建筑材料送检委托单.doc

现 场 检 测 委 托 单报告编号： 委托单位填写委托单位委托人工程名称检测日期年 月 日监督机构工程编号受检单位联系电话样品名称执行标准样品规格、等级现场检测项目样品数量代表数量工程部位生产单位备 注生产日期年 月 日见证单位填写见证单位见证编号见证人联系电话检测单位填写检测人员委托编号见证确认检测日期 年 月 日样品编号样品状态收样人：收样日期： 年 月 日 检测委托（收样）单 报告编号：委托单位样品名称及规格抽（送）样基数工程名称样品等级抽（送）样方式监督机构见证人抽（送）样日期受检单位见证编号生产单位样品原编号抽（送）样人生产日期联系电话样品数量样品编号委托编号 样品验收情况及原材料情况检 测 内 容 及 技 术 要 求 收样人： 收样日期： 年 月 日基岩（石材、岩石）检测委托单送样时间： 报告编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检 测 单 位 填 写送 样 人联系电话样品名称基岩 石材 岩石收样人收样日期见证确认样品等级20 年 月 日委托编号组数样品尺寸(mm)岩石种类使 用 部 位样品编号样 品 状 态无裂纹、外观完好 其它 无裂纹、外观完好 其它 无裂纹、外观完好 其它 无裂纹、外观完好 其它 委托检测参数(需检测参数打“”，不检测参数打“”。此行不留空白)基岩天然单轴抗压强度基岩饱和单轴抗压强度岩石抗压强度石材强度执行标准：备 注：混凝土（砂浆）检测委托单 报告编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检 测 单 位 填 写送 样 人联系电话样品名称混凝土样品尺寸(mm)100100100 150150150 185175150收样人收样日期见证确认砂浆样品尺寸(mm)70.770.7070.7成型日期20 年 月 日检测龄期(d)20 年 月 日委托编号样品原编号组数样品等级使 用 部 位样品编号样 品 状 态同条件养护的必需是龄期和温度都要填写，温度是600度20度 (60020d)外观完好、表面平整 其它 外观完好、表面平整 其它 外观完好、表面平整 其它 外观完好、表面平整 其它 委托检测参数(需检测参数打“”，不检测参数打“”。此行不留空白)抗 压抗 折抗 渗备 注：养护条件 标准养护 同条件养护(用于结构实体强度检测)_d 同条件养护(用于拆模等) 其他方式_钢材原材料（焊接、机械连接）检测委托单送样时间： 报告编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位 见证人证书编号联系电话工程名称 监督机构检 测 单 位 填 写送 样 人联系电话样品名称进场日期20 年 月 日收样人收样日期见证确认焊接(连接)方式设计接头等级级 级 级20 年 月 日委托编号组数牌号规格代表数量使 用 部 位样品编号样 品 状 态表面无锈蚀 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 表面锈蚀 其它 委托检测参数(需检测参数打“”，不检测参数打“”。此行不留空白)屈服强度 抗拉强度 伸长率冷 弯反复弯曲执行标准：备 注：钢材原材料（焊接、机械连接）检测委托单送样时间： 报告编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检 测 单 位 填 写送 样 人联系电话样品名称进场日期20 年 月 日收样人收样日期见证确认焊接(连接)方式设计接头等级20 年 月 日组数牌 号规格生产厂家炉号批号代表数量使 用 部 位样品编号样 品 状 态表面无锈蚀 长度满足要求 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 长度满足要求 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 长度满足要求 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 长度满足要求 表面锈蚀 其它 委托检测参数(需检测参数打“”，不检测参数打“”。此行不留空白)屈服强度抗拉强度伸长率冷 弯重量偏差屈强比超屈比执行标准：备 注： 砂（碎石、卵石）检测委托单送样时间： 报告编号：委托单位试样名称试样规格工程名称代表数量(t)产 地监督机构送样人联系电话使用部位见 证 人证书编号样品数量(t) 委托编号样品编号委托检测参数(需检测参数打“”，不检测参数打“”。此行不留空白)砂细度模数表观密度堆积密度空隙率含泥量泥块含量云母含量有机质含量碱活性坚固性样品状态备 注松散、潮湿其它 碎石(卵石)筛分析表观密度堆积密度空隙率含泥量泥块含量云母含量有机质含量针片状颗粒含量压碎指标样品状态备 注颗粒级配较好其它 收样人： 收样日期： 年 月 日水泥检测委托单 送样时间： 委托编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检 测 单 位 填 写送 样 人联系电话收样人收样日期见证确认品 种强度等级20 年 月 日出场日期20 年 月 日出厂编号委托编号样 品 状 态样品数量(kg) 代表数量(t)未受潮、包装完好有轻微受潮现象有结块小颗粒其它 生产厂家 样品编号使用部位委托检测参数(需检测参数打“”，不检测参数打“”。此行不留空白)标准稠度用水量细度凝结时间安定性强度强度快速 测定备 注：混凝土（砂浆）配合比试验委托单送样时间： 报告编号：委托单位送样日期200 年 月 日工程名称送样人联系电话使用部位见证人委托编号监督机构证书编号样品编号技 术 要 求原 材 料 情 况强度等级使用气温（）水 泥拌合方法坍落度或稠度（mm）细骨料捣实方法粗骨料备注：外加剂灰 膏掺和料 收样人： 收样日期： 年 月 日_ 检测委托单送样日期： 报告编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检 测 单 位 填 写送 样 人联系电话收样人收样日期见证确认样品名称 样品规格20 年 月 日样品等级 生产日期20 年 月 日样品编号样品数量 代表数量委托编号使用部位样品状态生产单位执行标准委托检测参数备 注普通砖、空心砖、烧结多孔砖检测委托单送样日期： 报告编号：委 托 单 位 填 写见 证 单 位 填 写委托单位见证人证书编号联系电话工程名称监督机构检