无创机械通气应用张威.ppt

无创机械通气的应用,首都医科大学宣武医院呼吸科张威,定义,无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-levelpositive,airwaypressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）呼气末正压（PEEP），即（PSV+PEEP）或（IPAP+EPAP）。,无创通气的发展史（国际）,1928：铁肺19301960s：便移型、包埋型、胸甲型19601980s：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭,无创通气的发展史（国内）,短时无规律使用：2030年系统研究：1991年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2001年多中心研究：已经完成2项研究SARS的治疗：可能是重要的贡献,一、NPPV的优、缺点,NPPV的优点,NPPV的临床应用被认为是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几方面：（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；（2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（避免和减少镇静药，正常的吞咽、饮食，生理性的加温和湿化气体，生理性咳嗽等）；,（3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在有创通气应用有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程中，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法,扩展了机械通气的应用领域，如：辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。,NPPV在呼吸衰竭中的地位,脱机,无创通气,有创通气,预防呼吸衰竭,康复治疗,延长生命,无创通气,NPPV的缺点,1、起效慢、耗时长2、漏气、眼刺激、低PaO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸,二、NPPV的应用指征与禁忌症,NPPV的临床应用指征,目前临床应用指征缺乏统一的标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。,1、NPPV的总体应用指征,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。其参考的应用指征如下：（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。（2）有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24,次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气异常（PH45mmHg，或氧合指数200mmHg）。（3）排除有应用NPPV的禁忌证。,2、NPPV在不同疾病中的应用,COPD急发和稳定期型呼吸衰竭（心源性肺水肿，肺炎，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭拒绝插管的呼吸衰竭哮喘急性严重发作,脱机（有创-无创序贯治疗、意外拔管）OSA、低通气、肥胖胸廓疾病及神经肌肉疾病其他：辅助支气管镜检查、呼吸康复等,3、NPPV的时机选择,动态掌握无创与有创的选择,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-4小时后如无改善（PaCO216%，pH7.30，PaO240mmHg）,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,继续,有效,无效,NPPV的禁忌症,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险高（呼吸道保护能力差）颈、面部创伤、烧伤及畸形上呼吸道梗阻,合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等）未引流的气胸,近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术明显不合作或极度紧张严重感染,严重低氧血症（PaO27.30，PaO25.3Kpa（40mmHg）。最终指标：避免插管、康复出院、其他。,10、NPPV的撤离,目前常用方法：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）；（3）以上两者联合使用。部分病人不需持续治疗,11、常见不良反应与防治（1）,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。,11、常见不良反应与防治（2）,漏气：（如上述）排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高