疝血管外科门诊病历模板

.疝血管外科门诊病历模板(2011-10-13 20:27:01)转载标签：教育分类：医护及安贞进修日记疾病诊断：腹股沟直疝；斜疝；股疝主诉：腹股沟可复性肿物1年现病史：患者缘于1年前，无意中发现腹股沟一红枣大小包块，平卧手推可消失，无腹痛，无恶心呕吐，近一年来包块逐渐增大到鸭蛋大小，未降入阴囊，感下腹不适及坠胀感，为求进一步诊治来院。既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。药敏史：否认药物过敏史。体格检查：腹平坦，腹股沟区可见33厘米包块,局部无红肿,平卧手推可还纳,未降入阴囊,腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常.双侧睾丸对称等大.疾病诊断:腹股沟嵌顿疝主诉:腹股沟可复性肿物1年，突出不能还纳3小时。现病史：患者缘于1年前，无意中发现腹股沟一鸭蛋大小包块，平卧手推可消失，无腹痛，无恶心呕吐，3小时前腹股沟区包块突出并降入阴囊，平卧手推无法还纳，感腹部疼痛，伴恶心呕吐，为求进一步诊治急来院。既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。药敏史：否认药物过敏史。体格检查：腹平坦，腹股沟区可见33厘米包块,局部无红肿,平卧手推不能还纳,降入阴囊,局部触痛明显，腹软，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常.双侧睾丸对称等大。疾病诊断:大隐静脉曲张主诉：下肢蚓状突起1年现病史：患者缘于1年前发现下肢皮肤蚯蚓状突起，行走及站立过久后下肢出现沉重感、乏力、胀痛，1年来病情逐渐加重，下肢出现水肿，无色素沉着，无溃疡，无湿疹样变，为求进一步诊治来院。既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。药敏史：否认药物过敏史。体格检查：双下肢对称等长，下肢浅表静脉迂曲成团，未及皮下结节，无色素沉着，无湿疹，无溃疡，无指凹性水肿，Homans征阴性，双侧股动脉、腘动脉、足背及胫后动脉搏动正常。疾病诊断:血栓性浅静脉炎主诉：下肢蚓状突起1年，突发皮下结节伴红肿疼痛3天现病史：患者缘于1年前发现下肢皮肤蚯蚓状突起，行走及站立过久后下肢出现沉重感、乏力、胀痛，3天来下肢出现皮下硬结，感红肿疼痛，无色素沉着，无溃疡，无湿疹样变，为求进一步诊治来院。既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。药敏史：否认药物过敏史。体格检查：双下肢对称等长，下肢浅表静脉迂曲成团，可及串珠样皮下结节，局部红肿，触痛，无色素沉着，无湿疹，无溃疡，无指凹性水肿，Homans征阴性，双侧股动脉、腘动脉、足背及胫后动脉搏动正常。疾病诊断：下肢深静脉血栓形成主诉：下肢肿胀疼痛3天。现病史患者缘于3天前下肢突发肿胀疼痛，站立行走后下肢出现沉重感、乏力、胀痛加重，3天来下肢肿胀疼痛加重，行走困难，无溃疡，无湿疹样变，为求进一步诊治来院。既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。药敏史：否认药物过敏史。体格检查：双下肢对称等长，下肢足踝部至膝关节明显肿胀，无色素沉着，无湿疹，无溃疡，指凹性水肿，Homans征阳性，双侧股动脉、腘动脉、足背及胫后动脉搏动正常。疾病诊断：丹毒主诉：下肢皮肤红肿伴疼痛3天现病史：患者缘于3天前，足背部出现红肿，触痛，无发热，近3天来足背部红肿加重，且红肿波及到小腿部。出现高热寒战，无咳嗽咳痰，无下肢静脉曲张，为求进一步诊治急来我院。既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。药敏史：否认药物过敏史。体格检查：双下肢对称等长，下肢可见稍隆起皮肤大片红斑样变，皮温升高，触痛，双下肢无静脉曲张，未及皮下结节，无色素沉着，无湿疹，无溃疡，无指凹性水肿，Homans征阴性，双侧股动脉、腘动脉、足背及胫后动脉搏动正常。疾病诊断：急性下肢缺血主诉：突发下肢发凉麻木4小时现病史：患者缘于4小时前无明显诱因突发下肢发凉麻木，伴静息痛，下肢无感觉减退，无运动受限，无寒战高热，无心悸气短，4个小时来上述症状逐渐加重，为求进一步诊治急来我院。既往史：既往房颤病史，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认外伤史。药敏史：否认药物过敏史。体格检查：双下肢对称等长，双下肢无静脉曲张，无色素沉着，无湿疹，下肢皮肤苍白，发花，小腿以下皮温凉，感觉减退，垂足，无溃疡，无指凹性水肿，Homans征阴性，下肢股动脉+，腘动脉，足背胫后，健侧股动脉+、腘动脉+、足背及胫后动脉搏动+。疾病诊断：下肢动脉硬化闭塞症主诉：下肢发凉麻木及间歇性跛行2年现病史：患者缘于2年前无明显诱因感下肢发凉麻木，每当寒冷及运动后加重，伴间歇性跛行，跛行距离约500米，无静息痛，下肢无感觉减退，无运动受限，无寒战高热，无心悸气短，近2年来上述症状进一步加重，间歇性跛行距离缩短到100米，为求进一步诊治急来我院。既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。药敏史：否认药物过敏史。体格检查：双下肢对称等长，双下肢无静脉曲张，无色素沉着，无湿疹，下肢皮肤苍白，无发花，小腿以下皮温凉，感觉减退，无垂足，无溃疡，无指凹性水肿，Homans征阴性，下肢股动脉+，腘动脉，足背胫后，健侧股动脉+、腘动脉+、足背及胫后动脉搏动+。疾病诊断：腹主动脉瘤主诉：腹部搏动包块1周现病史：患者缘于一周前无明显诱因感腹部搏动性包块，伴腹痛，为刀割样疼痛，无恶心呕吐，无胸闷气短，无间歇性跛行，无静息痛，无寒战高热，无心悸气短，近1周来上述症状进一步加重，为求进一步诊治急来我院。既往史：既往体检，否认高血压心脏病史，否认糖尿病史，否认外伤史。药敏史：否认药物过敏史。体格检查：腹部膨隆，脐周可见约6厘米搏动包块，轻触痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音弱，双下肢对称等长，双下肢无静脉曲张，无色素沉着，无湿疹，下肢皮肤苍白，无发花，