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文档简介

_内江市东兴区人民医院麻醉知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 术前诊断拟行手术名称麻醉方式相关麻醉操作 动脉置管 中心静脉置管 其他操作 根据手术治疗及诊断检查的需要，患者需要进行麻醉。麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但出于个体差异也有可能出现麻醉意外和并发症。麻醉师对我病史进行了详细询问，同时对我身体进行了全面检查，已经解释了麻醉相关药物，方法及有关操作的必要性和其可能的危险性，并对以下情况作了相应解释，包括但不限于： 1、根据麻醉操作常规，按照中华人民共和国药典要求，使用各种、各类麻醉药后，患者可能出现中毒、过敏、神经毒性、恶性高热等不良反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至生命危险。2、 麻醉时，特别是急诊饱腹患者发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常的而至重要脏器功能损害。 3、气管插管可能导致牙齿松动或脱落、口、唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，喉痉挛、气管痉挛及功能损害。4、 椎管内麻醉及区域麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残，甚至呼吸心跳停止等危及生命。5、麻醉各种操作可能引起组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等。6、患者本身合并其他疾病或有重要脏器功能损害者，相关并发症和麻醉风险显著增加。7、可能发生术中知晓和术后回忆。8、麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。9、急诊手术的麻醉危险性明显高于择期手术患者，手术室外麻醉操作的危险性明显高于手术室内患者。10、其他发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其他不可预料的不良后果。11、授权麻醉医师在患者病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。12、麻醉方法的实施和改变由实施麻醉的医师根据病情和手术需要决定其他附加说明1、 是否需要镇痛 是 否 2、 其他麻醉医师已经向我讲解了上述内容，并回答了我的提问，我充分理解含义，同意实施麻醉和相关操作。我授权麻醉医师在遇有紧急情况时，为保障患者生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需要费用。告知医师： 患者签字： 家属或代理人签字： 与患者关系：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 （如果未得到病人或家属签字
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