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我国商业健康保险风险控制研究 摘要 我国的商业健康保险在2 0 世纪8 0 年代初国内保险业复业时期才真正开始 发展。由于起步较晚，国内保险企业普遍面临经验数据有限、人才匮乏、精算 技术落后和对医疗服务机构控制能力较弱等不利局面。而国外商业健康保险发 达的国家起步较早，并且从业务经营初期就很重视健康保险的风险控制工作， 已经形成了较成熟的控制方法和较完整的组织架构，积累了大量管理经验。在 市场逐渐开放、竞争日益激烈的环境下，国内保险企业迫切需要完善风险控制 技术，在国家医疗体制改革推进的同时，建立科学的风险控制体系。因此，尽 快研究出适合我国国情的风险控制策略对于进一步推动国内商业健康保险发展 有重要意义。 本文从商业健康保险的基本内涵和特征入手，介绍了风险及风险控制的一 般方法，剖析了健康保险区别于其他险种的风险特性，并且列举了健康保险的 常用风险控制方法。在理论分析的基础上，文章对我国商业健康保险的发展历 程进行了回顾，并对我国商业健康保险的风险构成及其原因进行了深入的分析。 鉴于发达国家和地区的商业健康保险已发展得较为成熟，文章对国外健康 保险的风险控制实践进行了研究，特别是对代表性国家的健康保险发展现状进 行了详细的介绍，并总结了它们所共有的规律。 文章的最后分析了国内目前商业健康保险的风险控制现状，借鉴国外研究 成果和成功经验，对我国商业健康保险风险控制方法的完善和风险控制体系的 建立提出了自己的建议，以期为推动我国商业健康保险持续快速发展提供有益 的思考。 【关键词】商业健康保险风险控制管理式医疗 【中图分类号】f 8 4 2 6 我国商业健康保险风险控制研究 a b s t r a c t o u rc o u n t r y sc o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c eb e g a ni n19 8 0 s ，w h e nt h ed o m e s t i c i n s u r a n c eb u s i n e s sr e - o p e n e d ，h a v i n gd e v e l o p e df o rf e wy e a r s ，t h ed o m e s t i c i n s u r a n c ee n t e r p r i s e sf a c em a n yt r o u b l e s t h e yh a v el i t t l ee m p i r i c a ld a t 丑d e f i c i e n t t a l e n t e dp e r s o n ，a n di r n m a t u r ea c t u a r i a lt e c h n o l o g i e sa n dh a v en oe f f e c t i v em e t h o d s t oc o n t r o lt h em e d i c a ls e r v i c eo r g a n i z a t i o n s m e a n w h i l e ，t h o s ed e v e l o p e dc o u n t r i e s w h o s ec o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c es t a r t e de a r l yp a ym u c ha t t e n t i o nt ot h er i s k c o n t r o lw o r kf r o mt h ev e r yb e g i m f i n g n o wt h e yh a v ea l r e a d ys e tu pt h em a t u r e m e t h o d sa n do r g a n i z a t i o ns t r u c t u r e ，a n da l s oh a v ea c c u m u l a t e dl o t so fm a n a g e r i a l e x p e r i e n c e u n d e rt h ec i r c u n a s t a n c et h a tt h em a r k e ti sg r a d u a l l yo p e n e da n dt h e c o m p e t i t i o ni si n c r e a s i n g l yf i e r c e ，t h ed o m e s t i ci n s u r a n c ec o m p a n i e sa r ek e e nt o p e r f e c tr i s kc o n t r o lt e c h n o l o g i e s ，a n ds e tu pt h er i s kc o n t r o ls y s t e ma st h em e d i c a l t r e a t m e n tr e f o r ma d v a n c e s t h u st h e r ea r ep o s i t i v es o c i a le f f e c ta n dp r a c t i c a lv a l u e t oe x p l o r et h er i s km a n a g e m e n tm e t h o dw i t ht h ec h i n e s ec h a r a c t e r i s t i c s t h i sp a p e rb e g i n sw i t ht h ec o n n o t a t i o na n dc h a r a c t e r i s t i c so f t h ec o m m e r c i a l h e a l t hi n s u r a n c e ，a n di n t r o d u c e st h ed e f i n i t i o no f r i s ka n dt h eg e n e r a lm e t h o do f r i s k c o n t r o l ，t h e nt h ep a p e ra n a l y z e st h er i s kc h a r a c t e r i s t i c st h a tt h eh e a l t hi n s u r a n c ei s d i f f e r e n tf r o mo t h e ri n s u r a n c ek i n d s ，a n di n t r o d u c e st h ec o n l n l o nw a y si nw h i c h h e a l t hi n s u r a n c ec o n t r o l sr i s k o nt h eb a s i so f t h e a t r i ca n a l y s i s ，t h ep a p e rl o o k sb a c k i n t ot h ed e v e l o p m e n to fo u rc o u n t r y sh e a l t hi n s u r a n c e ，a n dt r i e st of i n do u tt h e f a c t o r sa n dc a u s e so f t h eh e a l t hi n s u r a n c e sr i s k s i n c et h ec o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ei nt h ed e v e l o p e dc o u n t r i e sa n dr e g i o n s h a v ea r c a d yb e e nc o m p a r a t i v e l yd e v e l o p e d ，t h ep a p e rc a r r i e so nr e s e a r c ho nt h e p r a c t i c eo fr i s kc o n t r o lo fh e a l t hi n s u r a n c ei nf o r e i g nc o u n t r i e sa n dr e g i o n s ， e s p e c i a l l yi n t r o d u c e st h ec u r r e n ts i t u a t i o no f t h ed e v e l o p m e n to fh e a l t hi n s u r a n c ei n t h er e p r e s e n t a t i v ec o u n t r i e s ，a n df i n a l l ys u m m a r i z e st h el a w st h e yh a v ei nc o r n l n o n t h el a s tp a r to ft h ep a p e ra n a l y s e st h ec u r r e n td o m e s t i cs i t u a t i o no fr i s k c o n t r o lo ft h ec o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c e ，a n du t i l i z i n gt h er e s e a r c hr e s u l t sa n d s u c c e s s f u le x p e r i e n c eo ff o r e i g nc o u n t r i e sf o rr e f e r e n c e ，g i v e sa d v i c e so nt h e p e r f e c t i o no f t h er i s kc o n t r o lo fo u rc o u n t r y sc o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ea n dt h e f o u n d a t i o no fd s kc o n t r o ls y s t e m s ，w i t ht h ei n t e n t i o no fp r o m o t i n gt h ec o n t i n u o u s l y r a p i dg r o w t ho f t h ec o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c eo f o u rc o u n t r y k e yw o r d s ：h e a l t hi n s u r a n c e ， r i s kc o n t r o l ， m a n a g e dc a r e c i 。cn o ：f 8 4 2 8 我国商业健康保险风险控制研究 引言 健康保险是对由于健康原因引起的损失提供补偿或保障的保险。其服务过 程涉及被保险人、保险人和医疗服务提供者三方。不同于普通的人寿保险和意 外保险，健康保险需要专业化的医疗服务提供者对被保险人的健康状态进行出 险确认，赔付金额的认定也直接受到医疗服务提供者的影响。正因如此，健康 保险面临的风险因素以及需要的风险管理技术比其他人身保险复杂。 联系中国健康险业务的发展实际来看，在中国人民保险公司恢复国内人身 保险业务后，1 9 8 2 年8 月份，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海 分公司经办了上海市合作社职工医疗保险。这是我国恢复人身保险业务后开办 的第一个健康保险业务。经过2 0 多年的发展，特别是2 0 世纪9 0 年代以来的较 快发展，中国商业健康保险已经初具规模。保费收入快速增长，经营主体不断 增加，险种逐渐丰富。 虽然商业健康保险的发展空间很大，但由于目前我国医疗体制改革刚刚起 步，医疗管理体系还很不完善，保险公司难以进行风险控制。此外，国内保险 公司普遍存在人员配备缺乏、技术管理水平不足的问题。基础数据少，专业研 究薄弱，使得许多保险产品的推出在测算和应用上有一定的难度。保险公司自 身经营管理水平不高，缺乏专门医疗技术人才，无法全面地对市场进行科学地 调查，不能制定适合各个阶层需求的保险品种。保险公司精算和风险控制技术 落后，在经营中定性方法多，定量控制少，从而导致核保、理赔力量薄弱，反 欺诈能力差，直接影响了商业医疗保险的发展。 面对国内健康保险尚处于探索阶段，经验不足、人才匮乏、精算技术落后 和对医疗服务机构控制能力低等不利局面，保险公司迫切需要完善风险控制技 术。在国家医疗体制改革推进的同时，从公司自身入手，建立起科学的风险控 制的体系，推动我国商业健康保险持续快速发展。 我国商业健康保险风险控制研究 第一章商业健康保险的风险 第一节商业健康保险概述 一、商业健康保险的涵义 按照北美精算师学会的阐述，健康保险是由商业保险机构承办的，为弥补 被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗所发生的医疗费用，或为补偿因疾病或 意外伤害而导致残疾而无法工作时的收入损失而设计的一类保险。这是广义的 健康保险的概念。 结合我国的实际情况，本文将商业健康保险定义为：当被保险人在患疾病 时发生医疗费用支出，或因疾病所致残疾或死亡时，或因疾病、伤残不能工作 而减少收入时，由作为保险人的商业保险公司或其他商业机构负责给付保险金 的一种保险。 商业健康保险所指的疾病一般需要满足特定的条件： l 、疾病是由身体的内部原因造成的，即直接由内在的生理原因所致，或者 由某些外界因素引起身体内部的各种反应而致。与之相区别，因为明显的外来 原因导致的被保险人的人身伤害，则由人身意外伤害保险提供保障。 2 、疾病是非先天性的原因所致。一些先天缺陷，如目盲、耳聋等，都不属 于商业健康保险承保范围。而对于一些潜伏性疾病，如遗传性结核病等，长期 潜伏在人体内，在保险有效期内可能转为病态，也可能不转化。此类疾病被视 为与普通疾病一样，列入商业健康险的可保范围。 3 、疾病是由于偶然性、非规律性的生理现象所致。比如由于人的衰老表现 出来的视觉减退、记忆力下降等病态是必然的生理现象，其本身不属于健康保 险承保范围。但是，因衰老所诱发的其他疾病如具有偶然性，仍属于商业健康 保险中所指的疾病范畴。 = 、商业健康保险的特点 商业健康保险作为人身保险中的一种，不同于一般的财产保险，而与其他 的人身保险险种相比较，也有其自身明显的特点： 1 、商业健康保险保费确定涉及的要素繁多。人毒保险纯保费计算的三个基 础率是预定死亡率、预定利息率和预定费用率。商业健康保险费率的确定因素 则比人寿保险多，主要包括疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、 费用率和死亡率等。而且由于商业健康保险承保内容的特殊性，疾病种类繁多， 医疗手段多样，各地甚至各种人群的疾病发生情况不同，各个医疗服务提供者 要求的医疗费用水平迥异，有关医院的管理、设备和服务水平等因素的变化， 都将影响保险人对未来的赔付的预测。 我国商业健康保险风险控制研究 2 、商业健康保险经营过程中面临的风险复杂多变。人寿保险一般都是保险 人根据被保险人较为客观的出险状态和双方合同约定金额进行保险赔付，保险 人的实际赔付主要由被保险人群体的死亡状况约定，被保险人死亡发生的不确 定性是保险人面临的主要赔付风险因素。保险人可以生命表来描述被保险人群 体死亡发生的不确定性，进而利用成熟的精算方法测算赔付风险。生命表经过 多年发展，比较稳定可靠，保险人对死亡赔付风险的刻画也比较准确。整个保 险服务过程主要是在保险人和被保险人两方之间完成。而商业健康保险服务过 程涉及保险人、被保险人和医疗服务提供者三方，保险人度量健康保险赔付风 险的繁杂程度远远超过人寿保险，风险产生的可能性和对风险控制技术的要求 都非常高。 3 、商业健康保险中支付的保险金有时还具有补偿性质。其他人身保险的保 险金通常只具有给付性质。商业健康保险针对疾病和生育等保险事故的保险金 给付，是对被保险人因为疾病或生育在医院医治所发生的医疗费用支出，以及 由此引起的其他费用损失的补偿。只有在因为疾病或生育导致残废或死亡，需 要保险人承担保险责任时，保险金的支付才是给付性质。 4 、商业健康保险合同多为短期合同。区别于长期性的人寿保险，很多商业 健康保险合同以一年为期限，保险人一般没有权利终止保险合同。但保险期限 结束，被保险人和保险人都有权决定是否续保，保险人也可以变更保险费率或 其他合同条款内容。 三、商业健康保险的种类 商业健康保险涵盖的内容非常广泛，可以从不同的角度进行分类。根据赔 付方式的不同，商业健康保险分为经济补偿和医疗服务两种赔付方式。前者是 保险人在合同约定范围内通过向被保险人支付医疗费用或者按约定金额进行经 济补偿：后者是保险人或约定的医疗机构直接向被保险人提供医疗服务，美国 等国家的健康保险存在这种赔付方式。 根据投保方式的不同，商业健康保险可以分为个人商业健康保险和团体商 业健康保险。个人商业健康保险是以单个自然人为投保人，以个人名义向保险 人购买的健康保险。团体商业健康保险的投保人为集体，由保险人和投保的团 体签订保险合同，向集团内的成员提供保障。 根据保险保障的内容不同，商业健康保险可以分为医疗保险和收入补偿保 险。 ( 1 ) 医疗保险。医疗保险对被保险人患病时需要支出的医疗费用进行补偿， 一般包括医疗费、手术费、药费和住院赞等。各种不同的商业健康保险所保障 的费用可以是其中一项或若干项的组合。医疗保险般规定一个晟高保险金额， 我国商业健康保险风险控制研究 保险人在此限额内支付被保险人所发生的费用，超出部分由被保险人自己承担。 常见的医疗保险有普通医疗保险、住院保险、综合医疗保险和重大疾病保 险等。 普通医疗保险。普通医疗保险为被保险人提供治疗疾病的一般医疗费用， 主要包括门诊费用、医药费和检查费等。通常，当医疗费用累计超出保险金额 时，保险人将不再赔付。 住院医疗保险。住院医疗保险针对病人因病住院治疗时的住院费用进行 承保。住院保险的费用往往包括医疗费、药费、手术费和床位费等，一般对住 院期限和保险金额都会加以限制。 综合医疗保险。综合医疗保险是种全面的医疗费用保险，其费用包括 了普通医疗保险和住院医疗保险的费用范围，通常保险费较高，需要规定给付 比例。 重大疾病保险。专门针对人们易发生的多种重大疾病，如癌症、心血管 疾病等而设计。通常保险金额较大，采用定额给付的方式。如果被保险人在保 险期内确诊患有合同中所述重大疾病后，保险人一次给付全部保险金额。 ( 2 ) 收入补偿保险。是对被保险人因疾病导致残疾后，不能正常工作而失 去原来的工资收入的一种补偿保险。该险种的给付方式可以是按月或周给付， 或者按给付期给付，或者按推迟期给付。 第二节风险和风险控制理论 一、风险的涵义 所谓风险，是指人们在从事某种活动或决策的过程中，未米结果的随机不 确定性。一般而言，风险因素、风险事故和风险损失是构成风险的三要素。风 险因素是促使风险事故发生的条件，以及风险事故发生时，只是损失增加、扩 大的条件。它是风险事故发生的潜在原因，是造成损失的间接和内在原因。风 险事故是导致损失的直接或外在的原因，是使风险造成损失的可能性转化为现 实性的媒介。损失是指非故意、非计划、非预期的经济价值的减少。 二、风险的特征 l 、客观性 风险具有客观性，无论是自然界中的地震、台风，还是社会领域中的战争、 瘟疫等，都是不以人的意志为转移，独立于人的意识之外的客观存在。这是因 为无论是自然界的物质运动，或是社会发展的规律，都是由事物的内部因素所 决定由超越于人们主观意识所存在的客观规律所决定。人们只能在有限的空 间和时间内改变风险存在和发生的条件，降低其发生的频率和减少损失程度， 而不能完全消除风险。 4 我国商业健康保险风险控制研究 2 、普遍性 人类自产生以来就不断的控制和抑制各种风险，但同时，科学技术的发展 和生产力的提高又不断导致新的风险产生。人类社会在与风险的不断斗争中得 以发展，风险并未减少而是增加了，风险事故造成的损失也越来越大。可以说， 风险存在于社会和个人生活的方方面面，无时不有，无处不在。 3 、某一具体风险事故发生的偶然性 风险虽然是客观存在的，但就某一风险事故而言，它的发生是偶然的。风 险损失是否发生、发生的时间地点和大小都是不确定。 4 、风险的可变性 风险的可变性是指在一定条件下风险可转化的特征。世界上任何事物都是 相互联系，处于不断运动和变化之中的。风险的性质、量和发生与否等在一定 条件下都是可变的。 风险的可变性包含以下几点内容： ( i ) 风险性质的变化。如在汽车没有普及之前，人们园遭遇车祸而发生损 失的可能性很小，而当汽车成为主要交通工具后，车祸就成为了人类社会的基 本风险之一。 ( 2 ) 风险量的变化。随着社会的发展，人们认识风险、抗御风险能力的增 强，预测技术和方法的不断完善，在一定程度上能够对某些风险加以控制，降 低其发生的频率，减小损失的范围和损失程度。 ( 3 ) 风险的种类会发生变化。随着社会的进步，环境的改变，人们开展任 何一项新活动。无论是政治的、经济的或技术的，都可能伴有新风险的产生。 与此同时，某些风险在一定的空间和时间范围内消失。 三、风险控制方法 风j 验控制是指通过对风险进行识别和度量，积极采取合理的经济和技术手 段，主动的、有目的、有计划的对风险加以处理。在事故发生之前，降低事故 的发生概率；在事故发生之后，将损失减少到最低限度，从而达到降低风险单 位预期经济损失的目的。风险控制方法主要包括以下几种： 1 、风险避免。风险避免是指主动放弃和拒绝实施某项可能引起风险损失的 方案。通过风险避免，能够在风险事件发生之前完全消除某一特定风险可能造 成的种种损失，一般在某种特定风险可能导致的损失概率和程度非常大，并且 应用其他风险对策的成本超过其产生的效益时采用。 2 、损失控制。损失控制是通过减少风险损失发生的频率，减轻其损失的严 重程度来达到控制目的的一种方法。损失控制是风险管理中积极主动的处置风 险的工具，主要包括损失预防和损失抑制两种方法。 我国商业健康保险风险控制研究 损失预防是指在损失发生之前为了消除或减少可能引起损失的各项因素所 采取的具体措施。它与风险回避的区别在于，其目的为降低损失概率，并不消 除损失发生的可能性；而风险回避是使损失发生的可能性降为零。 损失抑制是风险事故发生时或发生后，采取措施减小损失发生的范围或程 度的行为。损失抑制的重点在于限制已发生的损失继续扩大，减轻损失发生的 程度。 3 、风险转移。风险转移是通过合理的措施，将风险及其损失从一个主体转 移到另一个主体，即转移损失发生及其程度的不确定性。 4 、风险自留。又称为风险承担，是指由经济单位自己承担风险事故所造成 的损失，其可行程度取决于损失预测的准确性和补偿损失的适当安排。 第三节商业健康保险风险的特性 风险是未来结果的不确定性，纯粹风险是保险产生的前提和存在的基础； 对于保险企业来说，在经营各险种的过程中也时刻要面对各种风险。能否有效 的对其加以控制关系到企业的经营效益和未来发展。 商业健康保险中的经营风险主要是指保险机构收取一定的保险费，并承保 上述疾病风险后，实际赔付额超过预期额的可能性。由于服务过程涉及多方主 体、保费确定的要素众多等原因，导致商业健康保险在经营过程中所面临的风 险也更加复杂。下面分别从宏观、中观和微观三个层面来进行分析。 一、从宏观层面来看，一国的生产力发展水平、政府政策、人口状况和传 统文化观念等都会对商业健康保险的发展产生影响。 保险是社会生产力发展到一定阶段的产物，并随着生产力的发展而发展。 保险的发展程度与经济发展水平密切相关，商业健康保险也不例外。人均收入 水平的变化促使消费结构发生变化，人身保险包括健康保险的消费与人均收入 水平密切相关。人们生活质量不断提高的同时，高科技的发展也带来了许多新 的问题，形成新的风险领域，医疗保健事业的发展进程和人类疾病谱的演变( 如 受环境污染、工作压力等因素的影响，人类高血压、糖尿病、心脑心管病以及 癌症发病率增高) 等因素都在不断的影响商业健康保险的发展空间。 由于经济发展水平和政府政策不同，健康保险在各国有着不同的实现形式。 有的国家采用国家保险模式，有的采用社会保险模式，商业健康保险一般是作 为其补充形式存在。国家或社会医疗保险保障人们的基本医疗需求，商业健康 保险则可以满足更高层次的医疗需求。政策因素直接影响到商业健康保险在市 场中的定位，此外政府部门能否通过诸如提供较为优惠的税收政策等措施，为 其提供宽松的发展条件，也会对商业健康保险的发展产生影响。 人口状况和传统文化观念也是制约商业健康保险发展的因素。一般而言， 6 我国商业健康保险风险控制研究 商业健康保险的发展除了直接受到人口总量的影响外，还与人口结构和素质相 关。人口结构老龄化以及老年人口的增加，对医疗费用增长的推动作用是显著 的，而人们的文化素质、传统观念和保健意识也会对商业健康保险的发展产生 不同程度的影响。 二、从中观层面看，商业健康保险的市场类型、生命周期以及区域经济因 素等都会对其经营产生影响。 商业健康保险经营的市场竞争程度越激烈，进入壁垒越少，其风险越大； 竞争程度低的市场，风险小，但进入壁垒多，成本高。 行业的生命周期分为四个阶段：初刨期、成长期、稳定期和衰退期。当行 业处于稳定阶段时，商业健康保险的经营往往稳步发展；当行业处于成长阶段 时，市场可能不太稳定，有大起大落的可能；当行业处于衰退期时，经营效益 往往要受到影响。 由于各国国情不同，有些国家不同地区的经济发达程度和人们生活水平有 较大差异，而商业健康保险的经营在各个区域展开，所以，不同区域经济和区 域政策环境对商业健康保险发展的影响也是有差异的。 三、从微观层面来看，商业健康保险的风险可能来自经营的各个环节。其 中，由于信息不对称而导致的风险贯穿各个阶段，对商业健康保险的发展有重 要的影响。 信息不对称是指经济活动中的一方掌握着另一方所没有的信息，而这一信 息又将影响到后者的福利。不对称信息大致可以分为两类：一类是指外生的信 息，通常不是由当事人行为造成的，一般出现在合同签订之前，比如参加商业 健康保险的投保人是否有家庭病史。第二类不对称信息是内生的，取决于当事 人行为本身。即便在签订合同的时候，当事人双方拥有的信息是对称的，一旦 签订合同后，一方则对另一方的行为就可能无法监督、约束。比如在缺乏有效 监督的情况下，医生诱导需求滥开药品行为的发生等。1 以发生的时间为标准，可以将事前发生的信息不对称称为逆选择，而事后 发生的信息不对称称为道德风险。逆选择是在被保险人和保险人信息不对称的 条件下，被保险人做出不利于保险人的选择。道德风险是指由于保险合同的存 在，合同双方行为有发生变化的倾向，其后果将导致双方的收益减少。按照发 生的时间先后，分为事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险是指被保险 人在防损方面行为产生的背离。事后道德风险是指保险人在减损方恧行为产生 的背离。在健康保险上主要表现为医、患两方从自身经济利益出发侵犯保险人 的利益。 a r r o w l 9 6 3 年在其讨论不确定性和医疗服务福利经济学的一篇文章中开始 我国商业健康保险风险控制研究 对道德风险产生关注，其对道德风险的定义是：保险单偏离了它本身的激励方 向，从而改变了保险公司所依赖的保险事故发生的概率。该文中a r r o w 认为如 果医疗费用全部或部分的由保险承担，被保险人将倾向于比自付医疗费时更多 的消费医疗服务。2 从保险实践来看，在险种开发阶段，能否设计出能科学合理且能满足客户 需求的产品是商业健康保险业务发展的基础。由于受到消费水平、价值观念及 身体状况的影晌，客户对商业健康保险的需求呈现多层次性和多类别性，保险 人在进行险种开发时若考虑不周，就可能面临产品不适应市场而带来的风险。 科学合理的确定保险险种的价格保险费率，是险种开发中具有高技术 要求的一项内容。保险公司所能承保的只能是可以价值化数量化的风险保障需 求，纯费率部分要与损失概率或给付水准相一致，附加费率要与险种经营费用 率相一致。疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率和死亡 率等都会影响健康保险费率的确定。测算的难度很高，风险很大。 在承保阶段，因为健康保险费率即保险价格，是根据平均的健康保险风险 来确定的，由于存在信息不对称，个人的身体情况包括遗传信息等，如果被刻 意隐瞒，保险公司又无法识别，将导致保险费对低风险的人太高，对高风险的 人太低。要求保险的都是高风险的人，使得在健康保险市场上由纯概率水平决 定的均衡处于不稳定状态，最后高风险群体将低风险群体赶出健康保险市场， 保险公司引入的都是高风险客户，它所面临的事故概率将高于平均概率，就有 遭受损失的风险。 在投保商业健康保险以后，由于道德风险的存在，一方面，因为预期损失 的降低，被保险人可能不再像投保前那样重视自己的健康，而是减少对疾病的 预防投入：同时更有激励参加一些可能危害健康的活动，从而导致发病率增加。 另一方面，一旦真正发生保险事故，被保险人和医疗机构的行为都有可能给保 险人带来不可预测的风险。 根据经济学原理，在其他条件不变时，当消费者的成本低于服务的价格时， 消费者的需求就会大于他们的实际需要。在商业健康保险中由于有第三方( 保 险人) 支付全部或部分费用，如果缺乏有效的监督机制，通常保险人发生保险 事故后不会有意识地去控制治疗成本。结果导致保险人的赔付增加，商业健康 保险的正常经营受到影响。 同时，商业健康保险涉及的第三方医疗机构也可能利用其专业知识优 势抬高医疗成本，比如建议病人使用某种虽非必要、但对提供人有经济利益的 医疗服务，从而直接影响保险人的赔付支出。医疗服务提供者和保险人的经济 利益并不一致。一般来说。医疗服务提供者的收入来源与病患人员的医疗费用 8 我国商业健康保险风险控制研究 直接相关，为了追求更多的经济利益，他们倾向于增加病人接受医疗服务的次 数，延长病人的医疗时间，也可能向病人提供价格更为昂贵的医疗服务。这将 加剧医疗服务市场的信息与价格的扭曲，使得对医疗服务的需求，由于提供人 愿意过度提供服务而人为的增加了。最终造成医疗资源的配置失当和过度浪费， 通过保险市场机制难以实现对被保险人医疗风险的有效保障。 一般而言，影响医疗费用的风险因素包括被保险人的年龄、职业、健康状 况、经济收入以及医疗机构的经营性质、等级、医疗服务水平、保险机构与医 疗机构间的费用结算方式等。按照影响对象的不同，可以将这些因素分为影响 医疗服务利用的风险因素和影响医疗服务费用的风险因素以及对二者都有影响 的因素。 影响医疗服务利用的风险因素是指能导致医疗服务利用发生或增加其发生 概率的各种潜在原因，包括被保险人的年龄、性别、职业、健康状况、经济收 入、疾病严重程度和保险计划规定的保障项目、保障程度等。一般认为，对医 疗服务的利用概率在医疗服务发生之前，主要取决于被保险人本身的一些风险 特征，如年龄、职业等，在发生医疗服务以后则主要由医生和医院决定。 影响医疗服务费用的风险因素是指影响医疗服务费用的潜在原因。一般认 为，医疗费用风险因素主要有包括几个方面：第一、被保险人特征和患病情况。 大量研究表明，随着年龄的增加，被保险人的医疗费用也相应增加。这是由于 年龄不同，身体的机能状况不同，最终会影响整个治疗和康复过程。第二、医 疗服务提供者的特征。在医疗费用的风险因素中，提供医疗机构是一个不容忽 视的重要因素。一般来讲，等级越高的医疗机构使用价格昂贵的检查和治疗方 法也越多，相应的费用就较高；盈利性医院较非盈利性医院可能向病人提供更 多的不必要的医疗服务。第三，治疗过程对医疗费用的影响。医疗服务中的治 疗过程和治疗方式是最终影响医疗费用的关键，而这完全取决于医院和病人的 主管医生。3 第四节商业健康保险风险控制的一般方法 风险控制是在损失发生前采取各种措施，避免发生风险损失的可能性或者 减轻损失的程度。商业健康保险的风险控制关系到业务的经营成败，是有关公 司生存发展的重大课题。迄今比较成熟的商业健康保险风险控制方法主要集中 在微观层面。内容一般包括经营过程中涉及的风险定性、定量分析和各种风险 控制方法的选择实施等。具体的说，从保险费的测算分析和测算后的统计监控 分析，到风险回避、风险转移或损失控制等决策方案的选择等，都属于风险控 制的内容。 在险种设计阶段，商业健康保险的保险费率通常根据被保险人的风险水平 我国商业健康保险风险控制研究 分别制定，即同一保险计划的参保个人或团体缴纳的保险费各不相同。运用精 算方法，可以对风险进行定量描述和估测，并据此定价承保。 核保过程是商业健康保险风险控制的一个重要环节，它是将个人或团体的 风险程度与保费测算时的假设相比较，并确定是否需要增收保费或除外某些保 险责任的过程。在商业医疗保险中，一般按核保标准将被保险人分为三种风险 类别：标准风险、次标准风险和拒保风险，然后根据风险分类的结果确定是按 标准体承保、按次标准体加保费承保还是拒绝承保。个人医疗保险核保时考虑 的风险因素包括被保险人的年龄、性别、健康保险、职业、经济收入、业余爱 好和生活习惯等。团体医疗保险核保时要考虑的风险因素有团体所在行业、团 体的性别和年龄构成以及既往的医疗费用等。由于许多疾病可能对死亡率影响 不大，但是会大幅提高医疗费用支出，所以商业健康保险核保的技术比人寿保 险复杂。加之商业健康保险业务的逆选择问题突出，防止投保人欺诈是核保工 作的重要任务之一。 在理赔方面，被保险人的出险状态需要由医疗服务提供者认定，如何建立 一种机制使保险人和医疗服务提供者能够建立同向的利益追求，是商业健康保 险的风险控制的一个关键点。要有效的管控医疗服务提供者导致的风险，必须 协调好保险人和医疗服务机构提供者之间的经济利益关系。 传统的商业健康保险，大多采用被保险人到医疗机构就诊或治疗后，再向 保险公司申请赔付的方式。保险公司与医疗机构间通过经济合同的方式确定费 用支付方式，并规范医疗机构的行为。保险公司除了利用全国性的医疗服务数 据与医疗机构协商确定合理必需的医疗费用和偿付方式外，对医疗机构的控制 措施还包括： 1 、医疗服务利用审查( u t i l i z a t i o nr e v i e w ，u r ) ，即对被保险人医疗服 务利用的必要性和服务质量进行审查和评估，包括审查确认非急诊住院的必要 性并规定其合理的住院期限，审查急诊住院的必要性，病人入院后通过电话和 探视进行检测等。 2 、住院费用明细审查( h o s p i t a lb i l la u d i t i n g ，h b a ) ，即对医院提供的 各项住院费用单据进行审查，确定各项服务收费的合理性，一般需要h b a 的情 况包括住院总费用过高，每同费用较高和药费占总费用比例较高等。 健康保险还需要控制医疗服务提供者的行为，在国际上，最流行的做法是 “医药分家”，切断医生与药品销售量之间的联系，以及其他的供方控制方法， 比如，实行医生工资加奖金制度( 医生获得奖金的额度由患者、医院和管理部门 根据其医疗效果及其他表现进行年终评议决定) ；加大对提供不适当服务的医生 的惩罚力度：对医生的服务和行为进行定期检查等。 1 0 我国商业健康保险风险控制研究 另一方面，由于病人都希望在生病时获得更好的医疗服务，因此被保险人 主观上会愿意尽可能多的接受医疗服务和享受更贵更好的医疗服务。商业保险 机构的保险合同中广泛采用费用分担的方法来增加被保险人的费用意识，降低 医疗费用，常用的方法包括：免赔额、比例共付、服务项目限额和总额限制等， 在团体健康保险业务中，投保单位费用分担的形式包括建立共保基金、风险基 金等。利用费用分担机制，增加被保险人的费用意识和需求弹性，减少道德风 险，限制不必要的需求，常见的风险控制形式有： 1 、设定免赔额。即被保险人的费用需要自己支付一部分，免赔额以上的部 分才由保险人承担。这样可以减少赔付审核时的管理费用，更重要的是，合理 的免赔额还可以抑制一部分被保险人的服务需求，进而降低医疗费用的支付。 2 、规定比例共付。即被保险人的医疗费用，保险机构按一定比例偿付，剩 余部分由被保险人自己负担。保险人和被保险人都承担一定比例的医疗费用。 自付水平越高，医疗服务的利用率就越少，总费用越低，实际工作中常采用免 赔额和比例共付相结合的方法，对滥用医疗卫生资源起到了一定限制作用。 3 、采用限额和最高限额。该法是对被保险人的医疗花费规定费用或服务量 的封顶线，限额以内由保险人支付，限额以外由被保险人自付。按服务项目分 项规定的一般称为“限额”，总的支付限制一般称为“最高限额”。这样做可以 降低保险费用的水平，但对于大病和重病患者的保障程度有所降低。 4 、订立除外条款。即在保险合同规定对于容易导致逆选择、道德风险和费 用不易控制的疾病或治疗方式不予赔付，例如由于军事行为或战争导致的损伤、 自伤自残、既往疾病的治疗，康复或美容手术等。 5 、设立等待期。这是为了消除既往疾病的影响，预先确定的一段时间，在 此期间发生的保险事故，保险人不予赔付。等待期使保险人不必为保险合同生 效后己知既往病症导致的医疗花费支付保险金。 我国商业健康保险风险控制研究 第二章我国商业健康保险的风险分析 第一节我国商业健康保险的发展和现状 一、我国商业健康保险发展历程 我国商业健康保险的发展始于2 0 世纪8 0 年代初国内保险业复业时期。中 国人民保险公司于1 9 8 0 年开始恢复国内保险业务后，经营的人身险业务主要包 括简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险等。经上海市人民政 府批准，中国人民保险公司上海分公司在1 9 8 2 年开展了“上海市合作社职工医 疗保险”的试点，并于1 9 8 3 年1 月正式实施。通常认为这是恢复保险业务后国 内第一个商业健康保险业务。 1 9 8 5 年，中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康 保险。1 9 8 7 年1 月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了 “上海市郊区农民医疗保险”。 由于当时国内实行的是公费医疗和劳保医疗并行的社会医疗保障体系，政 府工作人员享受由财政提供经费的公费医疗，企业职工享受由企业负担的劳保 医疗。在这种制度下，政府财政拨款和企事业单位承担医疗费用的大部分，个 人只需缴纳极少部分，所以人们对商业健康保险的需求非常有限，业务进展缓 慢。 进入2 0 世纪9 0 年代以后，随着社会保障体制改革的深入，国内的商业健 康保险发展速度加快。1 9 9 1 年l o 月，中国人民保险公司在国内开办了中小学 生和幼儿园儿童住院医疗保险。随后太平洋保险公司开办了大学生平安附加住 院医疗保险。平安保险公司于1 9 9 3 年开始，陆续推出了多个团体和个人健康保 险业务。到1 9 9 2 年，国内商业健康保险已达7 0 余种，健康保险保费收入达到 3 0 ，6 3 8 万元。 1 9 9 2 年，美国友邦保险股份有限公司上海分公司将代理人销售人身保险产 品的营销模式引入大陆，国内商业健康保险产品的营销模式逐渐转向依靠个人 代理人进行销售。 1 9 9 6 年，平安保险公司在我国商业保险公司中率先成立了医疗保险部，后 改称健康保险部，并在1 9 9 7 年推出了住院安心保险等新的险种。随后中国人寿、 泰康、太平洋、新华等保险公司先后在总部成立了健康保险部或者医疗保险部， 并且相继推出了各具特色的医疗险产品，如太平洋安泰的住院医护补贴终身保 险和中国人寿的生命绿荫疾病保险等。 1 9 9 7 年1 0 月，我国商业健康保险覆盖人群约在5 0 0 万人左右( 约占总人口 的0 4 ) ，同期保费收入约1 4 5 7 亿元，比1 9 9 6 年增长1 5 。4 1 9 9 8 年1 2 月， 我国商业健康保险风险控制研究 国务院颁发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，城镇职工医疗保险 制度改革工作在全国范围内正式展开。到2 0 0 0 年初，全国大部分省、区城镇职 工社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度已初步建立，医疗费用由职 工和用人单位双方共同负担，个人负担比例增加。这一重大改革措施促进了人 们新的保险需求，为商业健康保险提供了新的发展机遇。 根据修改后的保险法，从2 0 0 3 年起，财产保险公司也可以经营短期健 康保险，这使国内有资格经营健康保险的主体增加到5 0 个以上。5 但是到2 0 0 4 年以前，我国的商业健康保险都是由保险公司的健康保险部或医疗保险部来经 营，并没有专业的健康保险公司。 2 0 0 4 年1 1 月1 8 目，我国商业健康保险向专业化经营迈出了关键性的一步。 由中国人保控股公司发起设立的我国首家专业健康保险公司中国人民健康 保险股份有限公司宣告成立。人保健康吸引了欧洲最大的商业健康保险商 德国d k v 公司加盟，中国华闻投资控股有限公司等3 家内资企业出资参股。 此外保监会还批准了正华健康保险股份有限公司、昆仑健康保险股份有限公司 和阳光健康保险股份有限公司，有望于近期正式开业。 = 、我国商业健康保险发展的现状 经过2 0 多年的发展，我国的商业健康保险已经初具规模。在保费方面，2 0 0 4 年该险种保费收入2 5 9 8 8 亿元，占同期人身险总保费的8 0 5 。2 0 0 5 年前2 个 月的保费收入4 4 2 2 亿元，占同期人身险保费收入的7 9 6 。6 从保险产品方面来看，2 0 0 0 年7 月保监会对各寿险公司的调查统计结果显 示2 0 0 0 年我国市场上共有1 8 4 个健康保险险种。按照保险责任分类，其中包括 医疗保险险种1 l1 个，残病保险险种5 8 个，收入保障保险险种9 个，综合性保 险险种5 个( 见图1 ) 。截止2 0 0 3 年底，提供的产品种类已经超过3 0 0 个。除 了传统的费用补偿型和住院津贴型产品。保险公司也开始涉足失能收入损失保 险和长期护理保险等新领域。合资寿险公司凭借其较丰富的经营管理经验和技 术，设计出许多贴近市场需求的新产品。如2 0 0 2 年9 月，光大永明人寿保险公 司推出“大病无忧”保险，将重大疾病保障瘸种由2 5 种扩大到3 3 种。 我国商业健康保险风险控制研究 图1 2 0 0 0 年我国商业健康保险险种比例图 医疗保险险种6 0 收入保障保险险种5 从各保险公司现有的险种来看，目前国内市场上的健康保险产品都是所谓 的传统型产品。即医疗费用的偿付方式是由被保险人先付费，再凭医疗机构开 具的证明和费用单据向保险公司索赔。具