真菌性肺炎的CT影像诊断研究.pdf

7 2 买验 研 冤 Uc t o b e r 2 U 1 Z ， V O I 1 U ， N O 2 9 真菌性肺炎的c T 影像诊断研究 张丹木 高鹏 韩梅 张维权 黄兴 毛海英 赵 国营 姜微 ( 1吉林省人民医院放射科 ，吉林 长春1 3 0 0 2 1 ；2吉林 省人民医院血液风湿科 ，吉林 长春1 3 0 0 2 1 ) 【 摘要】 目的 研 究侵袭性肺部真 菌性感染的 C T影像学特点，以提 高对诊断本病的水平 ，提 高早期诊断率，降低病死率 。方法 总结我院 2 0 0 62 0 1 0 年间 4 6例真菌性肺炎惠者的临床、相关检查材料及 C T影像学特 点，并对侵袭性肺部真 菌感染患者的临床症状、影像学改变 及病原学进行对照分析研 究。结果 4 6例惠者 中5例经纤维支气管镜病理活检和病原学诊断； 2 2例合格痰液显微镜检 发现 菌丝并真菌培养 2次 阳性 ；1 例 病 灶 穿刺 查到真 菌；l 8例 各种检 查结 果均 阴性 ，但 系统、足 量抗 真 菌 治疗 后 病灶 逐渐 吸 收或好 转 。真 菌性 肺 炎影像 表现 ： 单发或多发结节型、炎性渗出型、中心型、空洞型、间质型、混合型。临床以空洞型起病凶险，进展迅速 ，肺组织破坏严重，死亡率高。 本组病例 中此类病 变见于血液病、糖尿病患者及分娩后初产妇，病原茵为毛霉菌及烟曲霉菌；多发结 节型、炎性渗出型均见于血液病稳定 期患者，临床以发热、轻微咳嗽、咳少量痰起病，及时治疗临床症状和影像学改变逐渐好转 ；间质肺炎型和中心型见于慢性支气管病变和 长期 卧床患者， 极易与细茵性肺炎同时存在 ， 病原茵多见白色念珠茵。结论 侵袭性真菌性肺炎起病凶险， 进展迅速， 临床表现无明显特异性， 病原 学检查阳性率低且有假阳性，影像改变需要与细茵性肺炎、肺结核、肺癌进行 鉴别 ， 早期诊断很困难，但绝大多数惠者存在易惠因素， 肺部 C T影像有一 定的特殊性 ，影像 医生应将 临 床症状、影像学改 变及病原学检 查密切结合 ，对大部分患者均可及时做 出诊断，提 高真 菌 性肺 炎的诊 治率 、降低 病死率 。 【 关键词】肺真 菌病；体层摄影术；x线计算机；医学影像学；诊断；研 究 中图分类号 ：R 5 6 3 1 文献标识码：B 文章编号 ：1 6 7 1 - 8 1 9 4( 2 0 1 2 )2 9 - 0 0 7 2 - 0 2 侵袭性真菌性肺炎是一种严重的肺部感染性疾病， 进展迅速，致死率 高， 其中毛霉菌、曲霉菌蝴 市 炎的致死3 0 -8 0 。由于社会人E l 的 老龄化、广谱抗生素广泛应用、肿瘤、糖尿病、H I V 人群的不断增加、器 官移植领域的扩大以及I C U 危重患者存活时间的延长等因素， 近3 0 年来侵 袭胜 真菌感染成明显上升趋势，早期诊断对真菌性肺炎的治疗起着至关重 要的作用 】 。目 前病原学检查费时且检出率低，易贻误治疗时机，而高分 辨C T 影像可早期显示肺内改变的范围、特征、性质、与胸膜的关系等，这 已成为国内外学者的共识。现回颐洼 分析我N4 6 J 确诊及临床诊断为真菌 性肺炎患者的肺部影像学表现，以 提高对该病影像改变的 认识。 1材料与方法 1 1病历搜集 连续性采集 自 2 0 0 6 年1 月至2 0 1 0 年9 0 q 在我院诊断治疗的4 6 例侵袭 性真菌性肺炎患者详细资料 ，其中男2 8 例，女1 8 例。年龄2 7 8 6 岁。 全部患者均患有基础性疾病 ：血液系统肿瘤2 1 例、实体肿瘤6 例 、糖 尿病9 例、透析患者3 例、外科术后2 例、慢性阻塞性肺疾病患者4 例、 分娩后产妇1 例。对其临床症状、基础疾病、C T 影像表现、纤维支气 管镜、病理检查结果及病原学培养结果进行总结 分析。 1 2诊断标准 根据我国2 0 0 5 年制定的 “ I P F I 的诊断和治疗原则 ( 草案)”。 1 3扫描技术 使用G E L i g h t s p e e t 1 6 C T 机 ， K V 1 2 0 、自动毫安、层厚1 0 ram、 1 2 5 ram重建及G E L i g h t s p e e t 6 4 C T 机 ，K V1 2 0 、自动毫安、层厚 7 m m、1 2 5 m m重建。白头向足侧方向全肺扫描，肺窗和纵隔窗观察， 部分患者行MI P 重组。 2结果 2 1临床及相关检查结果 4 6 例患者均有不同程度呼吸困难、发烧、胸闷、咳嗽咳痰 ( 白色泡 基金项 目：c T 对血液病合并侵袭性真菌感染早期诊断研究；吉林 省科技厅立项课题( 2 0 0 7 0 5 4 5 9 ) 通讯作者： E - m a il ：h a n m e i c a y a h o o c o rn 沫痰1 2 例，白色粘痰1 l 例，咳痰带血3 例)。临床听诊呼吸音异常 ( 水泡 音、哕音、胸膜摩擦音)2 5 例，听诊正常2 1 例；1 1 例E l 腔及咽部黏膜出 现散在点状覆盖白膜。之前3 0 d 或正在接受免疫抑制剂治疗2 o 1 u( 持续应 用类固醇激素3 周以上1 例)；临床长期反复应用抗生素l O f U 。5 例纤维支 气管镜检病理见大量霉菌团和坏死组织；5 例合格痰液显微镜检发现卤丝 并真菌培养2 次为同一菌株；1 例病灶穿刺查到真菌丝； 2 3 例深部痰及咽 拭子多次培养出真菌，病原学阴性临床抗真菌治疗有效1 8 例。 2 2 C T 影像学表现 空洞型：一个或几个肺叶内出现单发或多发病灶 ，以多发病变为 主。成大小不等空洞性病灶，壁多较薄；部份病灶中心不均匀坏死， 由增粗紊乱的间质形成粗大网格 ，网格问为液性物质或含气空腔样病 变，C T 显示为 “ 鸟巢征”； 部分病灶内呈多发大小不等透光区，洞壁 不规则，边缘模糊，可呈片状膜玻璃样改变。 肺炎型：肺内弥漫的、密度均匀或不均匀片影，以肺段内斑片病 灶为主，可伴有结节、肿块及支气管扩张，多累及几个肺段或肺叶； 或以中、下肺野为主的小片影，边缘模糊。 结节及肿块型：结节通常较小 ，直径3 2 0 m m，多发，边界清 晰，周围可见树芽征，部分结节周围出现淡片样磨玻璃影，称为 “ 晕 征”。肿块样病灶边缘光滑，单发多见，易与结核球、周围型肺癌 昆 淆，通常密度均匀，部分病灶短期复查很快出现偏心性空洞。 间质肺炎型：两肺弥漫或一个肺叶、肺段的间质性肺炎改变 ，病 变较少侵犯胸膜下，与胸膜间存在带状相对正常肺组织影像。 3讨论 侵袭性肺部真菌感染影像改变复杂多变，无明显特征，其病变程 度与患者 自 身免疫状态及所感染的病原菌密切相关， 3 1病理学基础与影像表现的关系 曲霉菌：曲霉菌广泛存在于周围环境中，极易侵犯免疫抑制的患 者。据报道血液肿瘤患者大剂量化疗后感染侵袭性曲霉菌病的发病率为 5 。曲霉菌通常侵犯肺小血管 ，形成出血性肺梗死，局部形成肺结节 或实变病灶，常位于胸膜下肺内，单发或多发。病灶周围环绕密度较 淡、均匀的磨玻璃样淡片影，即 “ 晕轮征”，为肺内出血所致。当肺结 国睚|国曩圈同2 0 1 2 年 1 0月第1 0 卷 第2 9 期 节或肺实变内液化坏死后，即形成影像学的空洞或新月征。毛霉菌： 病 理特征为血管侵犯，易侵犯肺动脉，导致肺动脉血栓形成或肺的梗塞和 出血。也可侵犯支气管，引起肺炎、肺脓肿和肉芽肿性肺炎。影像表现 为肺内单发或 多发大片实变病灶 ，周 围呈环形或不规则形高密度 ，中心 为液性的圆形或类圆形低密度坏死灶，也可为磨玻璃样密度，通常壁较 薄。当病灶中心残留的间质组织形成网格状改变，即 “ 鸟巢征”。念珠 菌：在机体免疫力低下时，念珠菌主要侵犯机体黏膜，通过溃疡进入血 液， 从而引起播散陛感染。在肺内常引起一侧或两侧肺实变及小结节样改 变，组织学显示小结节的高密度中心区域为凝固性坏死，实变包括支气 管肺炎、肺泡内出血及渗出病灶。少见C T 表现有支气管壁增厚和胸水。 3 2临床、C T 影像及病原菌关系 本组5 例肺内改变以 “ 鸟巢征”、空洞型为主的病例中，1 例血液肿 瘤患者感染毛霉菌；1 例分娩后产妇、2 N糖尿病患者感染曲霉菌、1 例 糖尿病患者病原学检查阴性但抗真菌治疗临床症状及影像学改变明显好 转。患者临床均有胸闷、呼吸困难伴发热、咳痰带血。病情进展迅猛， 其中2 例 ( 白血病、糖尿病各1 例)发病后5 d 内死亡。这是由于血液病患 者造血机能低下，粒细胞减少且自身白细胞质量差，其免疫功能明显下 降，极易受到病原菌的侵害；糖尿病患者蛋白质代谢紊乱，由于合成减 少、分解加速而影响免疫球蛋白的生成；正常黏膜屏障的破坏；高血糖 导致的体内高糖、高渗，抑制了中性粒细胞吞噬功能，最终导致真菌在 体内大量繁殖。极易感染真菌， 特别是曲霉菌。由于这两种病原菌均侵 犯血管，引起肺炎、脓肿和肉芽肿性肺炎，肺组织坏死、空洞，也可形 成胸膜下出血性 肺梗死，逐步演变成肺结节或实变病灶。本组病例肺部 C T 以 “ 鸟巢样”坏死空洞改变为主，绝大部分查到菌丝，而此种肺部征 象禾见于其它病变描述， 我们认为对真菌性肺炎有较高的特异性。 其他2 3 例患有肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺内病变、肾病透析及 术后的患者，烟曲霉菌5 例、毛霉菌3 例 、白假丝酵母菌1 5 例，因体质 实验研究 7 3 虚弱，免疫力低下或反复长期使用广谱抗生素，致使体内微牛态失 衡，条件致病菌性真菌得以大量繁殖而引起真菌感染。肺部以实变与 磨玻璃影为多见，常以两肺背侧为主，实变多接近胸膜或肺门。其次 为肺内线样、网格样高密度间质改变伴磨玻璃影。病变通常小是两侧 肺叶弥散分布，而使呈多个肺叶、肺段 的局限性分布 ，病灶大小不 等。本组患者3 例为肺内多发小结节 ，直径3 l 5 mm，周边_口 见 “ 晕 征”，未见空洞形成，这与报道一致。 病原学阴性的l 8 例病例中血液病l 2 例、 肺结核3 例、大剂量抗生素治 疗1 例、肺癌化疗1 例、糖尿病2 例。肺部C T 征象以两肺实变与磨玻璃影 为多见，其他征象包括单发球形结节 ( 边缘光滑，消炎5 d 后出现边缘下 类新月状空洞)、线样和网状间质性改变、多发空洞病灶及寄牛性曲菌 球。由于易患因素明确或消炎治疗无效，经抗真菌治疗逐渐吸收。 目前各种易患因素的增加使临床真菌患者不断增多，但由于临床 表现无特点，病原学检测费时且准确率低，对患者的牛命构成极大的 威胁。肺部影像学改变现已成为I P F I 的重要诊断方法，而各种真菌性 肺炎的C T 表现多有重叠，使早期诊断极为困难。通过本组病例研究， 对I P F I 诊断的体会 ：一是当肺内出现典型球形病灶伴卒气新月征和晕 征出现时，曲霉菌感染的诊断相对明确；二是在具有高危易患因素人 群中，一侧或双侧肺内出现多发空洞性病灶、周围 口 见晕征时；肺内 空洞性病灶呈 “ 鸟巢样”改变时，强烈提示肺部真菌感染；三是当两 肺内出现多肺叶、肺段分布的片影、磨玻璃影，经正规抗炎治疗病灶 无好转或进行性加重患者，应高度警惕真菌性肺炎。 参考文献 1 安毛毛， 王睿 肺部真菌感染诊 断研究进展 J j 临床药物治疗杂 志， 2 0 0 7 ， 5 ( 2 ) ： 5 0 5 3 【 2 张建 恶性肿瘤患者肺部真菌感染的影像学表现与病 理学基础 f J 1 实用放射学， 2 0 0 7 ， 2 3 ( 7 ) ： 9 8 0 尖吻蝮蛇蛇毒类凝血酶的小鼠致畸试验 滕达 王婷 ( 1徐州师范大学化学化工学院，江苏 徐州 2 2 1 1 1 6 ；2徐州医学院临床技术学院，江苏 徐州 2 2 1 0 0 4 ) 【 摘要】本实验主要对尖吻蝮蛇类凝血酶进行小鼠致畸试验 【 关键词】蛇毒类凝血酶；致畸作 用；小鼠 中图分类号 ：R - 3 3 2 文献标识码 ：B 目的在于为今后临床药物安全使用提供资料。 文章编号 ：1 6 7 1 - 8 1 9 4 ( 2 0 1 2 )2 9 - 0 0 7 3 - 0 2 蛇毒类凝血酶 ( t h r o m b i n l i k e e n z y me ，T L E )具有抗凝、溶栓、 去纤、扩张血管、改善微循环等多种功效，已经广泛应用于临床医学 诊断和治疗心脑血管疾病川 。目前国内外已有多种蛇毒制剂用于疾病 的治疗 ，其中一些已收到满意的疗效 ，特别是在预防和治疗血液栓塞 性疾病方面具有重要的临床应用价值 。瑞士产止血剂 R e p t i l a s e 就是 从巴西矛头蝮蛇毒中提取出的类凝血酶，国内外已广泛用于出血性疾 病及手术前后出血的临床防治。本实验主要对尖吻蝮蛇类凝血酶进行 小鼠致畸试验，目的在于为今后临床药物安全使用提供资料。 1材料与方法 1 1药 品 尖吻蝮蛇凝血酶 ( 广州顺峰药业有限公司)；维生素A；灭菌注 射用水。 1 2剂量设置 各剂量 组处理如 下 ：高剂量组 ， 以临床拟用量 的1 8 0 倍 ( 2 9 8 8 U k g 体质量)。中剂量组，以临床拟用量的3 0 倍 ( 0 4 9 8 U k g 体质量 )。低剂量组 ，以临床拟用量 的5 倍 ( 0 0 8 3 U k g 体 质量 )。阴性对照组 ：等量 蒸馏水。阳性对照组 ，维生素A ( 5 0 0 0 0 U m L )，0 2