（西方经济学专业论文）我国医疗供给的制度性分析.pdf

论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指 导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引 用的内容外，本论文不包含任何其它个人或集体已经发表或 撰写过的作品成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的 法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：束l 兹放 日期：2 护护夕年乡月多秒日 学位论文使用授权声明 本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定， 即：学校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构 送交论文的电子版和纸质版，有权将学位论文用于非赢利目 的的少量复制并允许论文进入学校图书馆、院系资料室被查 阅，有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，可以 采用复印、缩印或其它方法保存学位论文。 学位论文作者签名：幕魄软导师签名：考觞 魄2 。护夕年歹肋日 啡节厂月乡日 论文题目：我国医疗供给的制度性分析 专业：西方经济学 硕士生：束晓毅 指导老师：李胜兰教授 摘要 本文是基于医改大背景下展开研究的。针对长期以来我国医疗供给增长缓 慢，医疗费用增长过快的现实，探寻深层次的制度原因。 文章从新制度经济学和公共产品理论的视角展开，结合传统经济学相关理论 进行多层次、多角度的分析，用历史的、发展的眼光对我国医疗供给制度的发展 过程、现状、趋势、公平性进行研究，并将制度因素对医疗供给的影响进行了实 证检验。本文还分析借鉴了发达国家尤其是德国、英国和美国的医疗服务与保障 制度，并从理论上对它们进行比较分析和归纳总结，发现世界各国的制度模式均 各有一定的缺陷，不存在完美无暇的医疗卫生制度模式。因此需要立足于我国的 具体国情，结合国内国外经验启示，明确政府和市场的地位与作用，通过合理、 有效的制度设计与安排，促进我国医疗卫生服务取得长足进步，从而探索出一条 具有符合自身特色的制度模式和路径。 关键词：制度增长公平 t h e a n a l y s i s a b o u tm e d i c a ls e r v i c e s u p p l ys y s t e mo f c h i n a m a j o r ：m o d e m e c o n o m i c s n a m e ：x i a o y is h u s u p e r v i s o r ：p r o f e s s o rs h e n g l a ny i a bs t r a c t t h es t u d yo ft h i sd i s s e r t a t i o ni sb a s e do nt h em e d i c a lr e f o r m b a c k g r o u n d f o ral o n gp e r i o d ，t h es l o wg r o w t ho ft h em e d i c a ls u p p l y a n df a s tg r o w t ho f m e d i c a le x p e n s e se x i s ts i m u l t a n e o u s l yi no u rc o u n t r y ， w ec a ne x p l o r es o m ed e e p - s e a t e dr e a s o n sf r o mt h em e d i c a ls y s t e m t h i sd i s s e r t a t i o ni sa r r a n g e df r o mt h ev i e wo ft h en e wi n s t i t u t i o n a l e c o n o m i c sa n dp u b l i cp r o d u c tt h e o r y , a n da n a l y s e df r o mm u l t i l a y e ra n d m u l t i a n g l eb yu s i n gt h et h e o r i e so f e c o n o m i c s t h e r e f o r e ，i ti sn e c e s s a r y t og of u r t h e ri n t os t u d yt h ee x p e r i e n c e so fp r o c e s s ，p r e s e n ts i t u a t i o n ， t e n d e n c y o ft h em e d i c a ls y s t e ma n d e q u i t yt h r o u g hh i s t o r i c a l a n d d e v e l o p i n g v i e w s ae m p i r i c a lt e s t sa b o u ti n s t i t u t i o n a lf a c t o r s i m p a c to ft h em e d i c a ls u p p l yh a sa l s o b e e nd o n e i ts t u d i e sd i f f e r e n t h e a l t hs y s t e m sa n dr e f o r m i n gt r e n d sa b o u ts o m ed e v e l o p e dc o u n t r i e s i t a l s o c o m p a r e sa n ds u m m a r i z e st h e mt h e o r e t i c a l l y , a n dc o n s i d e rt h a t t h o s em o d e sh a v er e s p e c t i v e l ys o m ed e f i c i e n c i e s t h e r e sn op e r f e c t h e a l t hs y s t e mm o d e s t h i sr e q u i r e su ss t a n d i n gi nd o m e s t i cc o n d i t i o n s ， a c c o r d i n gt ot h ec l u eo fd o m e s t i ca n df o r e i g ne x p e r i e n c e ，d e s i g nr a t i o n a l a n de f f e c t i v es y s t e mi nt h ef i e l do fm e d i c a ls y s t e m ，a n dp r o m o t e m e d i c a la n dh e a l t hs e r v i c e st oo b t a i nm a k e s g r e a ts t r i d e s ，t h e n e x p l o r i n gas y s t e m m o d eo rr o u t ew h i c hh a so u ro w nf e a t u r e k e yw o r d s ：s y s t e mg r o w t he q u i t y m 目录 摘要i a b s t r a ( 了r 目录i v 第一章绪论1 一、选题背景1 二、研究内容与结构1 三、研究方法2 四、研究难点与创新4 第二章相关理论与概念6 一、制度的概念6 二、相关理论6 三、国内的研究现状1 0 第三章医疗供给现状与制度的变迁1 4 一、医疗供给增长缓慢。1 4 二、筹资制度的变化1 6 第四章制度变迁对医疗供给影响的实证研究2 2 一、模型的选择和设定2 2 二、数据的选择与处理一2 2 三、对制度变量与医疗产出之间关系的考察2 5 四、基于o l s 的实证检验2 8 五、制度因素推动医疗产出实证分析小结3 0 第五章国外主要医疗供给制度借鉴3 1 一、社会保险型医疗卫生制度( 德国模式) 3 1 二、国家福利型医疗卫生制度( 英国模式) 3 3 三、市场主导型医疗卫生制度( 美国模式) 3 4 四、比较研究结论3 5 第六章对我国医疗供给制度的启示3 7 一、明确政府地位，保障公共卫生支出3 7 二、发挥市场作用，增强医疗供给3 8 三、保障公平性3 9 结 语4 1 参考文献4 2 附录4 4 致谢。z 1 5 i v 一、选题背景 第一章绪论 目前，我国正在进行新一轮的医疗制度改革。2 0 0 6 年9 月由卫生部等部委 成立的医改协调小组，委托九家中外机构进行医改方案设计，从2 0 0 7 年初开始， 至1 1 月底，历经约一年时间，新医改方案初步形成。方案明确了医疗卫生事业 的公益性质，强调强化政府责任与投入，降低卫生总费用中个人付费比例，放宽 医疗领域准入，鼓励社会参与，引入市场竞争机制，并对医院进行产权改革，同 时构建覆盖城乡居民的医疗服务体系和医疗保障体系，注重公平性，这基本上就 是新医改的原则和总体方向。 新医改的出台与实施说明中国现行的医疗供给制度无法适应当前市场经济 体制和社会发展的需求，与社会成员对医疗服务的需求产生了很大的背离。这些 也引起了理论界的注意，许多学者从彳i 同的角度给出了不同的解释。本文认为， 医疗服务尤其是基本医疗服务作为一种公共产品，在适应市场经济体制的建立、 发展和完善中，应由政府完成最基本的供给，同时辅之以社会组织和个人的参与， 从市场和政府两方面来完善。因此，可以用新制度经济学和公共部门经济学的相 关理论形成一个基本的分析框架。 本文的目的不是对改革方案提出什么设想，而是试图通过针对以上命题进行 论证，希望对即将付诸实施的医改方案进行一番剖析，试图说明我们以往的医疗 供给制度在哪些方面出了问题，为什么会出现这样的问题，和单纯的讨论传统的 政府主导的体制及近年来所谓的“市场化方向”不同，加入实证方面的检验，使 文章更具说服力，同时提出一些反思，探索可借鉴的道路选择。 二、研究内容与结构 本文以我国医疗制度改革为背景，着重研究医疗供给的制度层面，尤其是市 场化和政府单独提供即国有化对医疗服务的影响，还有筹资制度公平性的变化。 全文共分六章，第一章是绪论，包括选题背景、研究内容与结构、研究方法、 研究难点与创新。 第二章是相关理论与国内研究现状。运用新制度经济学分析框架，通过对医 疗服务产品属性的界定，结合公共产品理论对医疗服务究竟是市场化还是政府单 一提供即国有化的供给制度做出判断，并在第四章给出实证检验。 第三章是考察我国医疗供给的现状和制度的变迁。通过大量统计性描述来考 察我国医疗服务的现状、趋势以及筹资制度的变化。虽然医疗领域普遍存在市场 化倾向，但医疗机构数、床位数与卫生人员从业数等供给指标增长缓慢，市场化 过程中不加区别地强调政府提供医疗服务会成为医疗供给增长的障碍。其次是筹 资制度的变化，在市场化日益明显的前提下，通过政府、社会、个人医疗费用分 担比例的变化对筹资制度进行分析，介绍了世界卫生组织提出运用筹资公平性指 数f f c 测量医疗体系筹资公平性的方法。 第四章通过对科布一道格拉斯生产函数加入制度变量，将原模型加以扩展来 验证医疗服务市场化有助于提高医疗供给，而单一由政府提供即国有化的模式不 利于缓解我国医疗服务供给不足的状况。 第五章是各国主要医疗供给制度的借鉴。主要包括社会保险型医疗卫生制度 ( 德国模式) 、国家福利型医疗卫生制度( 英国模式) 、市场主导型医疗卫生制度 ( 美国模式) 三大模式，在此基础上得出了比较研究结论，无论哪一种模式都不 完美，都会存在这样和那样的问题，但都会给我国医疗供给制度的重构提供相当 可观的经验借鉴。 第六章是对我国医疗供给制度的启示。即在公共卫生领域政府仍应发挥主 导性作用，在私人产品性质较强的医疗服务领域政府应逐步加快市场化改革的步 伐，同时又要注重公平性，保证制度供给的持续性，在保证增长的前提下注重公 平，逐步培育一个政府、市场各司其职的医疗服务供给制度。 三、研究方法 本文对于医疗供给制度的研究，所采用的研究方法主要有四个：一是新制 2 度经济学的研究方法，二是比较分析法，三是实证研究和规范研究相结合的方法， 四是系统分析法。 1 新制度经济学研究方法 与新古典经济学相比，新制度经济学更接近现实世界。新制度经济学关于人 的假定更接近现实的人。理性的人追求自身利益的强大动力，既是经济衰退的主 要原因，也是经济繁荣的主要源泉。无论这种结果是好是坏，均依赖于社会制度 结构，这种制度结构指限制人类行为并将他们的努力导入特定渠道的正式和非正 式的规则及其实施效果。新制度经济学的兴起与大量经济转型国家的存在及其这 些国家对制度经济学的需要密切相关。转型的实质也就是制度变迁或制度创新。 我国医疗供给制度本身就受制于并服从于整个医疗领域的制度改革和经济体制 改革。一种有效的医疗供给制度安排，不仅应有利于医疗产出增长，从而满足人 们对医疗服务的需求，还应当有其自身的公平性含义，这样不仅能保持医疗制度 和经济体制的稳定性，也是国家和社会持久发展进步的重要因素。同样，医疗供 给制度之所以需要变革，归根结底还是由于现存制度安排与经济、社会发展的不 容所致。因此，制度分析法对于研究转型国家变动显得尤为必要。 2 比较分析法 比较分析法是对两个或多个事物或事件进行对比性研究的方法。这种方法通 过对两个或多个事物或事件的比较，发现它们的区别和相同之处，然后分析这些 区别或相同之处的原因。本文既有国外医疗卫生制度模式的比较分析，也有我国 在不同时期的制度模式变化的比较，重在分析这些不同制度特点与利弊，同时也 分析了这些制度的共性。 3 实证研究和规范研究相结合的方法 经济学研究作为- - f - i 经验科学，其研究对象是经验上可以观察到的一些经济 现象。而实证研究就是探讨“是什么”的问题，就是对经济运行过程所表现出来 的各种经济现象加以描述和解释，表明经济现象“是什么”，从而提示经济运行 3 的内在规律。为了验证我国医疗供给制度变化对医疗产出的影响等问题，通过查 找资料获得有关的数据，并对它进行统计描述与计量检验。实证研究方法不涉及 任何特定的伦理立场和价值判断，而规范研究是一种描述性分析，是根据公认的 和传统的价值标准，以主观判断的形式，对经济运行应该具有的规律和应实现的 结果进行阐述和说明，回答应该是什么的问题。在医疗体制改革的研究中，规范 分析和有关的社会意义也是经济学家非常关心的问题。因此需要用规范分析对政 策进行评价，并在价值判断的基础上找出修正的方法。规范分析和实证分析是相 互补充的，没有实证研究的规范分析缺乏可验证的证据，这样的规范分析只是模 糊不清的感觉：没有规范分析的实证研究则缺乏对于产生的规律性做出有效、必 要的判断。本文在对医疗体制改革的研究中结合这两种方法，以更好地判断医疗 供给制度改变取向。 4 系统分析法 系统分析法是把事物及制度看成一个是由各部分有机结合在一起的系统，在 大的系统中还有子系统，这些子系统可以分离出来进行独立地分析。医疗供给制 度可以看成由政府单独供给和市场化两个子系统构成。同时，医疗供给制度又是 社会保障制度的一个子系统，受国家经济、文化、政治、人口、社会等一系列因 素的综合影响。本文在研究分析过程中注意到了医疗卫生制度的系统性和要素之 间的关联性分析，既研究了制度自身和内部关系，同时也强调了制度之间特别是 制度环境的分析。 四、研究难点与创新 本文的主要难点在于实证检验部分制度变量的不易选取，很难找到合适的解 释变量来表示，只能做出取舍与选择。同时数据的获得不容易。但是，在笔者看 到的文献中，到目前为止，很少有学者研究制度因素对医疗产出的影响，尤其是 理论分析结合实证分析的较少，因此也是本文的创新部分。 4 本文选取个人支出占卫生总支出的比例和政府支出占卫生总支出的比例分 别做为市场化率和国有化率的制度变量，通过对科布一道格拉斯生产函数的改造， 在原有模型的基础上加入制度变量，将原模型加以扩展，运用o l s 最小二乘法来 验证医疗服务领域的市场化有助于提高医疗产出，而单一由政府提供的模式不利 于缓解医疗服务不足的状况。这与公共产品的理论预期十分吻合，表明我国医疗 服务短缺的部分更多的体现出私人产品的性质。 本文重点研究了市场化率和国有化率对医疗产出的影响，原因主要有以下两 个： 1 、制度变量的不易选取，很难找到合适的解释变量来表示，同时数据的获 得不容易，这也可能是很少有学者研究制度因素对医疗产出影响的原因。本文研 究发现，市场化率和国有化率能对医疗产出的变化有较好的解释作用。 2 、市场化和政府单独提供医疗服务是近年来争论的焦点，因此，研究有助 于认清市场化对医疗产出的作用和政府的地位与作用，有较强的现实意义。 5 一、制度的概念 第二章相关理论与概念 制度是在一定的历史条件下形成的关于整个社会组织或某一事项的整套的 行动准则或工作方式。关于制度的定义，不同的制度经济学派给出了不同的解释。 舒尔茨( s c h u l t z e ) 将制度定义为一种涉及社会、政治及经济行为的行为规则。康 芒斯( c o m m o n s ) 则将制度认为是集体行动控制个人行动的一系列行为准则或者规 则。诺斯( n o r t h ) 指出，制度是一系列被制定出来的规则、守法秩序和行为的道 德伦理规范，它旨在约束追求主体福利或效应最大化的个体行为。柯武刚 ( w o l f g n n gk a s p e r ) 和史漫飞( m a n f r e de s t r e i t ) 认为，制度是广为人知的、由 人创立的规则，它们的用途是抑制人的机会主义行为，它们总是带有某些针对违 规行为的惩罚措施 。制度是为人类设计的、构造政治、经济和社会相互关系的 一系列约束。制度是由非正式约束( 道德约束、禁忌、习惯、传统和行为准则) 和正式的法规( 宪法、法令、产权) 组成。以上定义虽然侧重点各有不同，但有一 点是共同的：制度是约束和规范个人行为的各种规则和约束，这些规则和约束是 人为制定的。 二、相关理论 1 新制度经济学理论 新制度经济学理论的主要内容包括： ( 1 ) 制度变迁和制度创新理论。制度变迁是一个不断演进的过程，它包括制 度的替代、转换过程和交易过程。在探讨长期制度变迁方面，路径依赖是分析性 道格拉斯诺斯：经济史中的结构与变迁，陈郁、罗华平等译，上海三联书店1 9 9 1 ，p p - 2 2 6 柯武刚、史漫飞：制度经济学：社会秩序与公共政策，商务印书馆2 0 0 4 ，p w l l 6 6 理解的关键。正如诺斯所说，人们过去作出的选择决定了他们现在可能的选择。 初始的制度选择会强化现存制度的惯性，因为沿着原有制度变迁的路径和既定方 向前进，总比另辟蹊径要来得方便一些。路径依赖形成的深层次原因是利益因素。 制度变迁模型包括诱致性制度变迁和强制性制度变迁：诱致性变迁是一群( 个) 人 在响应由制度不均等引致的获利机会时所进行的自发性变迁：强制性变迁指的是 由政府法令引起的变迁。 ( 2 ) 物产权理论。产权是指以所有权为核心的一组“权利束”。它包含三层 含义：第一，产权不仅包含所有权，而且还包含经营权、处置权、使用权、收益 权；第二，所有权是核心；第三，所有权和经营权、使用权、收益权则是可以 分离的。产权的一个基本功能是它会影响激励和行为。 ( 3 ) 制度与经济发展理论。有效率的制度可以促进经济增长，反之，无效率 的制度一直甚至阻碍经济增长和发展。新制度经济学家把制度作为经济分析的一 个内生变量来处理，认为制度的建立会导致经济增长。制度对经济发展的作用可 以从两个层面，从宏观层面来看，制度能促进一国经济发展，主要表现为一国有 效的制度环境及制度安排大大减少了交易中的不确定性，降低了社会经济活动的 交易成本；从微观层面来看，制度能促进一国经济发展，主要表现为有效的制度 安排能解决激励和约束两大市场经济中普遍存在的问题。 制度设计、制度安排、制度的功能、制度变迁、制度效率、制度配置、制度 祸合、制度冲突和制度真空等重要概念是制度经济学的重要分析工具，对于研究 制度演进、评价制度绩效和发现制度中存在的问题具有重要作用。 制度设计指人为设计新制度实现制度变迁，更好的满足人们对有效制度的需 求，从而能在某种程度上克服制度自发演进的路径依赖。制度安排是管束特定行 动和关系的一套行为规则。制度的功能主要是给交易双方提供有效信息、减少人 们经济活动的不确定性、降低市场交易的交易成本和将经济活动的外部性内部 化。制度变迁是制度的替代、转换和交易的过程，是一种效率更高的制度代替另 一种制度的过程。制度效率是指制度成本与制度效益的比较关系，制度成本包括 制度变革过程中的界定、设计、组织等成本和制度运行过程中的组织、维持、实 施等费用，制度收益是指制度通过降低交易成本、减少外部性和不确定性等给经 林毅夫，关于制度变迁的经济学理论：诱致性变迁与强制性变迁财产权利与制度变迁，上海三联书店， 1 9 9 4 7 济人提供激励与约束的程度。 制度配置是指在一个制度系统中，各项制度安排之间应当相互协调和匹配， 以使整个制度系统能够发挥最大的功效。具体而言即研究各种制度安排之间的层 次、关系、影响以及相互协调等问题，确定制度的最佳结构。制度结构需要进行 适宜的制度配置，主要在于制度结构中的各项制度安排之间并非总是能够相互协 调和匹配，而制度结构决定制度功能和制度效率。 制度结构中单个制度安排的结合状态有三种情形，即制度祸合、制度冲突和 制度真空。所谓制度祸合，指的是制度结构内的各项制度安排为了实现其核心功 能而有机结合在一起，从不同角度来激励与约束人们的行为。在制度涡合的情况 下，制度结构内部各项制度安排之间不存在结构性矛盾，在制度效率上不会彼此 影响。任何一项制度要发挥最大功能，必须建立在制度涡合的基础上。所谓制度 冲突，是指在制度结构内部不同制度安排之间的作用方向不一致，在行为规范上 存在相互矛盾和抵触，这将严重削弱制度的总体功能。制度真空是指对于某些行 为没有相应的制度安排予以规范，形成制度结构中的“漏洞”造成制度功能的缺 失，从而使人们的某些行为得不到有效的行为约束，造成对他人利益和社会整体 利益的损害。 新制度经济学的基本原理和分析工具为研究医疗供给制度提供了有力的支 持。医疗供给制度受制于整个社会经济体制的改革与变迁，有效的医疗供给制度 的安排，能极大程度上满足社会对医疗服务的需求，也有利于既有现有制度和结 构的持续稳定。进行有效率的医疗供给制度安排需要从其发生发展的历史经验中 寻求有益的启示，这就需要研究其制度变迁过程中的路径依赖、变化倾向与趋势 及其原因等方面问题；同时还要对现行制度的效果和功能进行评价，尤其在涉及 社会公共利益时要注重对公平性的评价。这就需要研究其资源配置效果及对产出 功能的影响等问题，在对制度变迁规律总结和对现行制度效率进行分析的基础 上，掌握建立有效的医疗供给制度的影响因素，进行制度创新。 2 公共产品理论 公共产品是指能够满足公众的公共需要，具有非竞争性和非排他性的产品。 非竞争性是指某一产品增加一个消费者的服务成本为零，并且其它人的消费不会 8 降低该人对这一产品消费所获得的效用。非排他性是指对某一产品的消费不能排 斥其它人对该产品的消费，或者通过收费等方式限制任何一个消费者对该产品的 消费时非常困难。 纯公共产品同时具有完全的非竞争性和非排他性，混合型产品只具有局部的 非竞争性与局部的非排他性。兼具非竞争性与非排他性的产品是私人产品。 表1 - 1 非竞争性竞争性 非排他性纯公共产品混合型产品 排他性混合型产品私人产品 根据以上定义，社会公共卫生服务，如健康教育、疾病控制、预防保健、妇 幼保健、特困医疗救助、食品药品安全应该可以归类为纯公共产品，但一些基本 的医疗服务具有明显的外部性，如卫生检疫、基本医疗服务、医疗保险等，由于 外部性的存在，仅仅依靠政府提供的供给量将会显着低于社会实际需求量。例如 某个人获得基本医疗服务并不能够排除其它人享有同项服务的权利，因此基本医 疗服务是非排他的；而考虑到基本医疗服务的特点，每增加一个患者，则相应的 医疗成本也是增加的，所以基本医疗服务不符合边际成本为零的特点，又具有一 定的竞争性，非排他性和竞争性的并存决定医疗服务产品的混合性。 c v 布朗、p m 杰克逊 公共部门经济学中国人民大学出版社2 0 0 0 ，1 9 p 2 l s 二 d l 二： 。 d 2 图1 - 1 医疗服务产品混合性的供需特征 0 医疗服务的二重特征决定了医疗服务供给制度的特殊性，所以应由政府负责 提供纯公共产品属性的医疗服务，而不以盈利为目的。而私人产品性质较强的医 疗服务则由市场来提供，通过市场化手段来实现资源的有效配置，同时还能增加 医疗供给。如果不能允许通过市场的方式增加私人性产品性质的医疗服务，则必 然带来医疗供给的不足，助长医疗服务质量下降甚至腐败等现象回。混合型医疗 产品服务提供主要应在区分产品性质的基础上，由政府和市场共同提供。具体来 说，公共产品性质较强的医疗服务应以政府供应为主，市场提供为辅。而私人产 品性质较强的医疗服务则应以市场供应为主，政府供应为辅。 三、国内的研究现状 第一，国内对于医疗服务供给究竟是市场化模式好还是政府单独提供即国有 化的模式好进行了大范围讨论与总结，但始终不能得到较为一致的答案。 市场主导派认为“看病贵、看病难”并不是市场化的必然结果，同时也并不 主张医疗领域全盘市场化，而是注重制度的设计，使医院在公平环境下有序竞争， 最终达到公益性目的。政府的责任并不是包办医疗服务机构，其主要责任是出资 萨瓦斯民营化与公共部门的伙伴关系北京：中国人民大学出版社2 0 0 2 l o 和行业监管；实现医疗的公平性和可及性关键在于筹资方式，而不是组织方式， 组织方式更应强调竞争性；医疗服务不仅要注重公平，同样不能忽略效率。该派 代表人物刘国恩、于保荣的观点是医疗服务资源只有在真正透明、公平、有序的 机制规范下，用市场这只看不见的手进行资源配置会更有效，市场机制通过管理 下的有序竞争，可以更好地提高卫生服务提供的组织效率，从而减轻民众负担。 李曙光指出，此前2 0 年中推出的“以权养院”、“以药养医”，算不上市场化， 在市场化改革刚进入医院产权改革的关键之际，改革还没有完全展开，就被扣上 了市场化将导致不公平的帽子。党国英甚至认为中国医疗改革根本就没有市场 化。而汪丁丁认为，市场化过程中的确出现了很多不规范的地方，这些是市场本 身的失灵，但不可忽视的是政府在此过程中应该做的基础医疗保障和监管工作没 有到位。他说：“这场改革是双失灵，政府失灵，市场也失灵。”市场派设计 的医改基本思路是：政府负责筹措基金，医疗服务的提供尽量由管理有序的市场 竞争来完成；政府通过基本医疗保险等方式重点照顾看不起病的弱势人群，这些 人得到保障后，到竞争的医疗服务市场购买医疗服务，让钱花得更有效率；政府 重要职责是制定游戏规则，建立一个公平的竞争环境，让医疗服务机构通过竞争 降低价格。 政府主导派以国务院发展研究中心课题组及2 0 0 5 年7 月国务院发展研究中 心葛延风的中国医疗卫生体制改革课题组研究报告圆为代表。报告认为从1 9 9 4 年开始的1 1 年医改是失败的。而失败的原因是市场化和商业化。香港中文大学 教授王绍光则以数据推导出：市场化的医院肯定会趋利，结果导致医疗费用不断 提高 。而北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授则拿医疗市场化程度高度 发达的美国做为反例指出，美国人均年医疗费用5 0 0 0 美元，而且尚有2 0 的人 没有医疗保障。据此她认为，中国对采取市场化带来的高费用应引以为戒。持 该观点的人认为，医疗服务在公共产品性质、公益性、可及性以及宏观目标方面 与市场经服务方式之间存在着诸多解决的矛盾，不能也不应该完全按照市场法则 进行，只有政府主导才能实现医疗的公平性和公益性，也能体现出政府的责任。 汪丁丁医生、医院、医疗体制改革财经2 0 0 5 ，2 1 葛延风中国医疗卫生体制改革国务院发展研究中心课题组研究报告 2 0 0 5 7 王绍光中国公共卫生的危机与转机比较2 0 0 3 ，7 李玲医疗卫生事业发展中的政府责任光明观察2 0 0 6 ，1 2 其思路是确立公立医疗机构的主导地位、加强对医疗服务和药品的计划价格控 制，达到医疗的公益效果。该派认为：医疗行业最大特点就是信息高度不对称， 病人在消费医疗产品的时候会不计代价、不做理性消费，肯定会挑选贵的、好的， 这就是医疗市场特点，也就是说市场对医疗服务市场的调节是失灵的，需要政府 干预。同时，由于市场行为的逐利性，也很难达到对医院合理布局，会出现经济 落后地区没有大的、好的医院现象。而从美国经验可以看出，医疗服务通过市场 竞争会价格会越来越高。 两派观点的文章和论文还有一些，内容也都基本类同，本文不再赘述。 第二，国际上很多学者已经归纳出各国医疗卫生制度的主要模式。对于国际 医疗服务制度的供给模式，已有许多有价值和影响力的比较与研究。多数学者将 世界各国医疗服务供给制度划分为三种模式：社会保险型医疗卫生制度( 德国模 式) 、国家福利型医疗卫生制度( 英国模式) 、和市场主导型医疗卫生制度( 美国 模式) ，已为学界普遍接受。以上模式虽已基本成型，但各国无一例外都是在结 合本国的医疗卫生体制现有的特点基础上，基于本国医疗卫生事业的基本目标不 断地对现有体制进行局部的调整和变革，发挥自己的优势，弥补不足。虽然采取 的主要措施则各不相同，而改革的目标大多是提高服务供给的有效性。从改革较 为成功的国家所采取的措施来看，多是在现有模式下对原有模式的补缺增强，而 没有一个成功国家是靠推倒现有模式重新建立一个心目中的理想模式而成功的， 冈此渐进式的制度演进可以确保稳定，避免供给出现大的波动与起伏，从而需要 研究这三种模式以供我国参考借鉴。 第三，国内已经具备大量关于中国医疗状况考察报告的具体资料与数据，为 我国进行医疗制度设计与制度安排提供了丰富素材，这些宝贵的经验性素材是进 行制度设计与制度安排的可靠依据。在这方面己有的系统性研究文献包括：李和 森：中国农村医疗保障制度研究( 经济科学出版社，2 0 0 5 ) ，张琪的中国医 疗保障理论、制度与运行( 中国劳动社会保障出版社，2 0 0 3 ) 等。针对医疗卫 生制度实证研究的文献论述则主要包括杜乐勋等着的中国医疗卫生发展报告 n o 2 ( 社会科学文献出版社，2 0 0 6 ) ，王小万、刘丽杭的新型农村合作医疗住 院补偿比例与起付线的实证研究( 中国卫生经济，2 0 0 5 ，3 ) ；朱玲的政府与 农村基本医疗保健保障制度选择( 中国社会科学，2 0 0 4 ，4 ) 等等。其中，顾 听等着的诊断与处方一直面中国医疗体制改革一书中详细介绍了我国医疗体 制改革的基本情况，从医疗服务的性质出发在医疗服务的供给方和需求方都提出 了许多改革的思路。在医疗服务供给方方面，主张结合国际经验和成功模式充分 利用市场的作用对公立医院进行改革，并认为国家和政府在建立健全医疗保障体 系方面应承担更多的责任和义务。与上述类似的文章和著作还有一些，内容也都 基本类同，本文不再赘述。 以上文献资料不仅研究了我国医疗保障制度和医疗卫生服务水平，还分析了 制度存在的问题以及变革之途径等，而关于医疗卫生方面的数据则主要有历年的 医疗机构数、床位数、卫生人员数等卫生指标。 1 3 第三章医疗供给现状与制度的变迁 医疗供给增长缓慢 制度的变化必然会对经济增长产生影响，而经济的增长很大程度上可以从供 给层面上反应出来。反过来，通过考察供给的变化，分析与内在制度之间的逻辑 关系，可以更清晰的明确制度变迁对供给的影响，而医疗供给的宏观指标通常有 医疗机构数、床位数、卫生人员数，微观指标通常有每千人口床位数、每千人口 执业医师数。 表3 - 1我国历年医疗供给主要指标变化 医疗机构数医疗机构卫生人员每干人口 每干人口 年份执业医师 ( 个)床位数( 万张)数( 万人)床位数( 张) ( 人) 1 9 8 01 8 0 5 5 32 1 8 4 43 5 3 52 0 21 1 7 1 9 8 11 9 0 1 2 62 2 3 3 83 7 9 62 0 21 2 5 1 9 8 21 9 3 4 3 82 2 8 0 33 9 5 82 0 21 2 9 1 9 8 31 9 6 0 1 72 3 4 1 64 0 92 0 51 3 3 1 9 8 4 1 9 8 2 5 6 2 4 1 2 4 4 2 1 42 0 8 1 3 3 1 9 8 52 0 0 8 6 62 4 8 7 14 3 1 32 1 41 3 6 1 9 8 62 0 3 1 3 92 5 6 2 54 4 4 62 1 41 3 7 1 9 8 72 0 4 9 6 02 6 8 54 5 6 42 21 3 9 1 9 8 82 0 5 9 8 82 7 9 4 94 6 7 82 2 51 4 9 1 9 8 9 2 0 6 7 2 42 8 6 74 7 8 72 2 81 5 6 1 9 9 02 0 8 7 3 42 9 2 5 44 9 0 62 3 21 5 6 1 9 9 12 0 9 0 3 62 9 9 1 95 0 2 52 3 21 5 6 1 9 9 22 0 4 7 8 73 0 4 9 45 1 42 3 41 5 7 1 9 9 31 9 3 5 8 63 0 9 95 2 1 52 3 61 5 8 1 9 9 41 9 1 7 4 23 1 3 45 3 0 72 3 61 6 1 9 9 51 9 0 0 5 73 1 4 0 65 3 7 32 3 91 6 2 1 9 9 63 2 2 5 6 63 0 9 9 65 4 1 92 3 41 6 2 1 9 9 73 1 5 0 3 33 1 3 4 55 5 1 62 3 51 6 5 1 4 续表3 一l 1 9 9 83 1 4 0 9 73 1 4 35 5 3 62 41 6 5 1 9 9 93 0 0 9 9 63 1 5 9 5 5 72 3 91 6 7 2 0 0 03 2 4 7 7 13 1 7 75 5 9 12 3 81 6 8 2 0 0 13 3 0 3 4 83 2 0 1 25 5 8 42 3 91 6 9 2 0 0 23 0 6 0 3 83 1 3 6 15 2 3 82 3 2 1 4 7 2 0 0 32 9 1 3 2 33 1 6 45 2 7 52 3 41 4 8 2 0 0 42 9 7 5 4 03 2 6 8 45 3 5 42 41 5 2 0 0 52 9 8 9 9 73 3 6 7 55 4 2 72 4 51 5 2 2 0 0 63 0 8 9 6 93 5 1 1 8 5 6 1 92 5 31 5 4 资料来源：2 0 0 7 年中国卫生统计年鉴 就2 0 0 6 年相对1 9 8 0 年来说，卫生机构数同比增长7 1 1 2 ，卫生机构床位 数增长6 0 7 7 ，卫生人员数增长5 8 9 5 ，每千人口床位数增长2 5 2 5 ，每千人 口执业( 助理) 医师数增长3 1 6 2 。为便于比较，采用年均增长率这一指标。假 设一个经济变量的值由初始值y 。经过n 年后变为y 。，则在每年里的平均增长率应 该是g = y 。y o 一1 ，以5 年为一阶段更加细化地考察医疗机构数等指标的变 化，由此计算得出年均增长率，如表3 - 2 。 表3 - 2 主要医疗供给宏观指标的年均增长率( 单位：) 年份医疗机构数增长率医疗机构床位数增长率卫生人员数增长率 1 9 8 0 1 9 8 52 1 6 2 6 3 4 0 6 1 9 8 5 - 1 9 9 00 7 7 3 0 3 2 6 1 1 9 9 0 1 9 9 51 8 6 1 4 3 1 8 4 1 9 9 5 2 0 0 01 1 3 1 0 2 3 0 8 0 2 0 0 0 2 0 0 6- 1 0 0 9 62 0 0 o 0 1 从上世纪8 0 年代至本世纪初，卫生人员数年均增长率逐渐降低，增速放缓， 卫生机构床位数的增速也出现了不同程度的放缓，而卫生机构数更是在 1 9 9 0 - 1 9 9 5 、2 0 0 0 - 2 0 0 6 年间出现了负增长，而在1 9 9 5 - 2 0 0 0 年间却出现了1 1 3 1 高增长率，原因是我国在1 9 9 5 - 2 0 0 0 年间逐步放开医疗市场，允许民营资本进入 医疗领域，以缓解供给不足的矛盾，但医疗机构的快速增长并没有伴随卫生人员 数的快速增长，说明卫生从业人员是医疗供给增长的重要因素；也没有带来床位 数的明显增加，说明民营资本多数是经营规模较小，尚不能大幅提高医疗供给。 相关实证研究见第四章。 二、筹资制度的变化 筹资制度是世界各国最重要的医疗供给制度，我国也不例外。长期以来，由 我国医疗事业发展的特点，逐渐形成了以政府、社会投资为主、个人分担为辅的 筹资模式，其中社会投资主要为民间集体性筹资和企事业单位医疗支出。随着医 改的小断深化与调整，这个模式已经受到了比较大的冲击，已经呈现出政府投入 比例逐渐下降，个人分担比例逐渐增加的趋势，显示出医疗筹资制度的日趋市场 化的事实。市场化一方面缓解了医疗领域长期以来供给的紧张状况，而其不足之 处也日渐显现。 表3 3 历年卫生总费用( 单位：亿元) 年份合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出 1 9 8 01 4 3 2 35 1 9 16 0 9 73 0 3 5 1 9 8 11 6 0 1 25 9 6 76 2 4 33 8 0 2 1 9 8 21 7 7 j 36 8 9 97 0 1 13 8 4 3 1 9 8 32 0 7 4 27 7 6 36 4 5 56 5 2 4 1 9 8 4 2 4 2 0 78 9 4 67 3 6 17 9 1 9 8 52 7 91 0 7 6 59 1 9 67 9 3 9 1 9 8 63 1 5 91 2 2 2 3 1 1 0 3 58 3 3 2 1 9 8 73 7 9 5 81 2 7 2 8 1 3 7 2 51 1 5 0 5 1 9 8 84 8 8 0 41 4 5 3 91 8 9 9 91 5 2 6 6 1 9 8 96 1 5 51 6 7 8 32 3 7 8 4 2 0 9 8 3 1 9 9 07 4 7 3 91 8 7 2 8 2 9 3 12 6 7 0 1 1 9 9 18 9 3 4 92 0 4 0 5 3 5 4 4 13 3 5 0 3 1 9 9 21 0 9 6 8 62 2 8 6 14 3 1 5 54 3 6 7 1 9 9 31 3 7 7 - 7 82 7 2 0 65 2 4 7 55 8 0 9 7 1 9 9 41 7 6 1 2 43 4 2 2 8 6 4 4 9 17 7 4 0 5 1 9 9 52 1 5 5 1 33 8 7 3 47 6 7 8 1 9 9 9 9 8 1 9 9 62 7 0 9 4 24 6 1 6 l8 7 5 6 6 1 3 7 2 1 5 1 6 续表3 3 1 9 9 73 1 9 6 7 15 2 3 5 69 8 4 嘶1 6 8 9 0 9 1 9 9 83 6 7 8 7 25 9 0 0 61 0 7 1 0 32 0 1 7 6 3 1 9 9 94 0 4 7 56 4 0 9 61 1 4 5 9 92 2 6 0 5 5 2 0 4 5 8 6 6 37 0 9 5 21 1 7 1 9 42 7 0 5 1 7 2 l 5 0 2 5 9 38 6 l1 2 1 1 4 33 0 1 3 8 9 2 25 7 9 0 0 39 0 8 j 11 5 3 9 3 83 3 4 2 1 4 2 0 0 3 6 5 8 4