胸外科诊疗规范.doc

。胸外科诊疗规范第一章 胸腔外科常见疾病诊疗常规第一节 胸部外伤一、肋骨骨折定义 肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。诊断(一)病史:有胸部外伤史。(二)体格检查:1骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。2严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。3如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。(三)辅助检查lX线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。2胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。治疗(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，-般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。止痛方法有:1局部封闭：用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。2肋间神经阻滞：用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。3胶布固定：先清洁胸壁皮肤、剃毛。用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3)，贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。(二)多根肋骨双骨折：1包扎固定法：以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。2骨折内固定法：骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。3胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。(三)开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 (应保护骨膜)，合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。治愈标准1症状减轻。2局部压痛减轻。3无其他并发症存在。二、血胸定义 胸膜腔内积血称之诊断(一)病史:有胸部外伤史。 (二)体格检查： 病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。(三)辅助检查：1X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。2胸腔穿刺:抽出积血，即可确诊。治疗(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。(二)进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。 (三)凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。(四)血胸感染按脓胸处理。治愈标准1症状消失。2体温、血象正常。 3胸腔积血已抽尽或经引流排出。4X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。三、气胸定义胸腔内积气称之诊断(一)病史:有胸部外伤史。伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。(二)体格检查:1胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。2开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。3张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。(三)辅助检查lX线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。2胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。 治疗(一)闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。(二)开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。(三)张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。治愈标准1症状消失。2胸壁伤口愈合。3X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。四、严重的胸外伤 如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。第二节 食管癌定义食管粘膜上皮组织的恶性肿瘤诊断(一)病史1早期症状轻微，主要表现为进食时胸骨后不适，摩擦感、刺痛、微痛或异物停留感。开始是间歇性的，以后逐渐变为经常性。2随着病变的发展，病人出现不同程度的吞咽困难，为持续性、进行性的。甚至可能滴水不入，呕吐等。3晚期因肿瘤的外侵、压迫、转移，可出现胸背持续性疼痛，声音嘶哑、呛咳等。(二)体格检查1早期病人多无明显体征，随病情发展，进食困难逐渐加重，出现消瘦、贫血及脱水等。2晚期病人呈明显恶液质。肿瘤若转移，可出现锁骨上等处淋巴结肿大、肝脾肿大、腹部包块等。(三)辅助检查1食管拉网脱落细胞检查可以发现早期病人。2食管钡餐X线检查是重要的诊断方法。早期粘膜纹理增粗、中断和迂曲，进而可见病变部位充盈缺损、龛影、管腔狭窄，钡剂通过受阻，近段食管扩张等，部份病人可见肿瘤之软组织阴影。3食管镜检查可直接观察到病变粘膜粗糙、溃疡、肿物及病变的范围，并进行活检，确诊。4食管CT检查可以了解食管与周围脏器的关系，肿瘤外侵程度，远处器官是否转移，淋巴结转移情况，对术前进行TNM分期、制定诊疗计划有一定意义。5食管腔内B超检查可以了解食管癌的部位、大小与周围脏器关系，癌瘤侵犯食管及外侵深度、附近淋巴结是否肿大能够显示，有助于食管癌的诊断及制定治疗计划。6. 还应进行腹部B超、CT等检查以排除和了解是否有其他部位或远处脏器的转移。 治疗(一)外科治疗食管癌一旦诊断明确，病变属于0、及若干期者，在病人周身情况许可时，可争取外科治疗。1术前准备：术前还应进行心、肺、肝、肾等重要脏器的功能的检查，以判断病人能否耐受手术。(1)了解心肺功能，常规摄胸片、心电图检查心、肺、及肝、肾功能测定。必要时行心脏B超，Hotter等检查。常规测定尿糖及血糖以排除糖尿病。(2)注意口腔卫生，并积极治疗呼吸道感染。(3)纠正水电解质紊乱，补充营养，改善低蛋白血症和贫血。2手术原则：(1)在病变比较局限的情况下，应力求彻底切除肿瘤以达到根治性切除。要求在保证病人安全的前提下，有足够的食管切除长度和充分的淋巴结和食管旁结缔组织的清扫。一般胸下段食管癌应行主动脉弓上吻合术，颈段、胸上段食管癌应行颈部吻合术。食管上下缘切除长度一般应距离病变边缘5cm以上。(2) 代食管的脏器常用胃，若胃有病变或已被切除，可选用结肠或空肠。(3)在病变已有广泛转移或明显外侵 (T。)并经探查判断不可能进行根治性切除的情况下，则应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。行姑息性切除时应避免切开或切碎肿瘤组织而加速医源性肿瘤的扩散转移，并应力求减少肿瘤残留体内，可能时应放置金属标记，作为术后放射治疗时定位参考。(4) 在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术 (如食管胃分流吻合术，胃或空肠造瘘术，食管腔内置管术等)或中止手术。梗阻的病人还可经胃镜进行激光治疗，减轻管腔狭窄，解决进食。3术后处理：(1)鼓励、帮助病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，以防肺部感染的发生。(2)注意血压、脉博，保持胸腔引流通畅。(3)保持水、电解质平衡与充足的营养。(4)应用抗菌素控制感染。(二)放射治疗:适用于晚期病人或任何原因不能手术治疗，以及手术切除不彻底的病人。(三)化学药物治疗:食管癌对化疗相对不太敏感，缓解率低，缓解期短。常用有健择、顺铂等。复方天仙丸、贞芪扶正冲剂等中医、中药、中成药对缓解症状、提高免疫力也有一定的效果。第三节 贲门癌定义发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌诊断(一)病史1早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。2肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。3隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。4肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。5晚期出现消瘦、恶液质。(二)体格检查1早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶液质。2晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。(三)辅助检查1上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。2纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。3食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。4锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。治疗(一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。(二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。(三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。食管癌 (含贲门癌)疗效标准(一)治愈:病变切除、食管重建术后，恢复良好，或经放疗后症状消失，局部病变消退。(二)好转:食管或贲门癌切除仍残存转移淋巴结，术后情况尚可，通过胃造瘘管可以维持营养。附一:食管癌术前准备:(含贲门癌)(一)全身情况之纠正:1补充营养:纠正血浆蛋白，要求总蛋白在5g，Hb在lOg以上。2纠正水电解质失衡。3纠正凝血机制不全。(二)消化道准备:1做好口腔卫生。2准备作结肠代食管手术者，术前三天口服灭滴灵0.4g，每日四次，术前一日再加服卡那霉素1g，每日四次。3准备胃代食管者，术前一天服灭滴灵0.4g，每日4次，卡那霉素1g，每日四次。4胃代食管者，术前一日口服流质；结肠代食管者，术前3日口服流质。5胃代食管者，术前晚灌肠一次;如有便秘者，术前二日服果导。6准备作结肠代食管者，术前二天每晚肥皂水灌肠一次，术前日作清洁灌肠，术晨生理盐水15OOml，高位灌肠一次。(三)呼吸道准备1如有呼吸道症状、慢性支气管炎，需作痰细菌培养，并积极处理，好转后手术。2我励病人作有效咳嗽及深呼吸运动。附件二:食管癌及贲门癌病人的术后处理(一)食管癌及贲门癌病人的术后处理与一般胸外科手术后处理原则相同。早期密切观察呼吸、血压、脉搏，保持胸腔引流通畅，鼓励病人咳嗽、咳痰，清除呼吸道分泌物，使肺早期扩张。引流管拔除后，如一般情况良好，可早期起床活动。(二)术后输液及营养:术后禁食，静脉输液根据病人的体液排出量补给，通常每日用1O%G.S lOOOml,林格氏液500-1000m1，5%G.N.S 500-10O0ml，1O%KCL 30-40ml，并给予输血，血浆或人体白蛋白。术后3-4天肠蠕动恢复，肛门排气后由十二指肠营养管 (硅胶管输注流质(输入量由少逐日增多)。随着鼻饲量逐日增多，静脉输液量可逐日减少。如若病人恢复良好，无发热无胸腔积液等可停止静脉输液。术后8天左右可经口进流质饮食，术后12天可进软食。(三)抗菌素应用为预防感染及肺部并发症，术后应用氨苄青霉素 6g iv gtt qd，庆大霍素24万u iv gtt qd，待体温正常后2-3天停药。(四)注意防治术后并发症：如肺炎、脓胸，吻合口痰、乳糜胸等。附件三:食管癌国际TNM标淮和分期 (UICCl987)一、食管癌的T(原发肿病)分级标准:Tx 原发肿病不能测定To 无原发肿病证据Tis 原位癌T1 肿病只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2 肿病侵及肌层T3 肿病侵及食管纤维膜T4 肿病侵及邻近器官二、食管癌的N(区域淋巴结)分级标准:Nx 区域淋巴结不能测定No 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移食管癌的区域淋巴结定义:颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结胸段食管癌:纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结三、食管癌的M(区域以外的淋巴结或器官转移远处转移)分级标准:Mo 无远处转移 M1 有远处转移四、食管癌的TNM分期标准:O期 Tis No MoI期 T1 No Mo期a T2 No MoT3 No Mo期b T1 No MoT2 N1 Mo期 T3 N1 MoT4 任何N Mo期 任何T 任何N M1以上分期以病理检查为依据，应以 PTNM分期为记号。第四节 贲门失驰缓症定义是一种食管功能运动障碍性疾病，是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特征诊断 (一)病史:1多见于2040岁中青年。2早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷胀疼痛、呕吐，症状时轻时重，常与情绪有关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。3部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。(二)体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。(三)辅助检查：1X线食管钡餐检查：钡餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑，其上食管不同程度扩张，延长，严重者呈S形或Z形，有食物潴留。2内窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上病例食管腔内食物潴留，1/3病例有食管炎表现(粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡)，少数可见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。3食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞咽动作而松驰。治疗一、症状轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的办法，如细嚼慢咽，食后饮水，以水的重力作用冲压使积存于食管内食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使食物进入胃内。无效者可用气囊、水囊或钡囊等扩张食管。二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹切口，纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的1/2，肌层切开长约8-10厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。三、病程长，吞咽困难严重及中下段食管明显扩张 (横经超过5cm)，延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。 第五节 食管裂孔疝定义胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。诊断(一)病史:1多见于婴幼儿或中老年人。2呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。3食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。(二)体格检查：婴幼儿发育差及营养不良、贫血。(三)辅助检查:1X线食管钡餐检查：膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见钡剂返流入食管。2食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。3内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现(充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、溃疡)，可见胃液返流入食管。4连续食管PH监测，食管下段PH4。治疗(一)症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮啉减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力，促进胃内容物排空，减轻胃返流。(二)手术适应证:1症状持续，内科治疗无效。2因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。3手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切手术包括，将疝还纳入腹腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能(胃底成角术或胃底折叠术)。缝缩食管裂孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。 第六节 肺癌定义肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。诊断(一)病史1早期症状：早期多无症状，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），痰中带血或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。2肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。3晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。(二)体格检查1早期多无阳性体征。2随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征 (见上述病史3)。3部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史2)(三)辅助检查1X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张；周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型 (细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。2痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。3纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。4经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。5锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。6胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。7放射性核素检查：构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。8核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位置、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。9血卟琳衍生物一激光检查：用血卟琳衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色荧光。有助于肿瘤的定位与治疗。1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。治疗原则肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。(一)手术治疗除b、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。1病例选择(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。(2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。(3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。(4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗:年迈体弱，心肺功能欠佳者。 转移对侧或锁骨上淋巴结者（N3）。小细胞肺癌除期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。2剖胸探查术指征:(1)无手术禁忌症，明确诊断为I、a期肺癌者。(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。3肺癌手术切除的命名与含义:(1)姑息性切除 (P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。(2)根治性切除(R):指原发癌切除 (支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结完全切除干净。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围):根l(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。根2(R2)：原发癌和1、2站淋巴结切除者。根3(R3)：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。根4(R4)：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。4肺癌术式的选择:(1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。(2)肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。(3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。(4)全肺切除术：凡病变广泛（跨叶），用上述方法不能切除病灶时，可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。 (5)隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时: A 可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。B 若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。(二)放射治疗1术前放疗，用于下列情况:(1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放疗后进行。(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。(3)有N1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计范围较大手术有困难，应加术前放疗。2术后放疗，用于下列情况:(1)手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。(2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部置金属标记以备术后放疗。3肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。(三)化学药物治疗1术前化疗，适合于下述情况:已证实为小细胞癌的N1、N2患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否；对少数非小细胞癌范围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。2术后化疗，适合于下述情况:(1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。(2)非小细胞肺癌的和期病人术后应作化疗。(3)期非小细胞癌 (N0)的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于血管或淋巴道内的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。3对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。4一般选用23种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有卡铂，顺铂，鬼臼乙叉甙，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，长春新碱，氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲；并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡铂 (或顺铂)，丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性，能降低机体免疫机制，在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。5经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺癌的支气管动脉，缓慢注入卡铂(或顺铂)，5-氟脲嘧啶，丝裂霉素等药物，每二周一次，根据病情灌注24次，适用于:(1)不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。(2)较大的肿瘤，估计手术切除有困难，可先经支气管动脉灌注化疗后复查，再决定是否剖胸。(四) 胸腔热疗 针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以达到减少或消灭胸水，杀灭部分癌细胞，改善生活质量，延长生命的效果。(五)激光治疗静脉注射血卟琳衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支气管腔内癌灶部分消失，可用于:1气管、支气管早期癌。2术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术范围。3晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。4高龄、心肺功能差不宜手木者。(六)冷冻手术治疗甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消除可能残留的癌细胞，主要适用于:1高龄、心肺功能差，不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。2原发灶已控制的转移性肺癌。3剖胸探查不能切除的肺癌。(七)免疫治疗目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如OK432、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖核酸转移因子，LAK细胞等，提高机体免疫功能。(八)中医中药治疗治疗原则是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫功能，提高肺癌的疗效。疗效标准(一)治愈1根治性切除，病人恢复良好。2放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。(二)好转 1姑息性手术或单纯癌切除，症状好转者。2经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床症状改善。 附:一、1997年国际抗癌联盟（UIOC）新修订的肺癌TNM分期原发肿瘤（T） TX1：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见。T。：无原发肿瘤证据。TIS：原位癌。T1*：肿瘤3cm，在叶支气管或以远无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。T2：肿瘤3cm，在主支气管（距隆突2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏层胸膜。T3：肿瘤可以任何大小，位于主支气管（距隆突2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包。T4：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。NX：不能确定局部淋巴结受累N。：无局部淋巴结转移N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。远处转移（M）MX：不能确定有远处转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）TNM分期:0期: （TisN。M。） ，1a期: （T1 N。M。） 1b期: （T2 N。M。）a期: （T1 N1 M。） b期: （T2 N1 M。 T3 N。M。）a期: （T3 N1 M。 T1-3 N2 M。）b期: （T4 任何N M。 任何T N3 M。IV期： （任何T 任何N M1） *不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T(三)分期依据：依据不同，分期尚有区别。(1)临床诊断分期 (ETNM): 指非手术或非组织学证实者。(2)外科评价分期(STNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。(3)手术后病理分期(PTNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需作记录，用“R”标明，无残留肿瘤标为Ro，显微镜下见到残留灶为R1，肉眼可见为R2并要写明残留部位。(4)再治分期 (RTNM): 治疗失败者再给予其他治疗者，此时常为CTNM。(5)尸检分期 (ATNM): 分期依据均来自尸检解剖。备注:(一)凡一侧肺内有一个以上病灶，指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶，不论同侧或对侧，均以M1 论。(二)T4 中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。(三)分期依据中完整切除标本者为 PTNM，未能完整切除标本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分开写。(四)组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G3-4皆归入未分化。肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G1、G2和G3-4表示。附二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别(一)淋巴结分区:最高纵隔淋巴结1区最高位上纵隔，气管前淋巴结2区气管旁淋巴结3区气管前，气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结主动脉区 淋巴结4区气管与支气管交界处淋巴结(包括奇静脉淋巴结)5区主动脉下淋巴结6区主动脉 (升主动脉)旁淋巴结低位纵隔区淋巴结7区隆突下淋巴结8区隆突下食管旁淋巴结9区肺下韧带淋巴结10区肺门 (主支气管)淋巴结支气管肺明淋巴结11区肺叶间淋巴结12区叶支气管 (上、中、下叶)淋巴结13区段支气管淋巴结14区段以远支气管淋巴结(二)淋巴结划站:淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的，近者为第一站，稍远者为第二站，再远者为第三站，最远者为第四站。第一站:包括12、13和14区淋巴结。第二站:包括10和11区淋巴结。第三站:包括4和7区淋巴结。第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结。第七节 支气管扩张症定义是由于支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏引起，以咳脓痰及咯血为特征。诊断 (一)病史。有持久反复咳嗽、咳脓痰病史，或反复咯血原因不明。 (二)体格检查1局部感染重，肺部可听到哮鸣音，管状呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可减轻或消失。2部分病人有杵状指 (趾)。(三)辅助检查1发生感染时白细胞及嗜中性粒细胞增高，血沉快。2脓痰放置后呈三层，上层为泡沫，中层为粘液，下层是脓性物和坏死组织，痰涂片或培养有助于确定致病菌。3X线检查(1)胸部平片上多数病人无特征性表砚，少数病人见到肺纹理增粗，呈扫帚状或呈囊形，卷发状圈形阴影，部分病人可见肺不张，肺纤维化或斑片状肺炎。(2)泛影葡胺支气管造影可以确定扩张的部位、范围，病理类型和有关的鉴别诊断。 4纤维支气管镜检查主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤，支气管异物加以鉴别；同时可进行支气管造影。5胸部CT对囊性支气管扩张的诊断有帮助，尤适于不宜行碘剂造影者。治疗(一)内科治疗:一般应用于不适宜手术治疗的病例或为手术治疗进行准备。主要为控制感染和改善病人全身情况。具体措施:1、抗菌素治疗；2、体位引流排痰；3、中药治疗；4、全身支持疗法。(二)外科治疗:1手术指征(1)病人症状明显，病变局限，全身条件较好且无手术禁忌症。(2)双侧病变，但一侧较轻，双肺受累总容量不超过50%的年轻病人，可以一次或分次完成肺切除术，分次手术时，其间隔时间不得少于半年。(3)反复咯血，病变定位、定性诊断明确者，应选择病情稳定时手术。 大咯血不止危及生命者，应当急症进行抢救性手术，或行支气管动脉造影、栓塞术。 2注意事项(1)术前病人排痰量应少于5Oml/24/小时。(2)宜用双腔气管插管麻醉。(3)术中尽快阻断病肺气管，以减少脓痰倒流入健肺。疗效标准(一)治愈: 咯血停止，脓痰消失，病灶已切除。(二)好转: 感染和咯血得到控制，尚需继续药物治疗者；X片示肺部阴影有吸收。第八节 慢性脓胸定义脓性渗出物积聚于胸膜腔内引起的化脓性感染称为脓胸，分急性和慢性，病程超过3个月常称为慢性脓胸。诊断(一)病史。绝大多数病人有急性脓胸病史。故长时间消耗、低烧、乏力，全身中毒症状均明显。有支气管胸膜瘘者常咳脓痰。(二)体格检查1病人消瘦、贫血，精神不振。2患侧胸廓塌陷、肋间变窄，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，呼吸音明显减低或消失，脊柱呈侧弯凸向健侧，气管和纵隔偏移病侧，曾作引流术者，胸壁可见瘘管。3病程长者可有肝脾肿大并肝功能损害。(三)辅助检查1化验有轻度贫血，血浆蛋白低。2肝功能测定有不同程度受损。3胸腔穿刺能抽出脓液。4胸部X线透视或摄片，显示患侧胸腔大片致密阴影。5必要时可进行支气管碘油造影，了解是否存在支气管胸膜瘘，脓胸范围等。治疗多需手术治疗，目的是消除脓腔，最大限度保存肺功能。(一)手术指征1经内科正规治疗，病期超过3个月，病情未见明显好转，且常有反复发作，症状明显。2大咯血危及生命，多次咯血药物治疗不能控制及有继续大咯血危险者。3已明确支气管有高度阻塞，感染难以控制者，病人全身状况能胜任手术。4与肺结核、肺癌等不能完全鉴别的可疑病灶。(二)术前准备1加强营养，充分改善全身状况。2积极纠正贫血、病人血色素应提高到10克以上。3抗菌素控制感染，改进脓腔引流，使脓腔排脓降低至最低水平。(三)手术方式1胸膜纤维板剥脱术：手术切除壁层和脏层胸膜上增厚的纤维板，使肺得以重新扩张，从而消灭脓腔，并恢复肺功能，此种手术只适于病期不长，肺内无病灶或肺仍可复张者，由于慢性脓胸纤维板较厚，往往与肺和胸壁融合不能完全剥脱，在剥脱术后若肺复张不完全，应加做胸廓改形术。2胸廓成形术：手术切除与脓腔相应的肋骨和壁层纤维板，保留肋骨骨膜和肋间肌，刮除脏层胸膜纤维板上的肉芽组织，清洗后，使胸壁软组织下陷；填塞脓腔，从而消灭脓腔。如脓腔大，除肋间肌外尚可应用游离的带蒂肌瓣作为填充之用。此手术适用于病程较长，肺组织纤维化较重而不能复张者。其缺点是不能恢复肺功能，并造成永久性胸廓畸形。3胸膜、肺切除术：慢性脓胸伴肺内广泛病变，如肺脓疡，支气管扩张，严重肺结核或支气管胸膜瘘，宜作胸膜纤维板剥脱并和肺一同切除。如肺切除后遗留残腔，要及时行胸廓成形术。4带蒂大网膜胸腔内移植：适用各种类型慢性脓胸以及难以用其它方法治愈者；支气管胸膜瘘者用大网膜填塞瘘口并将之缝合固定于其周围，剩余腔隙用肋间肌瓣严密填塞。疗效标准(一)治愈：脓腔消除，伤口愈合。(二)好转，(1)脓腔未完全消除。(2)症状缓解，一般情况改善。第九节 肺结核病 定义肺部结核杆菌引起的慢性传染病诊断(一)病史:1部分患者有肺或肺外器官结核病史及结核病接触史。2病情轻者无症状常体检时被发现，部分患者有结核中毒症状如低热、乏力、盗汗、食欲不振、月经失调等。重症患者可有寒战高热。3常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染时出现粘液脓性痰。4消瘦、衰弱、贫血、心悸，呼吸困难等症状见于慢性纤维空洞型肺结核，病程迁延多年，多并发肺气肿、肺心病。(二)体格检查:1部位深、范围小的病变无异常体征，范围大者听诊可有细罗音，尤其在上叶后段和下叶背段等好发部位，咳嗽后深吸气闻到细罗音有诊断意义。2当肺部广泛纤维化及胸膜粘连肥厚时，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移向患侧。(三)辅助检查，1痰结核菌检查为确诊手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小时痰浓缩集菌法作抗酸染色检查，必要时做结核菌培养。2胸部X线检查，可有纤维硬结钙化，浸润灶和球形病灶以及各种类型的空洞，常为多种性质的病灶混同并存。3胸CT扫描可了解纵隔部位有无淋巴结肿大。41:1000O OT试验强阳性或血清抗结核抗体测定阳性有诊断价值。5纤支镜检查可直接发现支气管内膜结核的病损，取材活检，刷检，支气管肺泡灌洗液细菌学检查。6血WBC大致正常，重症可WBC降低或类白血病反应，血沉可作病情恶化，好转参考指标。治疗一、加强营养，适当休息及对症治疗。二、抗结核药物治疗 (略)三、外科手术治疗:1手术适应症:(1)结核性空洞经抗痨治疗半年后空洞仍然开放，痰菌阳性者，厚壁或纤维厚壁空洞，以及空洞虽有缩小但痰不能转阴者。(2)结核球或大块干酪病变。 (3)毁损肺的一侧有广泛而不可恢复的病灶，痰菌持续阳性，且有大出血的可能者(4)结核性支扩。 (5)疑有肺肿瘤或难鉴别的肺内病变。2手术禁忌:(1)肺功能严重障碍，肺通气功能占预计值的45%。(2)心功能不全。(3)合并活动性肺外结核。 (4)肝肾功能有严重损害者。第十节 纵隔肿瘤定义是纵隔部位生长的肿瘤，来源复杂，良性多见诊断(一)病史，不少病例无临床症状，仅在X线胸部检查时发现。常见的症状是由于纵隔组织或脏器受压所致或因肿瘤及其周围组织感染引起的症状。1呼吸道症状:(1)胸闷、胸痛：一般在胸骨后或患侧胸部，剧烈疼痛大多数恶性肿瘤侵及骨格或神经。(2)咳嗽、咳痰：为气管，支气管受压或肺部炎症所致或肿瘤对胸膜的刺激。2神经系统症状:(1)膈神经受累可引起呃逆和膈肌运动麻痹。(2)喉返神经受累，可引起声嘶。(3)颈交感神经受累，可引起霍纳综合征。(4)肋间神经性肿瘤，可产生相应区域疼痛或感觉异常。3感染症状:肿瘤感染或囊肿穿破到支气管或肺，可引起肺部感染症状。4受压症状:(1)上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻，该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。(2)食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。(3)偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊椎管内，压迫脊髓，引起截瘫。5特殊症状:(1)畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。(2)支气管囊肿破入支气管，可表现与支气管胸膜瘘相似的症状。(3)部分胸内甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。(4)胸腺瘤病人有1020%伴有重症肌无力。(二)体格检查:1早期病人多无明显体征。2随病情发展，出现因肿瘤压迫相应的体征，如上腔静脉受压出现面部，颈部浅静脉怒张，淋巴结肿大；霍纳综合征等。3合并重症肌无力者出现肌无力。(三)辅助检查:1胸部X线检查:(1)透视：注意肿瘤位置、密度，边缘分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动或是被动性搏动，肿块能否与主动脉阴影分离，还应注意肿物是否能随吞咽，呼吸移动。 (2)胸片(包括正，侧位片，分层片):了解肿瘤位置，密度，境界。上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多见，下前纵隔以畸胎瘤，皮样囊肿多见，后纵隔以神经源性肿瘤，食道囊肿多见。 2、胸部CT检查:能较准确显示纵隔肿瘤部位、范围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴结转移。治疗(一)手术治疗:1适应症：凡已明确诊断的纵隔肿瘤，除淋巴肉瘤等恶性肿瘤适用于放射，化疗治疗外，在无手术禁忌症的情况下均以手术切除为宜。2在以下情况手术切除率低或不能根治，应慎重考虑:(1)肿瘤侵及食管，出现进行性吞咽困难，食管吞钡提示食管狭窄，僵直，不规则等。 (2)肿瘤侵及气管、支气管，出现刺激性咳嗽，气急，血痰，支气管镜检查发现支气管壁受肿瘤浸润。(3)出现上腔静脉阻塞综合征，胸壁浅表血管扩张。(4)肺部有广泛转移或侵润。(5)剧烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤细胞。(6)喉返神经受侵，出现声音嘶哑，膈神经受侵出现膈神经麻痹。(7)侵及心包，出现心包积液。(8)脊柱破坏或其他远处转移。3、手术切口，后纵隔，中纵隔及前纵隔较大肿瘤选择胸后外侧切口；前纵隔肿瘤可选用胸前外侧切口，第四肋间进胸，或选用胸骨正中切口；胸腺瘤可选用胸骨正中切口。4注意事项:(1)巨大型纵隔肿瘤手术时，可能由于突然压迫纵隔障，心血管导致血压下降或反射性心搏骤停，因此要求加压辅助呼吸，防止缺氧，术者注意提起肿物，减少对心脏的压迫。(2)纵隔肿瘤的切除一般先从容易的一面徐徐解剖分离。囊性肿瘤较大，暴露困难或与重要血管粘连紧密时，可先吸除部分囊液可先切除大部肿瘤，最后切除与大血管粘连的部分。肿瘤囊壁必须彻底切除，以防复发。(3)防止损伤大血管，食管壁，气管支气管壁、膈神经，喉返神经，对侧胸膜、胸导管及脊髓等重要脏器。如肿瘤与这些器官粘连紧密分离困难时，可作肿瘤包膜内分离。(4)术中必须严密止血，以防止术后大量渗血及继发性出血。5胸腺瘤伴有重症肌无力者，术前须测定新斯明应用剂量及间歇时间，肺功能和肌张力。麻醉中避免使用箭毒，术中应酌用新斯的明，术后必要时行气管切开辅助呼吸。(二)放射治疗:适用于纵隔淋巴组织肿瘤或其他恶