重点部门评估制度.doc

重点部门评估制度（一）急诊医学科1 人员评估：急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。固定的急诊医师、护士，不少于在岗医师、护士的75%，医护人员梯队结构合理。医护人员应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力。（具体要求以卫生部急诊科建设与管理指南为标准。）2 仪器设备评估：常用仪器包括：心电图机、心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器、呼吸机、负压吸引器、洗胃机等，所有仪器设备必须处于备用状态，科内至少每周全面检查一次，设备科每月检查一次，查看相关仪器设备是否完好，能够正常工作，保证设备仪器完好率达到100%，做到合理摆放，有序管理。3 科室管理评估：查看急诊科是否建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范，操作规程，是否能够保证医疗服务质量及医疗安全。查看急诊科是否制定了主要常见急危重症的抢救流程和处置预案，在实际救治病人时，是否按流程和预案进行工作。4 运行评估：急诊科的设置是否与医院级别、功能与任务相适应，急诊工作是否能及时有效开展，各项辅助检查能否及时发送报告，救护车能否按规定时间接送病人，急救器材、药品是否满足急救病人需要。（二）重症医学科（ICU室）1 人员评估：重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上，至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。2 仪器设备评估：重症医学科必须配置必要的监测仪器和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。常用仪器包括：心电图机、多功级监护仪、简易呼吸器、呼吸机、除颤仪、各种型号气管导管、气管套管、喉镜、气管切开包、雾化吸入器、急救药品、及多功能床、电源插座等。所有仪器设备必须处于备用状态，科内至少每周全面检查一次，设备科每月检查一次，查看相关仪器设备是否完好，能够正常工作，保证设备仪器完好率达到100%，做到合理摆放，有序管理。3 科室管理评估：查看重症医学科是否建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。查看重症医学科收治病人条件，转出病人条件是否符合重症医学科建设与管理指南要求。重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。4 运行评估：重症医学科设置是否与医院功能、任务相适应，是否能够完成重症病人救治工作，各项工作是否能够有序开展。急救器材、药品是否满足急救病人需要。相关科室能否配合重症医学科及时发出报告。壶关县人民医院二0一0年九月十八日重点部门评估实施方案为加强本院规范化建设和管理，促进重症医学、急救医学的建设与发展，提高危重患者救治水平，合理使用医疗资源，保证医疗质量和医疗安全，经医疗与护理质量管理委员会研究，制定本实施方案。一、评估目标：3-5年内达到卫生部制定的急诊科建设与管理指南、重症医学科建设与管理指南、新生儿病室建设与管理指南要求。二、评估标准：急诊科建设与管理指南、重症医学科建设与管理指南、新生儿病室建设与管理指南三、评估方法：每年11月份组织医疗与护理质量管理委员会委员对医院重点部门进行评估，分成质量管理、人员结构、仪器设备、运行管理四个小组进行，评估重点是人员的基本技能和相关知识。主要内容为：重症医学科医师应掌握的8项监测与支持技术，重症医学科护士应掌握的10项重症监护技术，急诊科医师应掌握的技术和技能，急诊科护士应掌握的技术和技能。四、评估步骤：1 考核：人员结构组对重点部门医师、护士进行相关知识笔试，相关技能操作考试；质量管理组对科室质量管理、资料进行检查，考核；仪器设备组对所用仪器进行实地检查，查看所有设备是否处于完好状态，根据检查情况，进行打分；运行组实地考核重点部门日常运行情况，考核重点部门能否适应本单位工作需要，能否提高危重病人抢救成功率。2 各小组根据考核结果进行打分，并汇总结果，提交医疗与护理质量管理委员会讨论，进行评估，分析存在的问题，是客观原因还