，脑死亡病人研究的伦理学政策，这 类智障患者在治疗及受试时具有自主性可言吗? 我们又应如何判断和尊重其自 主性呢? 具有自主性的人是一个可以独立行动和思考的入，他们必须能深思熟 虑自己的决定、动机、愿望、秉性以及爱好等，而不盲目服从别人的意愿。基 于这样的概念，这类患者的治疗明显地违背了他们的自主性。哲学家d u o r k i n 认为，这具有潜在的摈弃个人自主性的可能。个人的自主性不是绝对的，自主 性原则只适用于能够做出理性决定的人，如果当事人无行为能力自己做决定， 就要有与他没利益或感情冲突的代理人做出决定。 另外，神经药物所引发的社会公正问题也一直困扰着人们。我们将病人分 为两种，一种是可以从神经药物治疗中受益的，一种是不受益的。这就造成以 前不存在的不平等，所以我们必须注意公平问题。从现有的药物治疗中不受益 的人希望得到有效的治疗，他们要求研发新药，但这种药物的研发成本很高， 很可能使有特别需要的病人买不起。一个重要的伦理学原则是使治疗能够让所 有患有基本相同疾病的人都可得，因为他们对治疗有同样强的需要和权利。如 果不注意公j 下问题，神经药物的应用会引起对有同样治疗需要的人的不公平。 最后，k a t h i n k ae v e r s 在她的对记忆操纵的各种观点：利用b 阻断剂治 愈创伤后的紧张症中考虑了特殊形式的增强：使用b 阻断剂治疗创伤后的紧 张症。她讨论了四种在伦理学上反对“治疗性遗忘”的意见，做出结论说，没 有什么东西比改善病人的治疗受益更为重要。但受益不是没有风险，更为广泛 使用这类药物需要根据社会价值来监督，也即提出并分析了治疗性神经药物的 效用性问题。 福山在( o u rp o s t h u m a nf u t u r e 中指出人性是源自基因而非环境因素， 为人种所典型具备的行为与特征之和。人性尽管随着社会历史的变化而变化， 但仍然有不可逾越的自然限度，若用增强技术对人的自然遗传因素进行改变， 那势必导致人性尊严的丧失。对于这些新的增强技术l e o nk a s s 提出了两个层 面的忧虑：一是熟悉的忧虑，包括健康与安全、公平、分配正义、自由。二是 深层的忧虑：有傲慢( 自然给予的) 、人类活动的尊严、美好目的的扭曲。 “在今天这个时代，技术并不会因此真的被禁止，而是会转移到其他地方， “禁止”只意味着把对技术的管理拱手交给别人，并延误技术可能带来的收益。 “它会使很多人受益，但无疑也会带来伤害，这是新技术发展的惯例。“我们 需要犯错误并从中学习，从而获得明智处理新的可能性的智慧。人们在新技术 发展中不会一帆风顺，而会受到伤害，但这正是生物进化和技术进化起作用的 7 武汉理j ：人学硕十学位论文 方式。一由此可见，神经药物在临床应用中存在着诸多伦理争议，但我们不可 因噎废食，彻底打击神经药物的发展。神经药物虽然可以在一定程度得到伦理 辩护，但我们也不可滥用，应在一定伦理原则的指导及科学的管理下，促进神 经药物的可持续发展。 1 2 2 治疗性神经药物的伦理问题研究存在的问题 a n j a nc h a t t e r j e e 在他的美容神经学和美容外科中考查了美容外科的 起源及其成功因素，然后将美容外科与神经学进行了类比。得出使用神经药物 的办法改善认知功能，会像今天整形外科一样为人接受。他提出了在同益增长 的重商主义时代，医生和生命伦理学家所起作用这一令人不安的问题。 k a t h i n k ae v e r s 则在她的对记忆操纵的各种观点：利用b 阻断剂治愈创 伤后的紧张症考虑了特殊形式的增强：使用b 阻断剂治疗创伤后的紧张症， 她讨论了四种在伦理学上反对“治疗性遗忘”的意见，即伤害性、自主性、公 平性和效用性问题。她得出的结论是：没有什么东西比改善病人的治疗，让病 人受益更为重要。但受益不是没有风险的，更为广泛的使用这类药物需要根据 社会价值来评判与监督。 r o b e r tb l a n k 在他的新神经科学的政策含义中仔细地将政策分析与目 前的神经科学研究结合起来，强调政府和决策机构在政策的制定上跟不上神经 科学的研究进展。对暴力行为、冲突、药物成瘾、男女脑差异的理解应该更依 靠其神经科学基础，但我们的社会却没有准备好应对其对现有政策的挑战。他 建议我们更加关注神经科学研究与发展的政策意义与价值，因为它使我们对健 康和疾病以及社会行为有更深刻的理解。 e r i cr a c i n e 等也在神经产品的互联网销售：新的实践和医疗卫生政策的 挑战中指出目前的f d a 的管理不足以确保消费者对神经药品有知情选择，因 为缺乏有关风险和产品的信息，他们也讨论了以消费者为取向来使用神经药物 对尊重人的自主性的影响。 2 0 0 7 年，f d a 宣布培高利特撤出美国市场。随后s f d a ( 也宣布培高利特于 2 0 0 8 年1 月l 同退市，于是，培高利特在上市1 9 后黯然退出市场。其原因是经 研究发现服用培高利特有增加患者心脏瓣膜损害的风险。目前部分患者认为， 使用该药的风险大于利益。 p u a lm i l e r & j 鲫鹤w i l s d o n ，t h em a nw h ow a n t st ol i v ef o r e v e ri np a u lm i l l e r j a n e sw i l s d o n ( e d s ) b e t t e rh u m a n ? t h ep o l i t i c so fh u m a ne n h a n c e m e n ta n dl i f ee x t e n s i o n d e m o s , 2 0 0 6 ，p 51 - 5 8 ，12 2 - 12 8 武汉理i f 人学硕士学位论文 另外，利用精神药理学借助药物来改变脑的状态和情态。例如，利用百优 解来治疗焦虑，利用利他林来治疗多动症，莫达非尼治疗暑嗜眠症，但很多没 有这类病的正常人服用这些药物来增强情态、增强注意力、延长觉醒时间状态。 这种由治疗性逐步滑向增强性的现象日益凸显，使得越来越多的学者关注神经 药物的研发及临床应用。 虽然国内外越来越多的学者在关注神经药物发展及应用，或者从伦理学的 角度对神经药物的研发进行初步分析探讨，但也都只是从医学的角度抑或在谈 到增强技术时将药物增强一带而过而已，并无真正意义的对神经药物进行伦理 透视，治疗性神经药物的研发及应用更是如此，仅仅限于表面地分析和论证而 非全面系统、深入地进行探讨和论证。很明显，对于治疗性神经药物是否应当 投入应用尚没有定论，有些学者认为治疗性神经药物的应用可以得到伦理辩护， 有些人认为可以有条件的发展，有些人则认为是不应当投入应用的。然而，这 些学者的观点一般都注重某一方面的伦理问题，没有综合起来进行论述，有些 论证有失偏颇，不能称其为支持或反对的可靠的或可得到充分论证的科学的理 由。我们需要更加系统深入地进行探讨，以期待治疗性神经药物在合理规范的 研发中取得突破性进展。 1 2 3 拟解决问题的方法 用辩证的观点，把握治疗性神经药物的研究、发展过程及在社会应用中存在 的伦理问题。结合生命伦理学的各种原则和观点分析神经药物尤其是治疗性神 经药物在临床应用中存在的伦理争议。本文主要采用了如下方法： 第一，神经药物研发的背景分析和介绍，了解国内外神经药物的研究发展 状况及其在临床应用过程中产生的伦理问题，通过分析这些伦理问题产生的原 因，为用伦理学原则分析主要的伦理问题做铺垫。 第二，利用伦理学的“原则主义 作为理论基础，分析和论证治疗性神经 药物使用过程中产生的诸伦理问题的合理性及其不足，通过伦理学的j 下反论证， 作出合理的伦理辩护。 第三，通过治疗性神经药物在临床应用中的个别案例，并结合生命伦理学 的基本伦理原则，探析治疗性神经药物在应用过程中的伦理问题，得出治疗性 神经药物可以得到一定的伦理辩护的观点。 第四，基于上述的分析与论证，提出神经药物研究与开发的合理对策，使 其能够更好地为人类社会带来更大的福祉。 ， 9 武汉理1 ：人学硕士学位论文 第2 章治疗性神经药物的伦理问题 药品是关系国民身体健康的特殊商品，是预防疾病、治疗疾病的主要途径， 加强药物使用过程中的伦理建设对于保证人们的用药安全、健康幸福具有十分 重要的意义。随着现代制药工业的快速发展，药物研发进程不断加快，临床新 药大量出现，特别是针对于人类自身神经系统疾病研发的神经治疗性药物，更 是受到市场需求的巨大刺激而迅猛发展。同时，随着新药的不断出现和广泛应 用，药源性疾病也逐渐增加。据有关报道称，目前药源性疾病占常见病的8 ， 药物事故占医疗事故的3 0 。国外报道2 的新生几有各种各样的生理缺陷， 据分析这与妊娠期间滥用药物有关。而对于治疗性神经药物来说，由于其直接 针对于人类神经系统这一特殊部位，有可能对人体造成更大的伤害，因此使用 过程中更是涉及到了诸多的伦理问题需要关注。 2 1 治疗性神经药物的安全性 治疗性神经药物研发的目的是为了使人摆脱疾病的困扰，生活的更加健康 幸福，目前人们利用神经药物来治疗疾病已经非常普遍了。神经药物在被普遍 地使用的过程中一定程度上已经成为人们生活中不可或缺的一部分，同时神经 药物所带来的安全性影响也正逐渐引起人们的关注。 2 1 1 人体健康安全 治疗性神经药物在治疗过程中当然也会产生安全性隐患，对人们健康产生 损害。根据刊登在美国医学会杂志上的一篇论文披露，一项针对于健康男 性的研究显示，原本被用于治疗瞌睡症的神经药物莫达非尼正被越来越多的人 用于改善认知能力。由于该药影响大脑内多巴胺的活性，能够剧烈地增加人类 大脑中多巴胺的水平从而阻断多巴胺转运蛋白，可能导致药物使用者对其的依 赖，导致人们药物成瘾，从而导致神经药物被滥用。 任何药物都有一定的消极 影响，神经药物在治疗疾病的过程中旦被滥用，就很有可能导致人们药物成 乃惑药物使用的伦理道德问题探讨国家医药l ! 生导报2 0 0 5 ，0 9 - 1 0 国王明旭，刘家会，秦正医药知识产权战略研究军事医学科学 l ：版社，2 0 0 4 ：3 4 l o 武汉理- | ：火学硕+ 学位论文 瘾，大量药物在人体内部的积累势必导致人体健康调控水平失衡，最终导致安 全性隐患。我们来看以下两个案例： 案例l ，2 0 0 1 年2 月，1 0 岁的美国孩子谢娜邓克尔在宾夕法尼亚州布拉 福德儿科医院结束了短暂的生命。半个多小时前，她晕倒在学校图书馆罩。谢 娜生前患有哮喘，肾和泌尿系统也有毛病，但这些并不是导致她突然死亡的主 要原因。验尸官的结论是：谢娜死于地昔帕明( 去甲丙眯嗪) 中毒。6 岁时，谢 娜被诊断出患有注意力缺乏多动症，随后被迫每天服用这种对神经起作用的药 物。 案例2 ，2 0 0 0 年3 月，密歇根州年仅1 4 岁的马修史密斯因为接受了长达 7 年的强制性药物治疗，过早离开了人世。马修的死亡证明上明确写道：因为长 期使用利他林，马修的心脏肿大到4 0 2 克，比成年人的心脏还要大。 原本基于“善 的目的研发的神经药物一旦被滥用同样会产生“恶 的后 果，在神经药物的使用过程中，人体健康安全问题应该被高度关注，不应该为 了某个短暂的目的而导致自身健康的损害。因此，在神经药物的使用过程中应 该坚持适度原则，制定药物治疗疾病的相应量度，保证人体健康安全。 2 1 2 治疗性神经药物的人体实验 药品临床试验是指任何在人体( 患者或健康志愿者) 中进行的药品系统性研 究，以证实或揭示试验用药品的作用、不良反应和试验用药品的吸收、分布、 代谢和排泄，目的是确定试验药品的疗效与安全性。由于在人体试验前，我们 还无法准确地知道该药品对人体有益或有害，在药品临床试验过程中可能会损 害受试者的健康或利益。因此，在药物的人体试验过程中，应该准确地把握药 物的合理用量。 近年来，随着神经药物市场需求量的增加，神经药物也随之迅速发展，越 来越多新的神经药物不断涌现。有些甚至处于临床试验阶段的神经药物也显示 出较好效用，被一些健康的j 下常人积极追捧。例如，一个7 6 岁的患者进行了科 特斯医药品公司的化合物c x 5 1 6 的临床试验，他“努力游说 以加入这一关于 人们遭受轻微的认知损伤的神经药物的临床试验。他认为这一药物将来的应用 前景非常不错：“在试验的开始，2 0 个单词中我记住的不超过5 个。两周以后， 我就能记住其中的1 4 个。这是一个非常不错的增强。 在这一临床研究之后， 国高崇明，张爱琴生物伦理学十五讲北京人学i i j 版社，2 0 0 4 ：1 3 2 武汉理jr 犬学硕+ 学位论文 这一患者还提到：“我曾考虑通过其他的一些方法来获得c x 5 1 6 ，我不介意它是 合法的还是不合法的。一在最近的一篇报道中，s e n t i o n 的总裁r a n d a l l c a r p e n t e r 说，“人们已经使用各式各