心脏起搏技术.ppt

心脏起搏技术与护理,山东大学齐鲁医院李云秋,概述,心脏起搏器的基本原理是利用外来电流刺激,引起心肌兴奋收缩,实现对一些严重的窦房结功能障碍、心脏传导阻滞及其他心脏病急救的人工起搏,从而维持正常的心脏排血功能。心脏起搏作为治疗心血管疾病的重要手段,随着数字技术的发展,加之心血管疾病的高患病率,其必将成为最重要的生命支持系统之一。,作用机制,心脏起搏器发出一定形式的微弱的脉冲电流,通过导线和电极的传导,刺激电极所接处的心肌而使之兴奋,使兴奋沿心肌向四周传导扩散,即可产生心房或心室兴奋和收缩。人工心脏起搏的作用是提供人造的异位兴奋灶,以替代正常的起搏点来激动心脏。,心脏起搏术的发展史,1951年，美国哈佛医学院Zoll医生开始将起搏技术用于临床，成功的抢救一例心脏骤停的患者；1959年瑞典工程师Elmgvist设计制造，1960年由Senning医生安装了世界第一台固定频率起搏器；1964年成功安置心室按需型起搏器，使起搏技术进入人工心脏起搏器的第二代；,心脏起搏术的发展史,1975年Cammilli提出感知呼吸的频率适应性起搏器，这是最早的频率适应性起搏器。1978年Funke提出了DDT起搏器设计构想。同年，Furman植入世界首例DDD起搏器。这些使起搏技术进入了第三代即生理性起搏的时代。2019年，首例置入自动阈值夺获型起搏器问世，这一技术开创了起搏器自动化的新时代。,心律失常器械治疗指南,2019年，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及美国心律学会（HRS）联合更新并颁布了心律失常器械治疗指南，这是继1984年、1991年、2019年与2019年之后对本指南所作的再次修订。新指南修订过程中，充分融入了近年来揭晓的大量循证医学研究新证据，对该领域的临床实践将发挥重要指导作用。,新指南更新的要点,主要包括以下内容：用于治疗心动过缓的植入性永久起搏器PPI用于治疗心力衰竭的心室再同步化起搏器CRT用于防治恶性室性心律失常的植入性转复除颤器ICD,永久性起搏器植入（PPI）,指征对于具有心动过缓相关症状的窦房结功能障碍者应考虑PPI治疗，包括频发窦性停搏、心脏变时功能不全、药物所致的心动过缓等。伴有下列情况的III度与严重的II度二型房室传导阻滞的成年患者应考虑PPI治疗：,永久性起搏器植入（PPI）,有症状的严重心动过缓（包括心力衰竭）或由房室传导阻滞所致的室性心律失常；由药物所致的症状性心动过缓，但这些药物是治疗心律失常或其他疾患所必需使用的；心脏停搏时间3秒，或任何逸搏心律频率低于40次/分，或逸搏心律起源于房室结以下部位；,永久性起搏器植入（PPI）,房颤伴心动过缓时，至少记录到一次心动周期超过5秒；房室结导管消融术后所致心动过缓；手术后房室传导阻滞且不可能恢复者；神经性肌肉疾病伴重度房室传导阻滞。,永久性起搏器植入（PPI）,无论其类型与阻滞部位如何，所有有症状的由房室传导阻滞所致的心动过缓者均应接受PPI治疗。永久性III度房室传导阻滞、平均觉醒时心率40次/分且无心动过缓症状，但伴有心脏扩大或左心室功能不全，或其阻滞部位在房室结以下应接受PPI治疗。,严重收缩期心衰的心脏再同步化治疗cardiacresynchronizationtherapy，CRT适应症：NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，且为窦性心律者应接受CRT治疗。NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗。,植入性心脏复律除颤器（ICD）手术指征：因室颤或血流动力学不稳定的持续性室速所至猝死成功复苏后，难以纠正的可逆性病因者；患有结构性心脏病与自发性持续性室速者，无论其血流动力学是否稳定；不明原因晕厥者，心脏电生理检查诱发出有血流动力学意义的持续性室速或室颤者；,植入性心脏转复除颤器（ICD）,发生心肌梗死40天、NYHA心功能II至III级，LVEF35%者；NYHA心功能II至III级，且LVEF35%的非缺血性扩张型心肌病者；发生心肌梗死40天，NYHA心功能I级但LVEF30%者；心肌梗死后发生非持续性室速、LVEF40%，且心脏电生理检查中可诱发出室颤或持续性室速者。,心脏的传导系统,心脏起搏器和类型,组成:脉冲发生器、电极及导线、电源分类：临时起搏（体外佩戴-心内、心外膜）永久起搏（体内埋藏）一、脉冲发生器(一)、起搏器命名五位字母代码起搏器命名法-心脏病学会国际委员会(ICHD)推荐(1974年、1979年和1984年),ICHD起搏器五位字母代码命名（心脏病学会国际委员会）,位置功能起搏心腔感知心腔反应方式程序控制抗心动过速功能功能代VVTPB码AAIMN字DDDOS符OOE,NBG起搏器五位字母代码命名（北美、英国心脏起搏与电生理协会）,位置功能起搏心腔感知心腔反应方式程控频率应抗心动速答和遥测功能和除颤功能代OOOOO码AAIPP字VVTMS符DDDCDR,(二)、起搏器性能分类,1、单腔起搏器:(1)固定频率起搏器AOO、VOO(2)按需型起搏器心房按需型:AAIAAT心室按需型:VVIVVT2、双腔起搏器:两根导管电极分别置于心房和心室,其特点:是心房和心室能顺序起搏,故更合乎生理要求。(1)P波触发心室起搏器(VAT)适用于窦房结功能正常的房室传导阻滞者.,(二)、起搏器性能分类,(2)、R波抑制型房室顺序起搏器(DVI)(3)、全自动型起搏器(DDD)包括了AAI、VAT和VVI三种起博器的功能,也相当于DDI+DDT起搏器。(4)、其他还有VDD起搏器相当于VAT+VVI起搏器的功能。,(二)、起搏器性能分类,3、单或多功能程序可控型起搏器：埋藏于体内后,可自动或通过程序控制器从体外改变其有关参数,以适应患者的需要(如VVIP、VVIM等)，频率应答式起搏器(VVIR)，频率应答功能的全自动型DDDR。4、抗快速心律失常起搏器：DVIMP、DDDMP。,起搏器性能分类,二、电极及其导线目前心内科主要用心内膜电极，心外科常使用的是心外膜电极；再同步化起搏心室置入两根电极：右心室、通过冠状动脉窦置于侧后静脉，贴近左室侧壁外侧。（窦口扩张不适合、开胸、心外膜导线置入）。三、电源锂电池预计用6-8年,有可能达到14-15年；,适应证,1.心脏传导阻滞完全性房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞,双侧分支和三分支传导阻滞,伴心动过缓引起的症状尤其有Adams-Stokes综合征发作或心力衰竭者.2.病态窦房结综合征心率极慢引起心力衰竭,黑朦,晕厥或心绞痛等症状,待或有心动过缓-心动过速综合征者.3.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿.,适应证,4.异位快速心律失常药物治疗无效者,用抗心动过速起搏器(治疗室性异位心律失常时宜慎重,因有引起心室颤动的可能)或自动复律除颤器.5.外科手术前后的“保护性”应用(主要预防发生心率过慢、心肌保护).6.心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验,以及协助进行心脏电生理检查等.,心脏起搏方式,一、体外起搏：用于紧急性、临时性、非侵入性胸壁上贴起搏电极，使用较大的电能，有皮肤进入：灼伤、效果差；二、心包脏层起搏：电极直接缝在心脏表面体外循环术后；三、心内膜起搏：经由头静脉、锁骨下静脉、股静脉等插入电极至心房心室；CRT右心室一个电极，另一个通过冠状动脉窦，置于侧后静脉贴近左室侧壁外侧起搏；,多部位心脏起搏,多部位心脏起搏是近年来发展的新的起搏技术.目的:通过起搏器调整心脏除极路径,恢复心房或心室的电机械同步,以取得更好的抗心律失常作用和血流动力学效应,而不单纯维护右侧房室的同步起搏.,三腔心脏起搏：(一)双房同步起搏起搏双侧心房和右心室适用于：治疗由心房间传导阻滞参与的房性快速心律失常或由它参与的DDD起搏综合征,以及对梗阻性肥厚型心肌病的治疗；,(二)双室同步起搏起搏双侧心室和右心房。适用于治疗难治性充血性心衰.(三)四腔心脏起搏起搏双侧心房和心室适用于治疗由心房间传导阻滞兼有难治性充血性心衰的扩张型心肌病和充血性心衰伴有束支传导阻滞的患者.,ICU护士应掌握的数据,心脏起搏器的基本参数起搏阈值:1V感知灵敏度:P波0.5-1.0mvR波1.0-2.5mv起搏频率:60-80/min脉冲宽度：0.5ms+-反拗期：R同步型225-350msP同步型400ms+-幅度：5.0V,起搏器心电图,起搏心电图VVI,钉样信号后紧跟宽大畸形QRS波.自身心率较快时无起搏;自身心率较慢时起搏.钉样信号脉冲信号：II导联较清楚，与自身QRS负向,呈不典型CLBBB图型.,波抑制型起搏器(VVI),VVT,起搏心电图AAI,钉样信号后紧跟起搏P波和正常下传的QRS波.自身心率较快时无起搏;自身心率较慢时起搏.V1导联起搏P波呈负向.,AAT,心房非同步起搏AOO,仅有输出电路无感知功能,脉冲与自身P波节律无关发出固定频率的脉冲起搏心房仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静止患者。目前不用于永久起博常用作临时起搏,起搏心电图VDD,常以VAT模式工作：窦性P波后出现钉样信号和宽大畸形QRS波；心房率太快或太慢VVI；钉样信号II导联较清楚，与自身QRS负向有关；呈不典型CLBBB图型；,心房同步心室起搏(VAT),心房电极只有感知功能,心室电极则只有起搏功能。窦律设定频率：VAT窦律设定频率：VOO（易产生竞争心律）快速房性心律失常可导致室率快可用于窦房结功能正常的AVB者。,A,B,心房同步心室抑制型起搏器(VDD),相当于VAT+VVI心房只有感知功能,而心室兼有刺激和感知,VDD感知室性早搏,非同步心室起搏器(VOO),与AOO基本相同：仅有输出电路,无感知电路，不能感知自身R波总是按设定频率(或起搏间期)发放脉冲,A,B,C,起搏心电图DDD,心房率不慢,A-V较短VATA-V较长,无AVBAAI心房率慢+AVBDDD：P波和QRS波之前各有一个钉样信号,房室万能型起搏器（DDD）,相当于AAI+VAT+VVI心电图表现：房室顺序起搏：DOO房率慢伴AVB心房起搏心室抑制：AAI房率低于设置频率且房室传导正常,DDD,心房同步心室起搏：VAT房率大于设置频率伴AVB上限频率保护：房率上限频率心房心室均抑制：OOO房率大于设置频率且房室传导正常,心房同步43跟踪,双腔非同步起搏器（DOO）,当房率和/或室率设定频率产生竞争心律相当于AOO+VOO已极少应用,房室顺序起搏,A,B,房室竞争心律,双腔按需型起搏器（DDI）,相当于AAI+VVI较完善的同步起搏方法适用于病窦伴AVB者,尤其伴阵发性房性快速心律失常者不适用于窦房结功能正常伴AVB、持续或永久性房扑或房颤及心房不能应激者。,心房起搏心室抑制,窦性伴AVB时心房抑制心室起搏,缓慢房颤时心房抑制心室起搏,双腔按需型起搏器（DDI）,相当于AAI+VVI较完善的同步起搏方法适用于病窦伴AVB者,尤其伴阵发性房性快速心律失常者不适用于窦房结功能正常伴AVB、持续或永久性房扑或房颤及心房不能应激者。,心房起搏心室抑制,窦性伴AVB时心房抑制心室起搏,缓慢房颤时心房抑制心室起搏,起搏器的缺陷,破坏了完整人体对心脏活动的生理调节：人体在活动与休息时，情绪激动与平静时，在神经体液的调节下，心脏活动都与之相适应。起搏器常常是机械的不变的心率，难以适应各种变化的需要。即使智能化的起搏器，也难达到上述要求。因经费及技术条件所限，简单的起搏治疗我国亦难普及。,起搏器的缺陷,破坏了心房与心室的协调有序的生理功能：常用的右心室起搏，使心房与心室的收缩与舒张次序紊乱，功能失调，严重损害了心脏的生理功能。破坏了右心与左心的同步活动：即使是右房右室双起搏，也是人为的造成了左束支传导阻滞，降低了左心室的泵血功能。,术后常见并发症,手术有关的并发症：感染：出血：插入电极时心肌穿孔：皮肤压迫坏死：血管穿刺气胸、血胸：,术后常见并发症,脉冲发生器有关的并发症：很少外环境干扰脉冲发生器埋藏处肌肉跳动脉冲发生器无脉冲发出按需不良电池过早耗尽：起搏次数减少起搏器频率奔放,术后常见并发症,电极引起的并发症电极移位心肌穿孔起搏阈值升高导管电极断裂或绝缘不良严重的心律失常,术后护理一般护理,护理的目的是预防术后并发症，促进病人顺利康复和及时发现可能出现的起搏故障；病人回病房后应做好：1、建立心电监护；密切观察心电图变化；2、保证通畅的静脉通道；3、静卧48h；,一般护理,要求护理人员熟知有关起搏器的知识，了解所埋藏的起搏器的类型、工作方式、起搏频率、并能识别起搏心电图及常见的心律失常心电图表现。,术后护理一般护理,沙袋（500g)局部加压6h，心肺功能正常者，提倡24h后早期床上活动，以免发生肺部并发症及下肢静脉血栓。但应告知病人肢体运动的注意事项。应重视病人的主诉：头晕、黑朦或出现昏厥、血压下降等；应备好药物、临时起搏器、除颤器等；,一般护理,注意刀口有无出血及起搏器埋植部位的皮肤血运如起搏器不是埋植于皮下组织与胸肌膜之间或囊袋过紧，均会造成皮肤坏死。术后第二日更换敷料一次，用酒精轻试切口周围，除去可能残留的血迹；,临时心脏起搏,临时心脏起搏术在抢救严重缓慢性心律失常患者的疗效确切，是严重缓慢性心律失常或心脏骤停的重要抢救技术之一。起搏方式为心室按需抑制起搏（VVI），输出电流5mA,起搏电压5V。边推送导管边观察心电图图形,直到起搏脉冲夺获心室。,外科围手术期临时起搏,心内膜（锁骨下V、股V、颈内V)、心外膜；根据体表心电图肢体导联、AVF主波方向判断电极进入部位：出现完全性左束支传导阻滞的改变时，判断电极位置到达右心室腔。,外科围手术期临时起搏,QRS主波向下表明已近心尖部,QRS波主波向上表明位于心室流出道,前送或后撤电极直至出现稳定的起搏图形。设置脉宽0.5ms，测起搏阈值于1.5V以下,将输出电压调至起搏阈值的23倍,频率70-90次/分，反复测定起搏、感知功能是否良好。,临时心脏起搏,病人大部分都是高危患者，注意以下：注意体位改变容易引起起搏电极的脱位变化,因此搬动病人时动作要轻柔,防止患者肢体活动不当牵扯电极导管，引起起搏电极的脱位；患者如有咳嗽、咳痰,嘱其勿用力,避免震动电极,影响起搏功能,可给予雾化吸入减轻咳嗽。起搏期间,要密切观察患者的神志、心率、心律和血压变化。,临时心脏起搏,注重起搏和感知功能是否正常，如患者心率超过起搏频率则需增加起搏频率由此判定起搏功能。临时起搏器应固定在床上或患者身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，各班次应检查接头连接处，确保安全起搏；,临时心脏起搏,穿刺处天天更换敷料，用75酒精擦洗暴露的导管，外露的导管盘绕成环，不应成直角，用敷料保护固定，以减少感染，穿刺入口处电极导线尽可能固定不动；注重穿刺部位渗血情况，保持局部清洁干燥，防止感染。股静脉置管术后取平卧位，右侧髋关节制动，避免髋关节屈伸，以免电极脱出导致起搏失灵。,术后护理对起搏器功能的观察,加强术后早期的观察非常重要，主要并发症和起搏故障大多在术后一周内发生，如电极脱位、心室穿孔、刀口感染等；持续心电监护48h，心电图、心率、节律变化、注意起搏频率是否正常，设置？设置？是自主？起搏？如起搏频率突然增快奔放故障。若起搏心率有脱落，次数下降，可能为外环境干扰或电能？此时无起搏信号，若有起搏信号而无夺获，可能为电极移位或早期阈值升高，应快速鉴别诊断；,电源耗竭阶段起搏频率奔放起搏器使用6年(Cordis334A起搏器),在程控起搏器过程中突然出现起搏频率奔放,频率由75次/分转变为110次/分,磁铁试验，磁铁频率下降至43次/分,VVI起搏电池耗竭，基础频65/分，可见起搏功能好，箭头所标之处为脉冲落入心脏不应期，表明未感知其前的QRS波。,起搏心律与窦性心律竞争;偶发房性期前收