AMI的常规治疗PPT课件.ppt

2019/12/13,1,急性心肌梗死常规诊治,2019/12/13,2,一概述,1.急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，使部分心肌因严重而持久的缺血而发生的坏死。2.主要表现为持久剧烈的胸骨后疼痛，特征性动态演变及血清心肌酶谱动态改变，可有心律失常，心力衰竭，休克等。3.我国的发病率.，城市高于农村，年龄在岁以上者占.，女性发病率教男性晚十年。指起病周以内心肌梗死，陈旧性心肌梗死指起病周以后的心肌梗死。,2019/12/13,3,二病因,1.基本病因：冠状动脉粥样硬化。2.冠状动脉闭塞原因：1)在冠状动脉粥样硬化基础上，血栓形成，约占。2)粥样斑块破裂出血，堵塞冠状动脉。3)动脉持续痉挛。4)偶见原因：冠状动脉先天性畸形（包括冠状动脉起源异常，心腔瘘，心肌桥），冠状动脉栓塞，冠状动脉炎，外伤等。,2019/12/13,4,三病理改变,1）冠状动脉闭塞最常累及左冠状动脉前降支左室前壁心室前隔前2/3心尖区梗死下侧壁二尖瓣前乳头肌,2019/12/13,5,2)左冠状动脉主干闭塞左心室广泛梗死。3)右冠状动脉闭塞左室下壁正后壁室间隔后部梗死后内乳突肌部分右室梗死,2019/12/13,6,梗死相关动脉与ECG分组的关系和病死率,分类堵塞解剖部位心电图表现左前降支近端第一间隔支近端STV1-6，I，aVL束支或分支阻滞左前降支中部大斜角支近端，但在第一间隔支远端STV1-6，I，aVL左前降支远端或斜角支大斜角支远端或大斜角本身STV1-4，,或I，aVL，V5-6,2019/12/13,7,中到大面积下壁（后壁，右冠状动脉近端或左回旋支ST，aVF和：侧壁，右心室）a.V1,V3R,V4Rb.V5-6C.V1,V2RS小范围下壁右冠状动脉近端或左回旋支ST，aVF,2019/12/13,8,心肌病变：,1)心内膜下心肌梗死累及心室壁约的心肌，并波及肉柱和乳突肌。2)心外膜下心肌梗死梗死超过室壁厚度的，但未累及全层。3)穿透壁性心肌梗死从心室壁的心内膜和中层开始，发展到外层心肌，梗死累及心室壁全层或大部分，最常见占。混合性心肌梗死在非穿透性心肌梗死的基础上有局灶透壁梗死。,2019/12/13,9,病理演变,通常在发病4-6小时完成。心肌间间质水肿，充血；中性粒细胞浸润；心肌凝固性坏死。12W坏死心肌细胞被溶解吸收，肉芽组织形成。58W最后，肉芽组织成纤维细胞逐渐成熟而形成癍痕，癍痕组织中可以散在的残留的心肌纤维。,2019/12/13,10,病理生理：,1.大片心肌坏死心肌收缩力减弱，室壁顺应性差，局部矛盾性彭出泵衰竭。左心衰竭肺淤血，肺水肿。右心衰竭心排出量下降低血压休克。2.急性心肌缺血心电不稳严重心律失常严重室颤，猝死。3.供应窦房结动脉供血受阻窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏。房室结动脉供血受阻房室传导阻滞。,2019/12/13,11,诊断依据：,AMI诊断标准：缺血性胸痛；ECG呈心肌缺血或坏死动态改变；坏死的血清标记物浓度的改变。符合三项标准中的两项。,2019/12/13,12,1.临床特点：1)胸痛剧烈，为压榨性左侧胸骨后疼痛，伴有放射痛，休息或含服硝酸甘油不缓解。2)伴随症状：恶心，呕吐，以下壁多见，伴乏力，眩晕，心悸，出冷汗，濒死感。3)女性病人，老年人，糖尿病人可无胸痛，出现神志模糊，呼吸困难，原有心衰加重。可有脑栓塞或其他动脉栓塞为首发症状。,2019/12/13,13,2心电图特点：ECG的确定性的诊断要求在两个或更多个相邻导联中有ST段抬高1mm或更多，常伴有对侧导联ST段反向压低。1)ST-T的改变：ST段抬高伴高尖直立T波或T波倒置急性心肌损伤表现。ST段呈持续性缺血性压低非ST段抬高急性心肌梗死。2)Q波：新出现的异常Q波（宽度40，深度1/4R）往往提示发生AMI，但也可见于急性心肌炎。3)非ST段抬高的心肌梗死：普遍性或局限性的ST段缺血性的压低，持续达12-24小时，始终不出现Q波。,2019/12/13,14,4)右心室梗死：A.右胸导联（V1，V3R-V6R）的ST段抬高1mm。B.V3R和（或）V4R导联出现QS，QR型。5)心房梗死：A.PR段压低或抬高。B.P波形态的变化和异常心房节律。6)Q波性心肌梗死ECG定位诊断：,2019/12/13,15,梗死部位异常Q波导联前间隔V1，V2前壁V3，V4前壁间壁V1V4侧壁I，aVL，V5，V6前侧壁I，aVL，V3V6下壁，aVF右室V3R，V4R（ST1mm）正后壁V1，V2R波增宽，增高ST段压低，T波直立高耸,2019/12/13,16,血清学检查：,酶学出现时间高峰持续时间1)肌酸磷酸激酶（CK）：4-8h内升高24h达高峰3-4日恢复正常。2)CK-MB为CK同工酶：4h内升高16-24h达高峰3-4日正常。3)肌钙蛋白T（cTnT）：2-4h内升高10-24h达高峰5-14天4)肌钙蛋白I（cTnI）：5-10天,2019/12/13,17,鉴别诊断：,与急性心包炎、急性心肌炎、主动脉夹层、气胸、肺栓塞、急性胆囊炎等鉴别。,2019/12/13,18,治疗方案：,（一）住院前处理1)即刻处理：阿司匹林300mg口服。2)卧床休息，保持安静。3)吸氧，氧流量4L/min4)SBp不小于100mmHg，舌下含服硝酸甘油0.3-0.5mg，每5min一次，连续3次。5)止痛，无禁忌症，吗啡5-10mg或度冷丁50-100mg肌注。HR70bPm，Bp90/60mmHg，有室早或短阵室速立即予以利多卡因50-100mg稀释后静注，然后以1-4mg/min静滴维持。,2019/12/13,19,7)HR50bPm，予以阿托品0.4-0.6mg肌注或静注,必要时可重复给药,将心率提高达50次/分以上。8)心跳骤停时,应就地实施心肺复苏。9）病情稳定后,尽早将病人护送入院,转送病人中,应采取预防病人意外,2019/12/13,20,（二）AMI住院后常规处理1)监护及一般处理：心电、血压、呼吸、体温、血氧饱和度、酶学监测。2)休息（第1周原则上绝对卧床休息，无并发症第2周下床活动）3)饮食（易消化、半流质、低盐低脂、清淡、富含维生素、少食多餐）4)保持大小便通畅。5)吸氧、止痛。,2019/12/13,21,6)输液：每日总量1500-2000ml，尿量保持在800ml以上，血容量不足酌情加量，高龄、心衰控制入量。a)极化液GIK：10%Glucose500ml+10%Pot.chlorid10-15ml+Insulin6-8u改善心肌代谢,防止心律失常发生,糖尿病、高钾、房室传导阻滞禁用。b)低分子右旋糖酐：扩容、降血粘度。7）硝酸甘油：扩张梗死相关冠状动脉脉及侧枝循环增加缺血心肌供血，扩张周围小动脉和小静脉，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，缓解胸痛，缩小梗死面积。剂量5-10ug/min开始，每5-10分钟增加5-10ug/min，直至疼痛解除或平均动脉压降低10%（高血压30%）。副作用：头痛、低血压、心动过速。,2019/12/13,22,8）受体阻制剂：减慢心率，减轻心肌收缩力，降低心肌耗氧量，心室舒张时间延长，增加冠脉供血。AMI早期应用能缩小梗死面积，防止梗死延展，降低严重心律失常发生率，减少死亡率及猝死。禁忌证；充血性心衰、房室传导阻滞、心动过缓（HR50次/分）、低血压（SBp100mmHg）、支气管哮喘、周围血管病及难以控制的糖尿病。9）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：降低动脉压和左室充盈压，防止心衰，防止AMI后早期的左室重构。10）抗凝剂及抗血小板：肝素、华法令、阿司匹林75-100mg/日长期服。,2019/12/13,23,（一）心肌再灌注治疗AMI的首要目标是尽可能快地给