安全事故案例分析9.doc

. 安全事故案例分析 事故名称： 液化石油气钢瓶爆炸 发生日期：1981年4月17日 发生单位：湖南省湘潭市某工程公司 原因类别：制造缺陷，充装过量。 伤亡人数：死亡3人，伤4人。 经济损失：6万元 事故经过： 1981年4月17日下午6点20分，湖南省湘潭市某工程公司一住户，一只瓶号为3294的 YSP一15型钢瓶突然发生爆炸，大量液化石油气喷出后，又遇明火发生燃烧。爆炸后燃烧所产 生的冲击波震碎窗玻璃波及30m远，强烈的火焰烧着了室内家俱衣物，并将室外10余m远的 树叶烧焦，造成3人死亡，2人重伤，2人轻伤的惨重事故，住户一家4口，烧死3人。直接经济 损失6万元。 ， 事故原因分析： 据查，该瓶系湖南省岳阳市某县机械厂1980年9月出厂的产品，用户自元月30日从某炼 油厂充装液化石油气回来后一直未用，并存放在五屉柜后的房角里。 按规定，这种型号的瓶子容积为355升，但实测结果只有3012升。比标准少了538升。 气瓶皮重实测为1503公斤，而使用单位在气瓶上用油漆标写为170公斤。因此使充装时比 规定充装量又多装了197公斤，相当于多装3509升。综上所述造成这次液化石油气爆炸原 因是： 1气瓶制造质量低劣。一方面此爆炸瓶的实际容积比标准容积小538升，另方面未进 行热处理，钢瓶爆破时体积膨胀率为o，这是造成这次事故的主要原因。 2用户为了多装气，将气瓶的皮重多写了197kg，结果造成了钢瓶的严重超装。 3元月30日充装时温度较低，当时气温为0左右，放直近三个月后，4月17日据湘潭市 气象台提供的资料表明，当天的气温为30。由于温度升高，液化石油气的体积膨胀，满液后 随着温度的继续上升，瓶内压力急剧上升而爆炸。气柱间夹杂着砖、石、瓦块及钢瓶碎片，并飞向四方。强大的气浪使液氯工段的414m2钢筋混凝土混合结构的厂房全部倒塌，相邻的冷冻厂房部分倒塌，附近的办公楼及距厂区周围280余间的民房都受到不同程度的破坏。厂房内的液氯贮罐、计量罐、汽化器等设备及管线均受到损伤损伤及破坏。爆炸中心的水泥地面被炸成一个深182m、直径6m的大坑。有一只重为1735kg的一吨液氯钢瓶被气柱掀起，飞越12m高的高压线路，坠落在离爆炸中心30余m远的盐仓库内。爆炸碎片飞向四面八方，在收集到的碎片中，有一块重08kg，飞出830m远；一块重为?25kg的钢瓶封头飞越厂区，飞行过程中打断一棵直径Scm的树干，穿越离爆炸中心85m处的居民住房砖墙，落地后又蹦起将一老大娘砸死。 这次事故，共有102吨液氯外溢，气化扩散，波及面积达735平方公里，由于氯气浓度极高，厂房炸塌，造成死亡59人，中毒及重伤住院治疗的779人，门诊治疗的420余人。直接经济损失63万余元。 事故原因分析： 经调查分析，理化试验及进行小型钢瓶的爆炸验证，这次事故首先是一只05吨的液氯钢瓶由于内部介质发生化学反应导致粉碎性爆炸。其碎片击中、击穿周围的液氯钢瓶，又导致另外4只液氯钢瓶爆炸，5只液氯钢瓶被击穿，还有13只液氯钢瓶被击伤和严重变形。上述被击中、击穿的钢瓶瓶体及残骸上均有明显的击穿孔及伤痕。 根据收集到的钢瓶残骸碎片验证分析及查实，首先爆炸的o5吨液氯钢瓶(其使用编号为电化30号)是北京金属结构厂1978年制造出厂的产品，材质为16MP，壁厚为8mm，容积为415升，原重为237kg。从制造的原始资料、数据的核实及爆炸后的残骸碎片试验分析，制造质量是符合标准要求的。该钢瓶的残骸碎片收集到121块，占原重的20，5，多数碎片重在05kg左右，其内，外表面比较光滑。其中有较大的两碎片(长分别为950mm，1200mm，宽为25mm)，从中部到边缘有明显减薄趋向，中部厚度为77mm，断面边缘厚度在2mm下，大部分碎片厚度为45mm。 根据爆炸现场当时出现的异样黑烟特征及对现场收集到的黑灰进行分析的结果，证实是某种有机物在钢瓶内与液氯发生化学反应而导致爆炸。经查证，电化30号钢瓶于1979年2月开始启用，先后使用过16次，最后一次是8月29日充装，当天运至温州市药物化工厂的氯化石蜡工程，8月30日开始使用，9月2日用完，9月3日将此瓶又运回温州某厂，9月7日上午又进行充装液氯，下午发生爆炸。 温州市药物化工广氯化石蜡工段是采用300号液体石蜡与氯气反应，生产氯化石蜡。其工艺设备简陋，企业管理混乱，无安全操作规程，钢瓶内氯气直接通过紫铜管插入氯化反应釜进行反应，中间无缓冲器。流量计、压力表、调节阀及防止倒灌装置，在使用液氯钢瓶时又开真空泵，将瓶内液氯吸尽用光，当真空泵停下之后，导致氯化石蜡倒灌入钢瓶内。根据当时生产、投料等实际情况，已证实氯化石蜡倒灌钢瓶百余公斤。 温州某厂液氯工段是液氯生产，充装单位，在生产，充装中无安全操作规程及必要的管理制度，其操作人员缺乏严格的技术培训和安全教育。当时，在充装液氯前没有按气瓶安全监察规程要求对钢瓶进行检查和清理，也没有核对空瓶的重量就进行充装液氯。由于上述原因不仅导致过量充装，而且也导致氯化石蜡和液氯在钢瓶内发生化学反应，促使钢瓶内温度上升、压力激增，引起片化30号液氯钢瓶粉碎性爆炸。事故教训：事故名称：液化石油气钢瓶爆炸 发生日期：1979年4月8日 发生单位：黑龙江省哈尔滨某单位职工家 原因类别：充装过量 伤亡人数：伤11人。 事故经过： 1979年4月8日黑龙江省哈尔滨某单位一职工，将一只新液化石油气钢瓶充装完后放在厨房内，不久钢瓶自行爆破，瓶内石油气大量泄出，遇明火后又发生二次爆燃。使11人受伤，数间房屋墙壁倒塌，地面下陷。 事故原因： ， 一是钢瓶实际容积比规定值小15升，即使是正常充装，也必然造成超装；二是钢瓶材料不符合要求，是用沸腾钢(08F)制造的。事故名称： 液氯钢瓶爆炸发生日期：1979年9月7日发生单位：点江省温州某厂 原因类别：违章操作伤亡人数：死亡59人，中毒(伤)779人。经济损失：63万余元事故经过： 1979年9月7日13时55分，浙江省温州市某厂液氯工段液氯钢瓶突然发生爆炸事故，这次事故共有5只液氯钢瓶爆炸，又有5只液氯钢瓶和计量罐被碎片击穿。当时，巨响震天，烟气弥漫，大量的液氯汽化气和化学反应生成物形成巨大蘑菇状的气柱冲天而起，高达40余m， 244事故名称： 氧气瓶爆炸发生日期：1981年10月10日发生单位：南京市东郊某社办五金厂原因类别：违章操作伤亡人数：伤2人事故发生经过： 表5-1 爆炸氧气瓶材质分析安全监察规程要求。分析结果见表5一l1981年10月10日下午2点30分，南京市东郊某社办五金厂从南京晶体管厂制气车间拉来一只氧气瓶(氧气瓶于10月9日下午4点充装，压力为12MPa)，当日下午2点38分开始用焊枪对冲头加热进行淬火处理，1分钟后工件加热结束。焊工关闭焊枪的瞬间，氧气瓶及减压阀发出哨子尖叫声，焊工想再去关氧气瓶阀，刚站起来，气瓶就发生爆炸，发出雷鸣般的巨响，气浪将他摔出3m多远，受重伤。当时在场的2个模具工听到尖叫声，向外跑，刚跨出两步时，被气浪冲出8m多远，2人身体都受伤，并烧坏大腿。气瓶爆炸后成碎片，均碾成平板，拣回5块总重102斤比原来重量111斤少9斤(其中有一块可能炸落在水塘内未找到)，拣回最大的一块离爆炸地41m，其重量为595斤，其它4块炸后在屋内重量各为16斤、95斤、95斤、75斤。 、生产作业是在简易场所内进行，面积约15m(南北宽8m，东西长5m)，工场南北两侧均为生产车间，西侧是用水泥石头砌的40cm厚，有后墙，东侧与外畅通无墙，氧气瓶用绳固定在电线杆上。爆炸后南北两侧房屋的墙均被气浪冲破，北侧山墙被冲塌后气浪将隔壁300kg重的锻工加热炉向北推移lm多，西侧石头水泥墙爆塌。最重的一块气瓶碎片595kg，象炮弹一样，从墙洞飞出。固定气瓶用的200mm直径钢筋混凝土电线杆被炸断，向后倾斜。房顶瓦片全部被气浪冲掉或成碎片，一辆自行车被炸坏。 事故原因分析： 为了吸取教训，防止类似事故重复发生，南京市劳动局及时召开气体厂事故分析会议，组织有关工程技术人员认真分析研究，大家认为：1气瓶材质经过试验和分析，质量是符合气瓶这只爆炸气瓶是上海某容器厂，1973年产品，于1980年?月作225MPa水压试验。气瓶碎片有明显拉伸现象，测厚最薄55mm，其它各点厚度为7995mm之间，碎片成平板并向外表面弯麴，破口边缘成45度倾角，材料有较好塑性。氧气是南京晶体管厂水电解产品，在同一批充装13只氧气瓶中经气体相色谱分析，氧中含氢为1492，这是导致气瓶爆炸的根本原因。在爆炸极限内混合气中可燃气的百分比，氢的容积含量为465959，即形成爆鸣性气体。实际氢在氧中含量已在爆炸极限内。在此爆炸范围内接触明火，是造成气瓶爆炸的必要条件。而焊工在关闭焊枪时，氢氧混合气体流速降低，火焰迅速越过皮管进入气瓶引起激烈燃烧，使气瓶内压力突然升高，导致气瓶恶性爆炸。经计算，当时气瓶的爆炸功为703X105J，爆破的瞬间压力高达844MPa。由于爆炸压力高，瞬间时间极短，气瓶瓶体材质受冲击破坏，破片又撞击电线杆造成破碎多片，冲击时形成很大势能使电线杆钢筋断裂位移lm多，另一片气瓶爆炸块(最重的一块)受反力作用，腾空而起，飞过池塘，落在41米远处农田。 事故教训： ， 1气体不纯形成爆鸣性气体是这次气瓶爆炸的根本原因。为避免类似事故的重复发生。在分析会议上决定：(1)勒令南京晶体管厂停止灌装氧气，已充装的氧气采取安全放空，整顿管理制度，待有苯检查合格后，才准开车生产。(2)对全市二十一个气体厂进行安全检查，严格控制气体含量标准，建立化验制度，发玫不合格产品，要追回，并停车检查原因。 2认真贯彻执行气瓶安全监察规程各项规定，严格气瓶管理制度，气瓶漆色要鲜艳，谨防充气瓶混用或错灌，充气时必须建立复验制度。 3气瓶充灌单位及其用户，应建立判别每只气瓶中盛装气体性质的制度。一旦查明爆鸣性气体，应立即将气瓶内的气体在无明火区域放空，用可靠方法清洗干净后，确认安全方可重新充气使用。事故名称： 氧气瓶爆炸 发生日期：1982年10月15日 发生单位：江苏省无锡某电子材料厂 原因类别：违章操作 伤亡人数：死1人 事故经过： 1982年10月15日，江苏无锡某电子材料厂，在氧气的充装中，发生一起气瓶爆炸事故。该厂氧气站在充装过程中，5只氧气瓶同时发生爆炸。其中2只烧毁，1只气瓶完全被炸成碎片，现场上仅留下瓶头及瓶底座，且瓶底座爆炸时陷入水泥地150mm深处。拾回的碎片飞离现场最远的达300m。两间充装厂房及旁边的三间平房完全被炸毁；距离爆炸点30m的生产大楼的窗户玻璃被震碎300余块，室内桌椅等办公用具被气浪冲击移动；爆炸时，现场仅一人被炸死，腹部以下全被炸碎，上身衣服，头发均被气浪冲光。爆炸时烟尘冲起数米之高，形成蘑菇云翻滚。 事故原因分析： 气瓶的使用单位，违反气瓶安全管理规定，擅自将原来是储装可燃气氢的钢瓶，不进行任何处理，仅把外表深绿色改为天兰色，送去充氧。而充装单位，充装前又未进行严格检查，误作氧气瓶充装氧气。当其连续充装时，瓶内原装的剩余氢气与压缩氧气混合成可爆性气体，而发生爆炸。事故名称： 液氯钢瓶爆炸发生日期：1985年3月22日发生单位：山东省德州某石油化工厂原因类别：误操作伤亡人数：死亡3人，重伤2人。事故经过：德州某石油化工厂于1984年从天津购进160只旧钢瓶。厂方没有按照气瓶安全监察规程的规定派专人对充装气瓶作严格检查，就把它们交给了三氯化铝车间。车间也只检查了钢瓶的外部情况，更换了嘴子及合金堵，然后就把这些钢瓶作为合格品于同年分四批报给安全科。安全科既不了解钢瓶的实际情况，也没有进行认真的监督检查就签暑意见，交销售科使用。在一次充装液氯前，操作工发现其中编号为147*、153“、157“、的3只钢瓶流出无色透明、有甜香味的粘稠液体(事后化验证明为芳香烃)，并报告安全科。安全科报告厂部。科里厂里均没作任何处理，只让车间把这3只钢瓶一起推到液氯充装平台上放置。 事故发生之日的下午，该厂电解车间液氯工段在两个地磅上进行液氯充装作4L第7只05吨钢瓶充装完1分钟，突然发生粉碎性爆炸。一声巨响，事故现场浓烟滚滚。事后，搜集到的钢瓶碎片共18块，总重280kg，最大的一块重60kg，飞离现场200多m。 事故原因分析： 从钢瓶爆炸破坏的程度和现场状况说明，这次事故不是充装过量超压所至，而是由于钢瓶中残存的芳香烃与氯气发生剧烈化学反应产生高温高压所至。这次事故是1979年温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故的重演，只因爆炸碎片没有击穿附近的钢瓶，才没造成更严重的后果。 事故教训： 1要切实加强液氯钢瓶的管理工作，制订相应的管理制度和安全操作规程。充气单位在充装前必须有专人对气瓶进行检查。有下列情况之一者，应事先进行妥善处理，否则严禁充装气体：(1)漆色、字样和所装气体不符合规定，或漆色、字样脱落刁；易识别气瓶种类；(2)安全附件不全、损坏或不符合规定；(3)未判明装过何种气体或瓶内没有余压；(4)钢印标记刁；全或不能识别八5)超过检验期限；(6)瓶体经外观检查有缺陷不能保证安全使用；(7)氧气瓶或强氧化剂气瓶的瓶体或瓶阀沾有油脂。 2应进一步加强对液氯钢瓶安装、使用、运输和储存人员的专业安全技术教育。 3液氯钢瓶充装前，要加强对钢瓶内余压及剩余液氯量、钢瓶重量的检查，作好登记建档工作。充装后要记录充装重量并签字。严禁过量充装；在出厂前应实行充装重量复核制度。 4钢瓶内残余介质不明或不是液氯钢瓶，严禁充装液氯。如必须改装液氯，须先经充装单位技术负责人同意，并由充装单位在充装前进行认真的清洗及内外部检查(必要时要进行水压试验)，换装相应的附件和更改漆色与字样。 5称重衡器应定期校对，并装设称重警报器。 6必须实行两年一次的定期技术检查制度，超过检期的严禁充装。使用单位严禁将液氯钢瓶中的氯气用尽，不留余压，严防其它介质灌入。