（安全技术及工程专业论文）基于轨迹交叉论的电力生产事故预防研究.pdf

j e 立銮道盔坐亟堂焦监塞 垦s 卫坠鲤 a b s t ra c t t h ep o w e re l e c t r i ce n t e r p r i s es e c u r i t yp r o d u c t i o ni st h ef o u n d a t i o na n dp r e m i s eo f v a r i o u sw o r k s , t h ee l e c t r i cp o w e rs a f e t yr e l a t e st ot h ed a i l yl i f eo fs t a b i l i t ya n dp e o p l e c r o w do ft h ed e v e l o p m e n t , s o c i a lo r d e ro ft h en a t i o n a le c o n o m y al i t t l eb i ta n da n y o t ? c - u r r e n c eb r e a k sd o w nap e r h a p sw h i c h e v e re q u i p m e n t st oa p p e a rap r o b l e m ，i tw i l l i n f l u e n c ea n ds p r e a dt ow h o l es y s t e m si nt h em o m e n t , i ft h ep r o c e s s i n gc a nn o tc o m p a r e w i t hc o n t r o lm e a s u r ep e r h a p s ，i tw i l lu s u a l l yc z u s ec h a i nr e a c t i o na n dc a u s et h et r o u b l e e x t e n s i o nt u r n t h ee l e c t r i cp o w e rb u s i n e s se n t e r p r i s eo fs a f ep r o d u c en o to n l yi n v o l v e t ot h ef o r e r u n n e r st e c h n i q u e ，d e p e n d a b l ee q u i p m e n t s ，b u ta l s oc l o s e l yr e l a t e dw i t ha e l e c t r i cp o w e rp r o d u c ep e r s o n n e l at h e r e f o r e ， i nt h ee l e c t r i cp o w e rw i t he a c hs t a g e p r o d u c e da n de a c hl i n ku p ，w eh a v et os t r e n g t h e nt h et w op r e v e n t i o nm e a s u r et r o u b l e t h a tf r o mp e r s o na n dt h i n g s i nt h i sw o r k s1c h o u s e dt h et h e o r yr e l e v a n to fh u m a nb e i n ga n dt h i n g s - t h et h e o r y o fc r o s s e dt r a c ka st h ef o u n d a t i o no ft h et h e o r i e sr e s e a r c h ，b f a 3 a u s et h i st h e o r yi s r e p r e s e n t a t i v ea n ds u i t a b l ef o rt h ep o w e re l e c t r i cb u s i n e s se n t e r p r i s e a tt h ef i r s ti i n t r o d u c et h ed e t a i lo ft h et h e o r yo fi t sp r i n c i p l ef u n c t i o n t h eb a s i ct h o u g h to ft h i s t h e o r yi s ：t h ei n s e c u r i t yb e h a v i o ro ft h ep e r s o na n dt h ei n s e c u r i t ya p p e a r a n c eo ft h e t h i n g sa r ei ne a c ht r a c ko fs e l f - m o v i n ge x h i b i t i o n ，a tc e r t a i nt i m e ，t h es p a c e so c c n n e n c e c o n t a c t ( c r o s s ) ，t h e yw i l lt a k ep l a c et r o u b l e ia n a l y z e dt h er e a s o no ft h eo c c u r r e n c e e l e c t r i cp o w e ra c c i d e n tf r o mt h es e r i e so fp e r s o na n dt h i n gr e s p e c t i v e l y c o m b i n e dt h e c h a r a c t e r i s t i c sa n de x p e r i e n c eo ft h ee l e c t r i cp o w e rb u s i n e s se n t e r p r i s es a f ep r o d u c t i o n , lp u tf o r w a r dt h r e ec o n c r e t em e a s u r e st oc o n t r o lt h et r o u b l et a k ep l a c ed e f i n i t e l y , i ti s k e e pt h et i m e sp a c eo ft h ep e r s o na n dt h et h i n g st r a c kt oc r o s s , c o n t r o lp e r s o n s i n s e c u r i t yb e h a v i o ra n d c o n t r o lt h i n g si n s e c u r i t ya p p e a r a n c e iq u o t e dt h et h e o r yo fc r o s s e dt r a c ki nt h ea c c i d e n tp r e v e n t i o no ft h ee l e c t r i cp o w e r b u s i n e s se n t e r p r i s e , t h em e a s u r et h a ta p p l yt oa v o i dp e r s o na n dt h i n g st r a c kc r o s s e st o m a k e si ta t t a i nt h eo b j e c t i v er e q u e s to ft h es a f ep r o d u c t i o n i no r d e rt op r e v e n ta n d c o n t r o lp r o d u c e sa c c i d e n t sb e f o r et h e yo o c u r s oi tc a ne n s u r et h ep r o g r e s so fe l e c t r i c p o w e re n t e r p r i s es e c u r i t yp r o d u c e ss m o o t h l y k e y w o r d s ：t h ec r o s s e dt r a c k ；t h ea n a l y s i so fs u b s t a n c e ；t h ea n a l y s i so fh u m a n 致谢 本论文的工作是在我的导师宋守信教授的悉心指导下完成的。论文大到篇章 结构，小到遣词造句，都倾注了他大量的心血。宋守信教授严谨的治学态度、忘 我的工作精神和对科学研究孜孜不倦的追求，给了我极大的帮助和影响。没有宋 守信教授的认真指导，就没有本论文的完成。宋守信教授对于我的科研工作和论 文都提出了许多的宝贵意见，在此，谨向我的导师宋守信教授致以最崇高、最衷 心的感谢! 感谢北京交通大学经济管理学院安全技术及工程专业的导师们，是他们用辛 勤的劳动培育了我，使我有能力完成这篇论文。在数据分析工作及撰写论文期间， 还得到了电气学院高沁翔副教授的大力帮助，在此向他表达我的感激之情。 感谢我的同学们，感谢他( 她) 们对我的关心与帮助，与同学们的交流丰富 了我的知识积累与生活体验。 另外也感谢我的家人，他们的理解和支持使我能够在学校专心完成我的学业。 韭塞窑垣太堂亟堂僮迨塞绪监 1 绪论 2 0 0 5 年3 月2 1 日联合国秘书长安南先生在提交的联合国改革报告更大自由： 为人人共享安全、发展和人权而奋斗中，提出：没有“安全”，“发展”带来的 好处和“人权”我们一样也不能享用。社会的稳定、和谐和发展离不开经济繁荣、 科技进步，更离不开企业的安全生产。同时，开展安全生产也是体现“以人为本” 的管理理念，实现可持续发展的必然要求。 1 1 研究背景及意义 电力企业作为国民经济的基础产业，它直接影响各行各业的发展，直接关系 到人民的切身利益和社会稳定。电力生产是高度集中的社会化大生产系统，它为 社会的各行各业提供电力，电力生产与用户之间存在着相互影响、相互依存的密 切关系。如果供电中断，特别是电网事故造成大面积停电，将使各行各业的生产 停顿或瘫痪，有的还会产生一系列次生事故，带来一系列次生灾害，造成极坏的 政治影响。 电力安全生产直接影响电力企业的本身生存。安全是电力生产的基础，如果 一个电厂经常发生事故，就不可能做到满发、稳发和文明生产，如果系统经常发 生事故，系统中的发电厂和变电站都不能正常运行，使电力生产和输配电处于混 乱状态，因此电力企业本身需要安全生产。没有安全生产就没有效益。电力企业 的生存与发展。必然要求有好的经济效益，如果电力企业的安全生产做不好，必 然减少发供电并增加各种费用的支出，其结果是成本上升，效益下降，因此，搞 好安全生产是提高电力企业经济效益的基础。 电力企业生产的电能经升压变电站、输电线路、降压变电站、配电线路送到 用户，组成了发、供、用和产、供、销同时完成的多因素动态复杂系统。由于电 能尚不能大规模的储存，因此，电力的生产、输送、使用一次性同时完成并要求 随时处于平衡。电力生产的这些特点决定了电力生产必须具有极高的可靠性和连 续性，任何一个环节发生事故，都可能带来连锁反应，造成人身伤亡、重要设备 的损坏、大面积的停电，更严重的会造成全网崩溃的灾难性事故。特别是随着高 参数大容量机组和超大规模发供电网络的不断发展，随着全社会对电力这一特殊 商品依赖程度的不断提高，电力生产事故造成的损失和影响也将会越来越大，这 是其他行业的事故难以比拟的，由此决定了电力生产必须保证安全。 然而，电力系统的事故是无法彻底避免的，国内外多次发生大面积停电事故， j g 塞窑道叁堂亟堂僮论奎缝监 损失巨大，造成了严重的社会影响。2 0 0 3 年8 月，美国东部时间1 4 日下午4 时左 右，美国遭遇历史上最大范围断电。美国东北部和加拿大部分地区发生大面积停 电。事故发生时，由于供电负荷激增，美国和加拿大1 0 0 多座电厂，其中包括2 2 座核电站自动“保护性关闭”，结果造成停电区域进一步扩大，最终酿成了北美大 陆有史以来最为严重的停电事故，致使一些城市出现交通拥堵，给成千上万的居 民造成影响。美加大停电调查初步结果：最初停电源是人为失误。同时，国际核 电界的共同经验也表明，6 0 7 5 的安全生产事件归因于人的行为失效。 近年来，我国电力企业生产事故也不断发生，如某省电力公司十年( 1 9 9 1 - 2 0 0 1 ) 6 3 起事故统计分析见下表： 表1 - 1 某省电力公司( 1 9 9 1 2 0 0 1 ) 事故统计分析 序号原因分类主要原因数比侧 1人为因素4 8 7 6 2 2设计、制造34 8 3 安装 2 3 2 4运行2 84 4 4 5 检修 2 64 1 3 0 5 6 电气保护错动( 不动) 46 3 7 总统计事故数 6 3 由上表统计可以看出电力生产事故的发生既有人的原因，又有物的原因。其 中，由于人的失误导致的事故占很大的比重。1 9 9 8 2 0 0 1 年国家电力公司共发生电 力生产人身死亡事故1 2 5 次，死亡1 3 6 人。死亡人数徘徊在3 0 4 0 人绰之间。人 为失误是事故发生的主要原因，其中由于不严格执行安全工作规程，违章指挥、 违章操作或者装置性违章引起的人身死亡有1 1 2 人，占死亡人数的8 0 4 。 表1 - 21 9 9 8 - 2 0 0 1 年全国发、供电企业人身死亡情况 f o r m l - 2t h ew h o l ey e a r s1 9 9 8t o2 0 0 1h u m a nb o d yd e a t hc i r c u m s t a n c eo f t h ec o u n t r yg e n e r a t ea n d 年份1 9 9 8 盆1 9 9 9 矩 2 0 0 0 篮2 0 0 1 燕 合计 发电企业1 1 1 01 6 1 51 4 1 31 7 1 25 8 5 5 供电企业2 2 2 22 5 2 51 4 1 31 7 1 57 8 7 5 合计 3 3 3 24 1 4 02 8 2 63 4 2 71 3 6 1 2 5 ( 单位：人次) 在1 9 9 8 - 2 0 0 1 年国家电力公司1 2 5 次电力生产人身死亡事故中，人身死亡事故 2 韭瘟窑堂厶堂毯堂建盈塞 缝逾 所占比例呈上升趋势，1 9 9 8 年占3 3 3 。1 9 9 9 年占3 9 0 ，2 0 0 0 年、2 0 0 1 年达到了 5 0 0 。 & f ，一 ： & ! # r 孽 爹 # ，蠢 r b j ，。 l ” ” 棼 警 i ： ，一 努 ：。 篓 r 爹 棼桀，歉 芬 溶* 图1 - i1 9 9 8 - 2 0 0 1 年国家电力公司人身死亡事故的特点 c h a r t l it h e h u m a nb o d y d e a t ha c c i d e n t so f n a t i o n a lp o w e l c o m p a n yi n1 9 9 8 - 2 0 0 1y e a r s 以上事故教训告诉我们，尽管众多事故发生的具体原因不尽相同，但都离不 开物的不安全状态和人的思想麻痹、操作不当、采取措施不及时，即人的不安全 行为因素。 在安全管理中，把机械设备等生产条件的安全称作本质安全。在所有的安全 措旄中，首先应该考虑的就是生产过程、生产条的本质安全。但是，受实际的技 术、经济条件等客观条件的限制，完全地消除生产过程中的物的危险因素是几乎 不可能的，我们只能在采取了工程技术措施，减少、控制物的不安全因素的情况 下，通过规范人的安全行为来预防事故的发生。 正如宋守信教授所说，“对于人，管理好了可创造财富，管理不好可制造灾祸。” 事故是人的不安全行为的最直接反映。因此，研究电力生产人员事故预防，避免 事故的发生，是安全管理防患于未然的重要举措。随之在电力行业中，越来越多 的人认识到电力企业“成在安全、败在事故、关键在人”。安全管理工作的重要环 节就是人力资源的配置，研究人的职业适性和人的安全行为，可以科学地配置电 力生产人员的工作岗位和有针对性地开展安全培训，从而效避免事故的发生 1 2 国内外研究现状 人类防范事故的科学经历了漫长的岁月，从事后型的“亡羊补牢”到预防型 的本质安全；从单因素的就事论事到安全系统工程；从事故致因理论到安全科学 原理。 垫塞窑道盍堂亟土堂僮盈塞 缝逾 美国安全工程师海因里希 f h e i n r i c h ) 曾经调查了美国的7 5 0 0 0 起工伤事 故，发现占总数9 8 的事故是可以预防的，只有嬲的事故超出人的能力所能达到 的范围，是不可预防的。在可预防的事故中，以人的不安全行为为主要原因的事 故占8 8 ，以物的不安全状态为主要原因的事故占1 0 。于是，海因里希得出的结 论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。海因里希在工 业事故预防( i n d u s t r i a la c c i d e n tp r e v e n t i o n ) 一书中，阐述了根据当时的工 业安全实践总结出来的所谓工业安全公理。该工业安全公理又被称作“海因里希 十条”海因里希在他的。工业安全公理”中阐述了事故发生的因果连锁论，作为 事故发生原因的人的因素与物的因素之阅的关系问题，事故发生频率与伤害严重 度之间的关系问题，不安全行为产生的原因及预防措施，事故预防工作与企业其 他管理机能之问的关系，进行事故预防工作的基本责任，以及安全与生产之间的 关系等工业安全中最重要、最基本的问题。数十年来，该理论得到了世界上许多 国家事故预防工作者的赞同，作为他们从事事故预防工作的理论基础。迄今为止， 该理论中的许多内容仍然具有强大的生命力，在现今的事故预防工作中仍然产生 着重大影响。 。 2 0 世纪4 0 年代为了防止飞行事故，预防人因事故发生，飞行员要求改变那些 看不清楚的仪表位置，改变与人的能力不适合的操纵装置和操纵方法。这些要求 推动了人机工程学的研究。入机工程学的兴起标志着工业生产中人与机械关系的 重大变化：以前是按机械的特性训练工人，让工人满足机械的要求，工人是机械的 奴隶和附庸：而人机工程学出现以后，在设计机械时考虑了人的特性，使机械适合 人的操作。从事故致因的角度，机械设备、工作环境不符合人机工程学要求可能 是引起人失误、导致入因事故的原因 1 9 7 2 年威格勒斯沃斯( w i g g l e s w o r t h ) 提出了人类失误构成了所有类型伤害 的基础。美国佛罗里达国际大学管理学教授加里德斯勒曾指出关于事故的引发原 因，引发事故的因素主要有偶然因素、环境因素( 郎物的因素) 以及入的行为因 素三种。 约翰逊( w g j o n s o n ) 认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研 究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误 方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故 的发生，除了入的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状 态对事故发生作用更大些。 斯奇巴( s k i b a ) 提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有 影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时 出现，才能发生事故。 4 j e 塞窑运盔芏亟主望僮硷塞 绻抡 2 0 世纪9 0 代以来，为预防核电站人因事故，国际原子能机构( i a e a ) 国际核 安全咨询组在核电厂安全基本原则中，提出的核安全技术最主要和核心的原 则“纵深防御”；其含义是多层重叠设置安全防护系统而构成多道防线，使得即使 某一防线失效也能被其他防线弥补或纠正。纵深防御的战略思想同时也为防范复 杂社会技术系统人因事故提供了基本原则和策略。 日本劳动省事故致因理论认为，事故是由于物与人之间发生了不希望的接触 所致。这种接触之所以发生，是因为存在物的不安全状态和人的不安全行为，而 物的不安全状态和人的不安全行为是由安全管理的缺陷造成的。 东北大学的陈宝智教授基于系统安全的基本思想提出了两类危险源理论。第 一类危险源：根据能量释放论，事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的 过量的能量或干扰人体与外界能量交换的物质是造成人身伤害的直接原因。于是 把系统中存在的可能发生意外释放的能量或危险物质称为第一类危险源。第二类 危险源：在生产、生活中，为利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动，转 换和做功，必须采取措施约束、限制能量。导致限制能量措施失衡或破坏的各种 不安全因素称为第二类危险源。 西安科技大学田水承教授在两类危险源理论的基础上提出了第三类危险源的 概念，即由于安全管理决策、组织失误( 组织程序、组织文化、规则等) 人的不安 全行为、人因失误造成系统失衡的这种不安全因素称为第三类危险源。 1 3 研究思路及方法 从国内研究和实践的现状看来，有不少学者和专业人士对我国各行业人员的 安全行为与事故预防提出了建议，如煤矿、铁路等行业，但对电力企业生产人员 的安全行为以及事故预防的模式则研究不多，这正是本文的出发点。事故预防理 论经过多年的研究和发展，已经发展到十几种，在这里选择有关人因的具有代表 性，并且适合电力企业可操作住理论一轨迹交叉论，作为论文的理论研究基础。 引发事故的真接原因一般可以归纳为物的不安全状态和人的不安全行为。物 的不安全状态主要是由制造技术或施工工艺造成。物的不安全状态是引发事故的 根源，如果物是安全的( 本质是安全的) ，那么人的行为无所谓安全不安全，所以， 不断提升设备水平，就是在不断优化物的安全状态，但不管怎么努力至少现在还 无法确保物都达到了安全状态。因此，我们的另一项工作就是对人的行为的管理， 就是通过法律、规范、制度。规程等强制措施约束人的不安全行为。但是，约束 人的不安全行为往往会给他带来不便、麻烦、不习惯，甚至有些不安全行为也不 一定带来事故的发生，反而会给他节约时间、减轻负担或者别的好处，比如夏天 5 韭夏窑适盔堂亟堂焦j 金塞缝垃 不戴安全帽就比较凉爽。所以，人们对安全管理措施往往会抵制，甚至漠视，导 致对人不安全行为的管理在很大程度上被理解为管理者和被管理者之间的一种监 督和反监督。既然这样，就会出现监督不到的地方，就会出现管理漏洞，引发事 故。所以，提高人员的安全行为，减少人员责任事故将使我们的安全局面大为改 观。 电力企业的安全生产指的是在电力生产的过程不发生人身伤亡、设备损坏、 计划外停电、电能质量下降等任何引起经济损失和社会影响的事件。人身伤亡事 故是指在电力生产中构成的人身死亡、重伤、轻伤事故，一般表现在电力生产过 程中发生的触电、高空坠落、机械伤害、急性中毒、爆炸、火灾、建( 构) 筑物倒 塌、交通肇事等。设备事故是指电力生产设备发生异常、故障或者被迫中断送( 供) 电。 6 j e 塞窑适盘堂亟土堂焦论塞熟蕉窆昱理! 盆厘甚佳出厘理 2 轨迹交叉理论及其作用原理 2 。1 轨迹交叉论的概述 据2 0 世纪5 0 年代海因里希统计，7 5 0 0 0 件伤亡事故中，天灾占2 ，即9 8 的事故是可以预防的。在可预防的事故中，从人的系列分析，由于人的不安全行 为造成的事故占8 8 ，与不安全行为无关的1 2 ；从物的系列分析，属于机械不 安全状态和物质危害所造成的事故占7 8 。于是，他得出结论，事故的主要原因 或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于 人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的，几乎所有的工业伤害事故都是由 于人的不安全行为造成的( 参见图2 - 1 ) 。 后来，这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料，1 9 6 9 年机 械制造业的休工8 天以上的伤害事故中，9 6 的事故与人的不安全行为有关，9 1 的事故与物的不安全状态有关；1 9 7 7 年机械制造业的休工4 天以上的1 0 46 3 8 件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5 5 ，与物的不安全状态无关的只 占1 6 5 。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全 行为，也由于物的不安全状态。 电力企业的生产现场包含着来自入和物两发面的多种隐患，为确保安全作业。 就必须分析和查清隐患，并加以消除，经事故消灭在发生之前，做到预防为主。 轨迹交叉论认为伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件 概括起来不外乎入和物( 包括环境) 两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安 全状态在各自发展过程中( 轨迹) ，在一定时问、空间发生了接触( 交叉) ，能量转 移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产 生和发展，又是受多种因素作用的结果。人的不安全动作和机械或物质危害是人 机“两方共系”( 两个方面共存于一个系统) 中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点 就会构成事故。环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成 伤亡后果。 7 韭夏窑遵叁堂亟土堂僮i 盆塞熟蓬窑黑堡盈厘基挂盈厘理 图2 - 1 事故的主要原因 a 埘t2 - 1t h em a i n a 娜o ft h ea c c i d e n t s 2 2 轨迹交叉论模型 轨迹交叉论为事故触发的过程建立了模型，根据火电企业事故特征以及研究 的需要修整以后的模型如下图所示： 8 韭塞窑逼厶堂亟堂焦盈塞 熟蕉銮墨堡纶霆基往翘愿毽 a i b c ： a ： bc 基础原因i 间接原因i 直接原因 i 事故经过 图2 - 2 轨迹交叉论事故触发模型 c h a r t 2 - 2 t h ea c c i d e n t m o d e l o f t h e t h e o r y o f t r a c k s c f o 酗e d 2 2 1 物因运动轨迹分析 物的不安全状态主要是指物的缺陷，包括两个方面； n ) 原有的设备由于时间的流逝产生自然磨损以致失去原有的功能； ( 2 ) 现有的设备虽然符合当前的安全标准，但是仍然存在安全缺陷。 这些客观存在的物的隐患随着时问的推移形成了轨迹，这些轨迹是不均匀的， 它会因为物的环境和人的行为、情绪的不同而发生变化。 物的不安全的运动轨迹有以下几种情况： ( 1 ) 不安全状态较弱，情况不严重，轨迹窄，交叉的可能性小，发生事故的可 能性就小； ( 2 ) 不安全状态较强，情况严重，轨迹宽，交叉的可能性大，发生事故的可能 性也就大； ( 3 ) 不安全状态逐渐演变，从无到有，从弱到强，逐渐严重到导致事故。轨迹 发展由窄变宽，交叉的可能性越来越大，发生事故的可能性也越来越大。 物因缺陷形成的轨迹如果不与入的不安全行为所形成的轨迹交叉，事故就不 会发生。换句话说，在管理者和操作者安全行为的控制下，事故也不会发生。 通过物因轨迹的调整，可以达到避免交叉事故产生的目的。但是，归根到底， 避免轨迹交叉的物因调整，根本还是在于人因。其原因，就在于物的安全状态是 相对的，而不安全状态是绝对的。为了避免事故出现，我们可以采取技术与管理 的手段来控制物因的轨迹。但是，真j 下解决问题还是靠人的努力。 9 2 2 2 人因运动轨迹分析 人的不安全行为，有主动的不安全行为，被动的不安全行为。这种人的不安 全行为刚好与物的不安全状态交叉就可能导致事故。 人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生： ( 1 ) 生理、先天身心缺陷； ( 2 ) 社会环境、企业管理上的缺陷； ( 3 ) 后天的心理缺陷； ( 4 ) 视、听，嗅、味、触五感能量分配上的差异； ( 5 ) 行为失误。 人由( a ) 一( b ) 形成有意图的行动。行动的自由性、生产劳动易受环境条件 所造成的影响，因而易于发生不安全行为。人与机器相比，因易于自由行动，放 其可靠性差。 人的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按( a ) 一( b ) 一c o ) 的方向线进行； 物的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按c a ) 一( b ) 一( c ) 的方向线进行。 两大系列轨迹相交的时间与地点( 时空) ，就是发生伤亡事故的“时空”。 2 3 轨迹交叉论的作用原理 根据轨迹交叉论的观点，消除人的不安全行为可以避免事故的发生我们应 当注意到，人与机械设备不同，机器在人们规定的约束条件下运转，自由度较少； 而人的行为受各自本身的思想的支配，有较大的行为自由性。这种行为自由性一 方面使人具有搞好安全生产的能动性，另一方面也可能使人的行为偏离预定的目 标，发生不安全行为。由于人的行为受到许多因素的影响，控制人的行为是件十 分困难的工作。消除物的不安全状态也可以避免事故，通过改进生产工艺，设置 有效安全防护装置，根除生产过程中的危险条件，使得即使生产人员产生了不安 全行为也不至于酿成事故。 轨迹交叉论的侧重点也说明了人为失误难以控制，可以控制设备、物流不发 生故障。但是，在多数情况下，由于企业管理不善，使员工缺乏教育和训练或者 机械设备缺乏维修、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行为或者物的 不安全状态。 通过对人与物不安全状态轨迹的分析，可以把人的行为、物的状态和事故发 生与否之日j 的关系总结为下图四种情况： 1 0 j e 夏窑疆叁堂亟堂僮捡塞塾照銮竖堡监厘墓佳旦愿堡 f o l - n l2 一i1 飞c 表2 - 1 人的行为、物的状态和事故发生与否的关系表 人的行为安全物的状态安全事故状态 是是否 是 否否 否是否 否否是 t h i n g sr e l a t i o n s 值得注意的是，人与物两大系列的运动中，二者又往往是相互关联，互为因 果、相互转化的。如有时是设备的不安全状态引发入的不安全行为，而人的不安 全行为由会促进设备出现不安全状态，或者导致新的不安全状态的出现。例如， 电力生产人员接近转动机器部位进行作业，有被机器夹住的危险，这属于不安全 行为；又如电力生产中，当操作人员走错间隔，自动闭锁使得事故不发生，但是 由于人的不安全行为的膨胀，不仅仅走错间隔，不仅仅拿钥匙开过，而且还进行 了错误的判断并采取了进一步错误的行为，把自动闭锁撬开，随后人就走到了里 面，使得物从安全状态进入了不安全状态。这样，由于人的不安全行为导致物的 不安全状态，随之事故就发生了。 1 l 韭塞奎逼厶堂亟堂焦途塞 蛰的固嚣曼瑟蔓垫鳇筮扭 3 物的因素导致事故的分析 “物”是指电力生产过程中的物质基础，重要的生产要素。物的条件的好坏， 即机械设备是否可靠与事故的发生有着密切的关系。如果机械设备可靠，又自动 保险防护装置，即使操作者出现错误操作，也可以不发生事故。反之，如果机械 设备的可靠性差，即使操作者不发生错误操作，也可能造成事故，危及操作者的 安全，导致事故的发生。 在电力生产的实践中，机械设备是决定生产效能的物质技术基础，没有生产 设备特别是现代生产是无法进行的。同时机械设备的异常状态也是导致与构成事 故的重要物质因素。要想超前预防、控制设备事故的发生，必须做好设备的预防 性安全管理，强化设备的安全运行，改变设备的异常状态，使之达到安全运行的 要求，才能有效的预防、控制事故的发生。 3 1 物的因素与事故的规律 物的不安全状态，即设备的隐患在事故发生之前就已经存在，被称为潜在危 险。事故统计标明，设备的隐患与事故能否发生有着密切的关系。设备导致事故 的发生，是指在电力生产系统中，由于设备的异常状态违背了生产规律，致使生 产实践产生了异常运动而导致事故的发生。 3 1 1 设备故障规律 设备故障规律是指由于设备自身异常而产生故障及导致发生的事故，在整个 寿命周期内的动态变化规律。认识与掌握设各故障规律，是从设备的实际技术状 态出发，确定设备检查、试验和修理周期的依据。例如，一台新设备和同样一台 长期运行的老、旧设备，由于投运时间和技术状态不同，其检查、试验、检修周 期是不同的。应按照设备故障变化规律，来确定其各自的检查、试验、检修周期。 这样既可以克服单纯以时间周期为机械基础管理的弊端，减少一些不必要的检查、 试验、检修的次数，节约一些人力、物力、财力，提高设备安全经济运行的效益， 又能提高必要检查、试验、检修的效果，确保设备安全运行。 设备在整个寿命周期内的故障变化规律大致分为三个阶段： 第一阶段，设备故障的适应期，是指设备在开始投运的一段时间内，由于员 工对设备不够熟悉，使用不当，以及设备自身存在一定的不平衡性，属于磨合阶 j e 夏套强太堂亟堂僮j 垒塞物数固囊曼塾璺蛰趁筮扳 段，因而故障率比较高。这时的事故称为早期事故。 第二阶段，设备故障的有效期，是指设备投运后，由于经过一段运行，调节 至良好适应状态，其适应性开始稳定，除在非常情况下偶然发生事故外，一般是 很少发生故障的。这时的事故成为随即事故。 第三阶段，设备故障的老化期，是指设备经过一段、二段长时期运行后，其 性能严重衰退，局部已经失去了平衡，因而故障一修理使用一故障的周期逐渐 缩短，直至报废为止。事故率又上升，这个时期的事故称为损耗事故。 事故率在整个设备寿命周期内的变化规律如图所示： 事 故 塞 早期事故随即事故损耗事故 、( 一 时间 适应期有效期老化期 图3 1 事故翠与时何的关系 c h a r t3 - 1t h cr e l a t i o n so fr a t e sa n dt i m eo ft h ea c c i d e n t 从设备故障变化规律中可知，设各在适应期，尽管故障率较高，但是多半是 属于局部的、非实质性故障，因而只要增加安全检查的次数就可以了。其定期检 修的周期可同有效期的检修周期相同。但是到了老化期，其定期检查、检修的周 期都要相应的缩短，这样才能有效预防、控制物的不安全状态导致的事故发生。 3 1 2 设备与人相关的事故规律 设备不仅因自身异常能导致事故发生，而且与人的异常结合，也能导致事故 的发生。因此要想超前预防、控制设备事故的发生，除要认识掌握设备故障规律 外，还要认识掌握设备与人相关的事故规律，并相应地采取保护设备安全运行的 措施，才能达到全面有效预防、控制设备事故的目的。 设备与人的事故规律，是指由于人的异常行为与设备结合而产生的物质异常 运动，在导致事故中的普遍性表现形式。例如。人们违背操作规程使用设备，超 i e 塞窑逼厶堂亟堂焦i 金塞 翅的固丞昱塑蔓垫笪盆越 性能使用设备，非法使用设备等，所导致的各种与设备相关的事故，均属于设备 与人相关事故规律的表现形式。 3 2 物的不安全状态与事故的原因分析 3 2 1 物的不安全状态的表现归类 导致事故发生物的不安全状态主要表现为： 设施、设备、工具、附件的结构不合理，强度不够，材质不符合设计要求； 设施、设备、工具、附件的维修、调整不良，缺少安全装置( 保护、保险、 信号装置等) 或者安全装置由缺陷，无警戒措施或警戒设施有缺陷( 如警戒区不 明、无标志、无栅栏等) ； 缺乏个人防护用品、用具( 工作服、手套、护镜、安全帽、安全鞋、安全带 等) 或者防护用品、用具有缺陷； 生产场所通风不良、光线不足、场地狭窄等。 3 2 2 导致物的不安全状态发生事故的原因分析 导致物的不安全状态发生事故的原因，从总体上分为内因耗损和外因作用两 大因素。内因耗损是检查、维修问题。规程规定，电力生产设备都应定期检修。 不定期检修消除缺陷，都会使设备潜伏的缺陷引起事故。若检修不注意质量，不 符合检验标准，则修后投入运行很可能达不到预期运行时间和效果以至于发生事 故。外因作用是操作使用问题。其具体原因又分为：是设计问题，还是使用问题； 是日常维修问题，还是长期失修问题；是技术问题，还是管理闯题；是操作问题， 还是设备失灵问题等。 物因事故的分析方法，同其他生产事故一样，均要按“四不放过”的原则进 行，即事故原因分析不清不放过、事故的责任者没有受到处理不放过、整改措施 不落实不放过、有关责任人和群众没有受到教育不放过。 通过对物因事故的分析针对导致事故的问题，采取相应的防范措旖，如建 立、健全设备管理制度，改进操作方法，调整检查、试验、检修周期，加强维护 保养，以及对老、旧设备进行更新、改造等，从而防止同类事故的发生。 1 4 韭塞窑道盔堂亟堂僮论塞虫左生芒厶虽仝住挂缝皇蔓越筮尘鳇羞丕 4 电力生产人员个体特性与事故发生的关系 电力生产的连续性和不可存储的特点，决定了我国电力企业以“安全第一， 预防为主”作为电力安全生产的方针。一个现代化的大型电厂是为能稳定产生合 格品质的电能而设计和制造的，但同时又需要人来操作和维护。而人作为自然的 机体，出现操作上的失误总是难免的。广义地说，大多数设备的失效，无论是设 计不合理，还是制造质量不过关或运行操作的失误，都是由于人的成因造成的。 设备调试投入商业运行之后，其本身的可靠性经过不断改进，逐渐提高，达到了 一个比较稳定的水平，此时，研究电力企业生产人员个体特性的可靠性也就显得 非常突出。 4 1 事故发生的行为模式分析 行为模式理论认为，事故是由于人机系统中，操作人员的某些行为缺陷或心 理特征造成的。人在生产生活及生存的过程中，遵循着“人的原理”而行动。入 的原理包括生物学、心理学、文化学及社会学等许多原理。人的行为模式可表示 为s ( 刺激卜- o c 人体卜- r ( 反应) ，这是一个不断循坏的过程，如图所示： 4 1 1 学习理论 图4 - 1 人的行为模式图 c h a r t 4 - 1t h e m o d e lo f b e h a v i o r o f p e o p l e 操作人员的工作技能，是后天在工作中习得的行为模式。在掌握技能和应用 技能的过程中，信息的反馈起着对整个系统进行调节的作用。在很多情况下，掌 韭厦窑煎盔堂亟堂僮i 金塞虫左生芒厶虽仝佳缱挂蔓熟蕴生的羞丕 握新技能要花费较多的时间，并会由于安全防护措施增添许多不便之处。因此， 安全操作行为往往受到负面强化；不安全的行为，由于轻松或容易掌握而得到正 面的强化。另一方面，有时在进行不安全操作，事故也可能很少发生，这样就使 操作者很少体会到不安全操作的危害性。经过在电厂的实际调查发现，即使进行 安全教育和操作训练，实际效采也并不明显。只有在实际工作规程中对安全行为 给予正强化( 如及时的奖励) ，或者在操作中真正的发生了事故以致造成了损失， 才可能有效地强化操作者的安全操作意识，从而起到强化操作者安全行为的作用。 4 1 2 记忆错误理论 记忆错误主要表现为“错、望、漏”，它反映入的记忆系统的职业安全防护体系 还不完善，对本工种所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体 系还未牢固建立。记忆错误理论认为，遗忘是事故发生的主要原因。许多工作任 务包含着大量的记忆成分，操作人员必须记住各种操作顺序、部件名称、符号指 令和动作要领等。由于人的信息加工能力是有限的，因此，工作任务的记忆要求 越高，就越有可能发生遗忘。此时如果出现部分记忆遗忘，事故就很有可能发生， 操作者会不知不觉地进行着错误或者危险的操作，导致意外事故在项劳动心 理学研究中，要求3 5 名操作工在两个星期的时间里记录自己的“计划外”疏忽动 作。结果发现，操作中主要有四类疏忽动作：( 1 ) 贮存错误：贮存在记忆中的信息 不准确；( 2 ) 检验错误：操作者在检查行为方式、作业进度以及工作结果时发生的 错误；( 3 ) 判断错误：对刺激及其他输入信息做出错误的判断，造成疏忽动作；( 4 ) 选择错误：操作者扶记忆里提取了错误信息，或者选择了不正确的反应。上述四 类错误对于熟练工人的危害比较大，因为熟练工人的操作已经形成自动化，而不 像操作新手那样经常有意识地检查自己的操作动作和规程，这就使得熟练工人中 发生事故的可能性更大。 4 1 3 个性特征理论 个性特征理论认为，人们存在着某种个性倾向，容易造成事故的称之为“事故 倾向性”，同时，还有一些与事故关系比较密切的个性特征。不过，这方面的研究 表明，人的个性特征实际上是多方面和多维度的，这些特征通过与外部环境的复 杂的相互作用而影响行为。例如，个性的内外倾向特征与事故之间有较高的相关 关系，具有较强外倾个性的电力生产人员，他们的事故率一般比较高。除此之外， 还有一些与事故关系比较密切的个性特征。如事故还与生产人员的侥幸行为有关， 1 6 j e 塞窑堑盔堂亟堂焦i 垒塞虫左生主厶虽全馇挂毽复璺兹蕴生的差丕 存在侥幸行为的人往往倾向于做出有危险的操作动作。与事故率关系密切的另一 个因素是操作者的年龄，据在1 9 9 9 2 0 0 1 年发、供电企业死亡事故的统计中，死亡 人员越来越年轻，人在3 5 岁及以下时事故率最高，占到7 0 7 ，3 6 岁以后，事故 率有所下降，4 6 岁及以上事故率最低。一般认为，青年员工由于缺乏经验、注意 力不够集中、劳动纪律较差、冲动性强以及判断能力不足，因而更容易发生事故。 表p 11 9 9 8 - 2 0 0 1 年电力企业死亡人员年龄分析表 年份z 5 岁以下2 6 - 3 5 岁3 6 - 4 5 岁4 6 岁以上 合计 1 9 9 8 年( 人)51 71 0l3 3 1 9 9 9 年( 人)72 5724 1 2 0 0 0 年( 人) 21 6642 8 2 0 0 1 年( 人) 32 0833 4 合计( 人)1 77 83 11 01 3 6 4 2 电力企业生产人员行为特点及不安全行为归类 4 2 1 电力生产人员的行为特点 作为危险行业的电力企业生产人员，必须在紧急情况下迅速做出决策。电力 生产人员的这一行为因其所处工作环境和责任而具有其独特之处。通过对生产人 员的工作任务进行分析，工作任务分析的重点是那些与个体特性相关的行为特点。 针对菜个特定的操作程序，询问现场工作人员、优秀工作人员和一般工作人员的 工作分析，分析他们之间的区别。选定的某个特定的操作程序是指那些需要生产 人员参与或者经常操作的程序。电力生产人员的安全行为特点包括长时间保持警 惕、班组轮流，班组内的交流与合作、了解工作岗位的高风险和责任等。在紧急 的情况下，电力生产人员的安全行为特点为主动性、能够知道在危险情