硬膜外腔阻滞麻醉操作规范的介绍.doc

硬膜外腔阻滞麻醉操作规范将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根阻滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可连续给药，称连续硬膜外麻醉。1. 适应证与禁忌证适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PCEA镇痛与疼痛治疗等。禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫。2. 麻醉前准备麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或咪唑安定5mg im。窦性心动过缓患者应同时给予阿托品0.5mg im。急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。3. 操作体位：同蛛网膜下腔阻滞。选择穿刺点:一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。胸壁手术选择T4-5向头端置管，上腹部T8-10。下腹部T10-12 向头端置管，下肢T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管；腹、会阴手术：T12-Ll向头置管联合L4-L5向尾端置管。穿刺方法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。直入法：在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉；换12号粗针破皮，左手拇指固定皮肤，右手持16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力相互拮抗，缓慢推进，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，有少许空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失(有明显的落空感)，注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液，根据需要向头(尾)置管，保留导管34cm，退针,包扎穿刺点；侧入法：穿刺点离中线1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法。完成穿刺后，改平卧位。判断穿刺针进入硬膜外腔的依据：穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)。以及回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等。诱导：开放静脉后注入局麻药液3-5ml为试验剂量，观察5分钟后测试平面，平面排除脊麻后出现后分次追加局麻药液直至达到手术 要求范围，一般首次总量10-15ml。维持：根据初次总量及药物的不同，决定术中追加剂量及间隔时间。一般用量为首次量的1/2-1/3，间隔40-90分钟。常用药物剂量及浓度：高位硬膜外阻滞(穿刺点在T6以上)选择1利多卡因和0.1丁卡因混合液(内含120万肾上腺素)或1利多卡因和0.25布比卡因混合液；中位硬膜外阻滞(穿刺点在T5T12之间)可选择1.3-1.6利多卡因和0.16-0.2丁卡因混合液(内含120万肾上腺素)或0.5布比卡因液；低位硬膜外麻醉穿刺点在T12以下，药物可选择2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%罗哌卡因、0.75%左布比卡因。虚弱或老年病人所需浓度要偏低。4. 辅助用药及血管活性药物的应用神经安定镇痛：哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg,在手术野消毒或进腹前静注；遇有情绪紧张不安，可在平面确切后即给予。咪唑安定：可增强镇静作用，咪唑安定1mg-2mg iv。遇呼吸抑制，SpO2下降，应给予吸氧。血管活性药物：诱导完成后，宜加快输液速度，常规抽好麻黄素、阿托品备用。若出现血压下降明显，可给予麻黄素10mgiv，若出现心率减慢，可给予阿托品0.25-0.5mg iv。若出现心率、血压同时 较大幅度下降可同时给予麻黄素10mg、阿托品0.25-0.5mg iv。为预防胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前给予阿托品0.5mg iv。5. 注意事项：遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺。置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇血液返流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动。胸壁手术或平面较广的腹部手术，尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧。麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静镇痛剂。6. 主要意外与并发症全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降、意识消失，不及时处理可导致心跳骤停。处理：立即气管插管，人工呼吸，支持循环,心跳骤停应行心肺复苏。局麻药误入血管：可出现程度不同的局麻药中毒症状，患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症状轻微，停止注药后症状缓解，可将导管退出0.5-1cm，轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地可完成诱导。低血压、心率减慢：处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。脊髓、神经根损伤：多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予对症处理，需经数日或数月恢复。硬膜外血肿：多因穿刺损伤所致，尤其是凝血功能障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应