肿瘤综合治疗与个体化治疗PPT课件.ppt

肿瘤的综合治疗与个体化治疗,肿瘤四科高世乐2019年10月09日,1,Contents,概述,不同治疗手段在肿瘤综合治疗中的地位,肿瘤多学科综合治疗的基本原则及模式,肿瘤的个体化治疗,小结,复习题,2,（一）恶性肿瘤的临床病理特点及常见的转移途径肿瘤的定义：机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某个细胞在基因水平上失去对其生长的正常控制，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。,第一节、概述,3,1.恶性肿瘤临床病理特点（1）生长迅速；（2）浸润性生长；（3）边界不清，无包膜或仅有假包膜，常破坏周围组织；（4）肿瘤分化差；（5）组织和细胞与相应的正常组织相差甚远，细胞异型性大，排列紊乱或极性丧失，细胞核不规则，核分裂象增多，且出现病理性核分裂；（6）手术切除常复发，容易转移，威胁生命。,4,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,5,2.恶性肿瘤常见扩散途径（1）.恶性肿瘤特有的生物学行为，具有直接蔓延和转移两种方式，其中转移又有经过淋巴道、血道和种植三种途径。,肿瘤扩散,直接蔓延,转移,淋巴道血道种植,6,（2）.直接蔓延：指瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣浸润，破坏邻近的正常组织或器官并继续生长，使肿瘤范围扩大。食管癌：食管气管瘘直肠癌：膀胱直肠瘘,7,（3）.恶性肿瘤的转移转移概念：转移是指恶性瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,到达其他部位继续生长,形成与原发瘤性质相同的全过程。,8,淋巴道转移:是癌最常见的转移方式。转移过程:局部Ln、远隔Ln、胸导管；淋巴结转移癌的特点:Ln肿大、灰白、质硬，晚期融合。鼻咽癌：颈部淋巴结转移乳腺癌：淋巴结转移,9,血道转移过程:从细静脉或毛细血管或胸导管入血，顺血流运行，并穿过血管壁在其它部位继续生长形成转移瘤，肉瘤最常见。常见的转移部位:肺(最常见)、肝、骨。也可转移到脑和脊髓、甚至全身各部位。血道转移瘤的特点:多个、界清、散在的瘤结节。一般位于近包膜处,靠近器官表面时可形成“癌脐”。,10,11,肝脏转移癌,肺转移癌,脑转移癌,12,种植性转移：体腔内肿瘤蔓延至器官表面时,瘤细胞脱落种植在同一体腔其它器官的表面,继续生长形成多数转移瘤。此种转移相应的浆膜腔常有血性积液。腹腔内器官的癌肿（如胃癌）常发生广泛的种植性转移,在女性患者可形成Krukenberg瘤（卵巢的种植性转移性粘液腺癌）。,13,14,（二）肿瘤多学科综合治疗形成的背景,最早：古埃及时代纸草文记载；现代肿瘤治疗：始于1882年Halsted首创的乳腺癌根治术；术后复发率由58%85%降至6%。20世纪初：放射治疗应用于临床；1895年，伦琴发现X射线，居里夫人发现镭，1896年，美国人制作X射线管，治疗复发乳腺癌20世纪中叶：细胞毒性药物奠定化疗基础；肿瘤治疗三大手段形成：外科、放疗、化疗；20世纪80年代，介入治疗、生物治疗出现，产生了现代多学科综合治疗的理念。,Halsted（1852.9.231922.9.7.）,15,（三）肿瘤多学科综合治疗的概念,多学科综合治疗：根据患者的身心状况、肿瘤具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合肿瘤细胞及其微环境的分子生物学改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最佳的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量。患者机体状况（生理和心理方面）；肿瘤情况（部位、类型、进展情况、分子生物学特征）。,16,（四）肿瘤多学科综合治疗人员组成,肿瘤专科医师,与肿瘤治疗相关专业的医师,其他健康服务人员,外科医师、肿瘤内科医师、放疗科医师等,病理科医师、影像科医师、康复科医师、心理医师、整形科医师等,护士、社会工作者、药学家、营养学家等,17,第二节、不同治疗手段在肿瘤多学科综合治疗中的地位及不足,局部治疗,全身治疗,外科手术,介入治疗,放射治疗,化学（药物）治疗,中医中药治疗,生物治疗,姑息治疗,肿瘤治疗,18,(一)局部手段1.外科手术实体瘤最有效的治疗手段，用于肿瘤预防、诊断、根治性手术、姑息性手术、重建或康复性手术；现代外科原则：整块切除和淋巴结清扫。不足：受解剖结构影响，如鼻咽癌、脑干肿瘤，肿瘤侵犯较广泛，手术切除困难，适合放疗。,19,2.放射治疗恶性肿瘤局部治疗第二大手段，参与70%肿瘤的临床治疗；肿瘤根治性治疗、辅助治疗、新辅助治疗、姑息治疗；不足：与肿瘤细胞乏氧程度、肿瘤类型、细胞修复有关。,Varian21EX,X线模拟定位机,月亮神伽玛刀,20,3.介入治疗血管性介入治疗：在放射诊断学设备（数字减影X线机、CT机、磁共振机）引导下，通过微小创口将特定器械导入人体病变部位进行治疗的临床运用学科。用于多学科治疗中挽救性治疗或姑息治疗弥补放化疗不足。经导管动脉灌注化疗术（TAI）、经导管动脉化疗栓塞术（TACE）；非血管性介入治疗：局部消融术。不足：肝转移癌介入治疗效果差。,21,（二）全身治疗手段1.化学药物治疗以细胞毒性为代表的化学治疗，为全身治疗最重要的手段，单纯化疗治愈率仅占5%（滋养细胞肿瘤、血液系统肿瘤），实体瘤耐药、敏感性差、毒副作用大限制疗效。小细胞肺癌、内分泌治疗、靶向治疗。不足：多药耐药、肿瘤异质性、敏感性差。,22,2019/12/13,23,化疗药物分类：烷化剂：环磷酰胺、尼莫司汀；抗代谢药：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、替加氟、卡培他滨、吉西他滨；抗生素：丝裂霉素、表阿霉素、博来霉素、阿霉素；植物药：长春瑞滨、紫杉醇、依托泊苷、伊立替康、长春新碱；激素及内分泌药物：泼尼龙、地塞米松、氟他胺、他莫昔芬、阿那曲唑杂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、达卡巴嗪；,24,2.生物治疗概念：利用生物制剂直接或间接修饰宿主和肿瘤的相互关系，改变宿主对肿瘤细胞的生物学应答而起抗瘤效应。前沿技术包括免疫检查点抑制剂、生物细胞免疫治疗、基因治疗、肿瘤干细胞靶向治疗。不足：更多在临床试验阶段“理论巨人、效果矮子”。,25,3.姑息及其他治疗承认生命是一个过程，死亡是生命的终点；反对放弃治疗、过度治疗、以及任何不尊重生命的行为；既不加速死亡，也不延缓死亡；姑息治疗贯穿癌症治疗全过程；目的：控制症状、改善生存质量，提高对放化疗耐受性、增强机体抗瘤能力、延长生存时间。疼痛、营养。,26,4.中医中药治疗辨证论治、扶正祛邪，配合手术、放化疗、增强患者体质，减轻化疗毒性作用。“辨证”就是把四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。“论治”，又称为“施治”，即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。,27,回生口服液：消症化瘀。用于原发性肝癌、肺癌。金克槐耳颗粒：扶正固本，活血消症。适用于正气虚弱，瘀血阻滞，原发性肝癌不宜手术和化疗者辅助治疗用药，可用于肺癌、胃肠癌、乳腺癌所致的神疲乏力、少气懒言、脘腹疼痛或胀闷、纳谷少馨、大便干结或溏泄、或气促、咳嗽、多痰、面色苍白、胸胁不适等症。,（三）各种肿瘤综合治疗手段比较1.局部治疗手段的比较大部分可切除的实体瘤，最有效的治疗手段仍然是外科手术治疗，治疗效果优于放射治疗和介入治疗；近年随着放疗技术和介入技术的发展，部分肿瘤疗效获得类似根治性手术的效果，弥补传统手术创伤大、对患者状态要求高等特点。手术优于放疗、介入治疗。,29,2.全身治疗手段的比较肿瘤化疗：强调多疗程、足剂量，目的尽可能彻底杀灭肿瘤细胞，化疗仍然是目前肿瘤全身治疗重要手段之一。内分泌治疗、靶向治疗要求明确的特定人群；肿瘤生物治疗则更强调调节机体自身免疫反应和机体内环境平衡；其他中医药治疗、康复治疗、姑息治疗贯穿肿瘤治疗始终，提高患者生活质量，保证抗肿瘤治疗方法得以顺利进行。,30,第三节综合治疗基本原则及模式,（一）肿瘤多学科治疗基本原则1.局部与全身并重：早期局部治疗，辅以全身治疗；期NSCLC术后辅助全身化疗；晚期NSCLC全身治疗为主；期NSCLC术后全身化疗/靶向治疗，画蛇添足；2.分期治疗原则：依据国际抗癌联盟TNM分期制定，T（原发肿瘤）、N（淋巴结转移）、M（远处转移）。,31,3.个体化治疗原则：同一分期、同一病理类型、采用同一治疗方案，生存期可能不同，与肿瘤的异质性有关。恶性肿瘤个体化治疗，根据具体患者的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活质量、患者自己意愿和肿瘤异质性来制定。原则：简单、有效、副作用小。,32,4.生存期与生存质量并重原则：既要延长生存期，又要改善生存质量；5.不断求证更新原则：不断求证：并非单纯临床经验积累经验求证，在临床随机对照研究基础上，将临床研究数据统计评估，指引临床。临床试验和临床指引具有时效性，根据不断发现新的证据不断改进。,单纯追求生存率,生存率并重生存质量,33,6.成本和效果并重原则：无论疗效还是治疗费用，以最小代价换取最大效果，遵循成本与效果并重原则。7.全程管理原则：一种新的理念和治疗策略，贯穿疾病诊断到康复的全过程，从全局出发制定治疗策略。譬如对癌痛患者的全称管理，既要考虑止痛效果，又要考虑药物副作用，不同途径、不同阶梯适合不同患者。,34,（二）肿瘤多学科综合治疗的模式1.以局部手段为主的肿瘤多学科综合治疗模式（1）单纯根治性治疗（2）根治性局部治疗+辅助治疗,化疗根治：血液系统肿瘤、滋养细胞肿瘤；手术根治：期NSCLC和结直肠癌；放疗根治：期鼻咽癌。,乳腺癌保乳术后：胸壁放疗减少局部复发，辅助化疗、内分泌治疗减少转移，提高总生存期；、期NSCLC术后：辅助化疗提高中位生存期和5年生存率。,35,（3）.新辅助治疗+根治性局部治疗+辅助治疗：部分局部晚期肿瘤，通过术前放化疗，可能缩小肿瘤，手术难度降低，术中播散机会减少，达到降期提高手术切除率。,乳腺癌术前诱导化疗，提高乳腺癌病理完全缓解率；a/b期NSCLC术前放化疗可明显提高切除率；T4和（或）局部不可切除直肠癌，新辅助同步放化疗可转化为可根治性肿瘤。,36,2.非手术的恶性肿瘤多学科综合治疗放疗+化疗联合治疗，目的提高治愈率，减轻肿瘤负荷，缓解症状，防止严重并发症。（1）序贯疗法：局部治疗和全身治疗序贯进行序贯治疗：避免两种方法的毒性相加作用，疗效优于单一手段。可以先局部，后全身，也可以先全身后局部。,远处转移为主：先全身治疗；局部蔓延和区域淋巴结转移为主：先局部治疗；晚期肿瘤目前多倾向全身治疗,37,（2）同时疗法：全身治疗和局部治疗同时进行同步放化疗特点：把不同作用机制的化疗和放疗结合起来，起到协同作用，毒副作用也会相加。（3）交替疗法：也称“三文治”疗法，指化疗-放疗-化疗的模型，与同时疗法相比，急性毒副作用减少，耐受性提高。,头颈部肿瘤：化疗-放疗-化疗。化疗：骨髓抑制；放疗：粘膜反应。另外：中医中药治疗、康复治疗、姑息治疗贯穿抗肿瘤治疗过程。,38,第四节、肿瘤个体化治疗,39,（一）肿瘤个体化治疗概念及基本原则肿瘤个体化治疗：不同的人患同一种病，由于基因特征和表达、机体状态和所处环境不同，治疗方法也应不同；即使同一个病人，在不同病期，治疗也应有差异。这种因人而异和因时而异的治疗，就是个体化治疗。个体化治疗核心：建立在生物标志物的指导下。2004年NSCLC与EGFR突变的关系，突变阳性：EGFR-TKI治疗有效率70%以上，无突变仅1%。,40,预测标志物判断治疗效果概率的因素，该因素与治疗或干预措施有关，与结果无关。EGFR预测药物疗效；HER-2预测因子。,预后标志物指与疾病转归结局、总生存时间相关的标志物，其预后本质与治疗药物等各项措施并不相关。HER-2预后差,区别,41,（二）肿瘤个体化治疗过程常用分子标志物常见癌症驱动基因及其相应分子靶点药物,42,第五节、小结,现代肿瘤治疗多种多样，