心力衰竭.ppt

福建卫生职业技术学院微免教研室连健,第六章循环系统疾病第二节心力衰竭heartfailure,CHF公众关心的主要健康问题,总发病率0.5-2%，发达国家达10%发病率、患病率与老年化、有效治疗有关半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡心功能、级者年死亡率分别为7.1、17.2%、24.9猝死率分别为64、59、和33治疗费用昂贵,CHF(慢性心衰)的预后,英国、美国CHF的流行状况,定义：,心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure.又称为心功能不全（CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency）,病因（Causes）,基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses）1.原发性心肌损害2.心室负荷过重,2013年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2013,30(1):24-27,诱因（PrecipitatingCauses）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因,1.感染（Infection）2.心律失常（Arrhythmia）3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluidoverload）4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动（PhysicalandEmotionalExcesses),5.环境、气候的急剧变化（EnvironmentalExcesses)6.心脏负荷加重（High-outputstate）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当（Inappropriatetherapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等,心力衰竭的病因,DCM扩张型心肌病NormalFHC扩张型心肌病,心力衰竭的病因,心力衰竭的病理生理,一、代偿机制Frank-Starling机制(前负荷)心肌肥厚（后负荷）神经体液的代偿机制二、心力衰竭时各种体液因子的改变三、心脏舒张功能不全四、心肌损害和心室重构,Frank-Starling机制,收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度成正比。,心肌肥厚,心肌细胞数不增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及作为供给能源的物质线粒体也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌能源不足，最终心肌细胞死亡。,二、心力衰竭时各种体液因子的改变,心钠肽（ANP）脑钠肽（BNP）精氨酸加压素（AVP）内皮素（endothelin）,三、心脏舒张功能不全的机制,1、主动舒张功能障碍：Ca2+被肌浆网摄取及泵出胞外为耗能过程。2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍,四、心肌损害和心室重构,原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构（ventricularremodeling）,临床类型（FormsofHeartFailure）,1.根据发展速度分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根据发生部位分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根据发生机制可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4.根据心排血量可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根据症状可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）,心功能分级方案,NYHA心功能分级(2012年,根据患者自觉活动能力分级)级：活动量不受限制级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：不能从事体力活动,左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。,1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难（RespiratoryDistress,Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力(Fatigueandweakness)、发绀(Cyanosis)等。,3.体征：(1)心脏增大（Cardiomegaly）(2)奔马律（Gallopsounds）(3)肺罗音（PulmonaryRales）包括湿罗音（bubblingrales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi）(4)部分病人有交替脉（PulsesAlternates）(5)原有心脏病的体征,右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征,症状：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。,体征：(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，HepatojugularReflux肝颈返流征(2)充血性肝肿大（CongestiveHepatomegaly）和压痛(3)水肿（Edema）(4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,全心衰竭,左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。,一、慢性心力衰竭,流行病学AHA2013年报告：全美有500万心衰患者50-60岁人中心衰患者为1%80岁以上心衰发生率10%心衰年增长数为55万年死亡数30万,基础心脏病：高血压冠心病心瓣膜病,临床表现（1）,一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主症状1、程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿,临床表现（2）,2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状体征1、肺部湿性啰音2、心脏体征(心脏扩大、奔马律),临床表现（3）,二、右心衰竭以体循环淤血表现为主症状1、消化道症状2、劳力性呼吸困难体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征,临床表现（4）,三、全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者肺淤血征不严重左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征,实验室检查(1),X线检查心脏大小及外形,实验室检查(1),肺淤血,血浆B型脑钠肽（BNP），阳性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别。,实验检查,实验室检查(2),超声心动图1、心腔大小、瓣膜结构与功能2、估计心功能收缩功能：射血分数（EF值）舒张功能E峰：舒张早期心室充盈速度最大值A峰：舒张晚期心室充盈最大值正常人E/A值1.2，舒张功能不全E/A值20极重度心功能损害VO2max:14ml/min.kg,实验室检查(5),有创性血流动力学检查心脏指数(CI)2.5L/min.m2肺小动脉楔压(PCWP)12mmHg,治疗,去除心力衰竭发生发展的始动机制原发病的防治稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构缓解心室功能异常减轻心脏负荷，增加心排血量,治疗原则,冠脉介入治疗,心脏瓣膜置换术,基础心脏病的治疗,双心室起搏除颤器治疗心衰,器官移植技术和替代技术,人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）,已列为标准治疗或常规治疗的药物1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛13联合应用，或14联合应用,5.醛固酮受体拮抗剂,二、急性心力衰竭（AcuteHeartFailure）,主要讨论急性左心衰竭,定义,是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症。,临床表现（ClinicalManifestations）,主要表现为急性肺水肿1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2.体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。,治疗（Management）,急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救（一）抢救措施（二）确定并治疗诱因（三）基本病因的诊断和治疗,抢救措施,1.病人取坐位，两腿下垂2.高流量氧气吸入（1020L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP）3.建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4.吗啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。5.快速利尿速尿（呋塞米，静注2040mg）。6.血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。,抢救措施,7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.氨茶碱静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎。10.其他紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用,复习思考题,急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊断,七月，阳光在云上时间的长枪短戟在日历上让季节分裂：左边是荒芜是经春不语的沉睡右边是清凉是洗刷黄昏的季雨。七月，日子，在芒果树下渐次打开以雨滴的节奏在每段泥泞里淅沥，让年华清醒季节苍翠。凤凰树谢顶之后还是凤凰树惊世的烂漫成泥后还有影子飘扬，在风中飞。你给我的不能反射阳光但可以延揽夜色不能拉抻时辰但可以，酿一枚月华浮上云彩。#p#副标题#e#