严重创伤的急诊管理PPT课件.ppt

,0,2,1,8,严重创伤的急诊管理,湖州市中心医院急诊科许岚,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,1,创伤的危害,青壮年的主要死因，列人口死因第四位；,全球儿童非自然死亡和残疾的主要原因,全球每年600余万人死于各种创伤和意外伤害，我国每年30万以上,根据WHO预测，预计到2020年将成为全球疾病负担第三位,大多数严重创伤死亡发生在伤后1小时，主要死因为大出血、休克、颅脑损伤,后续死亡原因多为继发性损伤，脓毒症和MODS,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,2,创伤的三个死亡高峰,湖州市中心医院急诊科,即刻（数分钟内）50%脑、脑干、高位脊髓的严重创伤、大血管撕裂、窒息、大出血休克、重要脏器的严重毁损等,1-2小时35%血气胸、肝脾破裂、骨盆及骨折造成的大出血黄金1小时院前30min+院内30min,数日至数周15%严重感染或器官衰竭所致,2019/12/13,3,伤因复杂，部位多,特点,涉及专科多,变化快，休克多,病情复杂，容易漏诊,致残率、死亡率高,严重创伤的特点,湖州市中心医院急诊科,伤情复杂，处理矛盾,2019/12/13,4,1,2,3,4,院前急救时间过长、现场救治人员总体缺乏规范化培训,中国严重创伤救治中存在的问题：,院前与医院之间缺乏信息交换,救治现场与救治医院均缺乏规范、科学的救治流程,综合医院分科过细，缺乏创伤专科化救治团队,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,5,接诊准备,抢救流程,创伤团队MDT,创伤处理的几个环节,创伤复苏单元,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,6,接诊准备,与院前的信息联动评估启动严重创伤急救机制,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,7,创伤团队启动,2019/12/13,8,创伤团队启动的最低标准,SBP90mmHg躯干、颈部或膝/肘关节近心端枪伤GCS9分从外院转入患者经输血维持生命体征从现场或手术室转入的气管插管患者呼吸损害或需急诊建立气道急诊医师判断的其他情况,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,9,抢救流程,初次评估,即刻复苏,决策,再次评估,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,10,抢救流程,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,11,严重创伤救治流程,在接诊创伤患者的第1分钟内，判断有无危及生命的情况，完成意识状态的判断。依据颈内动脉的搏动和张力初步判断有无脉搏及血压的大致范围。,A判定有无气管阻塞，保持气道通畅，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持,静脉通道的建立,护士完成,通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3min内完成）,1,2,A气道通畅与颈椎保护,B呼吸：通气与氧合,C循环：控制出血,D：残疾和神经功能评估,E：暴露与化境控制,按照CRASHPLAN顺序进行系统查体及伤情判断。37min内完成。对骨折及大出血进行简单的骨折固定、包扎和止血。,相关检查,呼吸和循环支持,术前准备，血常规和血型，凝血功能,送手术室,生命体征不平稳,湖州市中心医院急诊科,生命体征平稳,2019/12/13,12,初次评估,A:气道通畅与颈椎保护,B:通气与氧合,C:控制出血,湖州市中心医院急诊科,D:残疾和神经功能评估,E:暴露与环境控制,2019/12/13,13,即刻复苏VIPC,Ventilation通气,Pulsation心肺脑复苏,Operation确定性手术治疗,V,I,C,O,P,Controlbleeding控制出血,Infusion输液抗休克,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,14,再次评估,AMPLE-详细病史了解,Allergies过敏史Medicationscurrentlyused当前所服用的药物Pastillness/Pregnancy过去疾病史/妊娠史Lastmeal最后进食时间Events/Environmentrelatedtotheinjury与受伤有关的事故/环境,2019/12/13,15,再次评估,CRASHPLAN-避免重大漏诊,CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve,2019/12/13,16,再次评估,必要的辅助检查,头部-CT颌面部-X线/CT颈部-X线或CT/血管造影/多普勒/食管镜/咽喉镜胸部-X线/CT/CTA/血管造影/支气管镜/超声（经食道）腹部-超声/CT/血管造影骨盆-X线/增强CT/尿道造影/静脉肾盂造影脊柱-X线/CT/MRI肢体-X线/CT/CTA/MRI/超声/血管造影,2019/12/13,17,再次评估,注意事项,评估不管进行到那个阶段或评估结束，如果发现病情有恶化，仍需回到初次评估，并从A开始按ABC顺序重新进行评估。初次评估并不一定严格按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个优先项目评估时搭配偏后项目交叉同时进行，当人手充沛时，也可同时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDE。初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才能继续下一个项目的评估。,2019/12/13,18,确定性治疗,有效的止血措施,“黄金1小时”是创伤救治的关键干预阶段，能否在1小时内进行确定性救治常常比伤情、伤势更影响生存率。非手术方法：止血带、无损伤血管钳临时钳夹、加压包扎、球囊压迫、开放创口纱条填塞、骨盆带使用等手术方法（损伤控制外科策略）：创面、腹膜外、腹膜后填塞，使用止血带、临时支架外固定，血管结扎或临时分流，动脉造影和栓塞，主动脉球囊阻断等。,2019/12/13,19,这是一个观念和意识的问题,外科疾病-多学科疾病,在最短时间内最好地解决危重创伤患者可能出现的所有问题,创伤团队,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,20,培训教育、质量控制和持续改进,严重创伤救治组织管理要求,合理的资源配置,完善的EMSS,各种技术方案、策略、流程和规范,多学科、综合型、专业化救治团队,启动和环节管理运行机制,严重创伤,MDT必不可少,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,21,全美创伤中心费用与临床结局研究（NSCOT研究）,全系科的一级创伤中心较之于分科治疗的医疗单位，能减少1/4青壮年创伤患者的死亡风险。,从循证医学的角度确立了创伤救治一体化的地位和意义。,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,22,我国2013年严重创伤输血专家共识MTP预案执行救治小组，主要包括了临床主管医生，麻醉科医生，输血科医生参与整个MTP的实施。,湖州市中心医院急诊科,欧洲2016年创伤后严重出血和凝血病管理指南由多学科参与编写，更多的强调了MDT在执行和落实指南方面的重要性。,2019/12/13,23,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,24,环节院前院内（急诊）手术室ICU,涉及的环节和学科,学科急诊、创伤、外科各专科、麻醉、重症、输血、血液、检验、影像、介入等,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,25,涉及的环节和学科,湖州市中心医院急诊科,所有环节与参与人员均发挥重要作用，团队效应均能影响救治效果均有必要优化反应：越快越好,2019/12/13,26,建立紧密协作的MDT团队和高效运作机制各学科专业人员，围绕使创伤患者获得有效救治和成功康复这一核心任务，既有分工，又紧密协作，管理机制围绕如何能在最短的时间内最好的解决危重患者可能出现的所有问题而建立。实现有效、完善的沟通。,创伤团队MDT,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,27,定义：是一所医院用来接收和复苏创伤患者的地方，这个区域通常配备医生和护士所需要的各种设备和物品,以便快速和有效地治疗多发伤患者为多学科创伤协助救治创造最佳条件,创伤复苏单元,4,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,28,空间环境安全封闭，方便进出空间足够：允许院前交接，进行充分的复苏活动，放射评估，骨科固定紧急外科操作，复苏性开胸术，床旁超声，清创缝合固定术隔离预防措施,创伤复苏单元,4,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,29,设备配备需要的最少量的设备和物品用于处理危及生命情况的必需设备应靠近车床大设备易见：呼吸机，液体温箱，快速输液加温装置，无影灯，手术床，复苏转运床专用托盘和柜子（不带门）：肺动脉导管包，外科托盘，缝合小车，牵引固定装置，气道管理车，阅片箱,创伤复苏单元,4,湖州市中心医院急诊科,2019/12/13,30,药物用于气道管理的药物用于镇静、止痛、预防感染的药物常规抢救