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西安培华学院继续教育 毕业论文题目：浅谈综合康复护理措施对老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响姓名： 胡雪专业： 护理层次： 大专学号： 11202073年级： 2012级完成日期： 2015年3月指导老师： 吕惠芬浅谈综合康复护理措施对老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响 胡雪【摘要】 目的 探讨综合康复护理措施改善老年慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）患者肺功能。 方法 对30例老年 COPD 患者在常规治疗的同时进行呼吸功能、运动、营养、心理等康复护理，并在干预前、干预后 6 个月进行肺功能测定。 结果 实施综合康复护理后，患者干预前、后 6min 步行试验及肺功能监测指标比较结果显示，肺功能得到明显改善（ P0.01 ）。 结论 综合康复护理措施能有效改善老年（ COPD ）患者肺功能，延缓病情进展。【关键词】 康复护理； 老年人； 疾病，慢性阻塞性； 呼吸功能试验【 Key words 】 Rehabilitation Nursing ； Aged ； Pulmonary Disease ， Chronic Obstructive ； Respiratory Function Tests今年两会,“PM2.5”首次被写入政府工作报告。“PM2.5”是造成阴霾天气的“元凶”之一,能负载大量污染物和病菌,直接进入肺部,增加慢性阻塞性肺疾病急性加重风险。慢性阻塞性肺疾病是一种常见的慢性进行性疾病，主要是气道和肺部的炎症引起气道和肺部结构的改变，最终出现不完全可逆的气流受限，导致患者出现咳嗽、咳痰、喘息等症状。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身多种并发症，包括心脑血管疾病、肺癌等，这些并发症以及疾病本身引起的肺功能障碍是导致患者死亡的主要原因。老年慢性阻塞性肺疾病常因反复急性发作致肺功能损害加重。有研究表明，对该病的治疗除了控制气道炎症，减少发病次数，缓解和控制症状之外，更重要的是改善患者呼吸功能，提高生活质量。本人在呼吸内科实习期间于2014年7月至 2015 年 1月对 30 例老年 COPD 患者实施综合康复护理措施，取得较好效果，报告如下。1 临床资料选择2014年7月至 2015 年 1 月，在我院住院疗养 6 个月以上的老年 COPD 缓解期患者 30 例。 男 18 例，女 12 例；年龄最大 85 岁，最小 77 岁，平均（ 79.24.6 ）岁；病程 715 年；文化程度：小学 18 例，初中 5 例，高中 5 例，本科 2 例；有吸烟史18 例，已戒烟 10 例，仍吸烟 8 例；同时患有高血压病 10 例，糖尿病 6 例，脑血管疾病 12 例；体质指数（ BMI ）及血清白蛋白检测 30 例中 20 例营养状况正常， 6 例轻度营养不良， 4 例中度营养不良。所有病例均符合 COPD 的诊断标准。 排除重度肺动脉高压、影响运动的骨关节病、肿瘤、结核、学习认知能力障碍、精神疾病等。 患者均鉴署知情同意书。 本组患者在进行综合康复护理前均采用支气管舒张药、祛痰药等药物治疗和自行锻炼为主，未接受过系统的呼吸功能训练和康复运动训练。 本组患者住院第 2 天与综合康复护理 6 个月后第 1 周，进行 6min 步行试验（ 6MWT ）测定与肺功能检测。2 康复护理措施我科于 2010 年 4 月成立老年 COPD 康复小组， 由主治医生、主管护师、康复治疗师各 2 名组成。 主治医生在患者入院当天对患者的一般情况、 病情及心理状态进行评估，收集资料，第 2 天与康复治疗师共同制订康复措施；主管护师对患者进行营养等指导；心理护理由主治医生与主管护师共同进行。 第 2 周康复治疗师对患者进行呼吸功能和运动康复训练。2.1 综合康复措施（ 1 ）呼吸功能训练 用通俗易懂的语言，深入浅出，音量稍大，语速稍慢，反复示范，直到符合要求。 具体方法： 训练患者有效的呼吸方式教会患者熟练掌握缩唇呼吸、腹式呼吸、膈肌呼吸，每天训练 23 次，每次重复 58 次。 指导有效咳嗽：患者坐或立位，上身躯可略前倾，缓慢深呼吸，屏气 35s 后张口连咳 3 声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩，或者用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。 全身性呼吸体操方法步骤如下：平静呼吸；立位吸气，前倾呼气；单举上臂吸气，双手压腹呼气；平举上肢吸气，双臂下垂呼气；平伸上肢吸气，双手压腹呼气；抱头吸气，转体呼气；立位上肢上举吸气，蹲位呼气，最后由腹式缩唇呼吸到平静呼吸结束， 2 次 /d 。在进行指导时，结合患者的具体情况选用。 本组 3 例 85 岁的患者只选其中的一些动作运用，不用蹲位等姿势。 氧疗：指导患者坚持每天吸氧 16h ，氧流量 12L/min ，以夜间睡眠时持续吸氧为主。（ 2 ）运动指导 根据本组患者特点及肺功能代偿情况均采用步行、太极拳等有氧运动，每次运动 1030min ， 1 次 /d 。 活动以舒缓运动为主，避免剧烈运动，确保运动的安全性。 方法： 上肢肌肉群训练：活动前后做放松运动，如弯腰、伸展等。 6min 步行训练，每次 1030min ， 1 次 /d 。（ 3 ）营养指导 主管护师针对本组患者体重测算结果，进行针对性的饮食指导： 在每日患者点餐时，将三大供热营养素比例分配为碳水化合物 50% 左右， 脂肪占 30%35% ，蛋白质为 15% 。同时针对每个患者不同的饮食习惯，指导饮食搭配，忌生冷、过咸、油腻食物，鼓励多吃蔬菜、水果，蛋白质以鱼蛋奶类为主，宜少食多餐，避免高碳水化合物和过高热卡摄入，以免产生过多 CO 2 。对 5 例喝水少的患者鼓励每天饮水10001500ml ，增加水果、蔬菜等纤维素，预防便秘而引起呼吸困难。 本组 10 例轻中度营养不良患者，采取宣传教育、营养支持，增加如牛奶、鸡蛋、蛋白粉、营养糊、多种维生素、微量元素等营养食品与改善呼吸功能相结合的办法。 （ 4 ）心理护理 COPD 患者因病程长、预后差，易反复发作，迁延不愈，气促、呼吸困难、活动耐力下降、睡眠困难等症状严重影响患者生活质量， 在长期忍受疾病折磨的同时，易产生抑郁、焦虑、紧张、悲观等不良心理状态。 本组 33 例患者出现了焦虑、抑郁、紧张、悲观等不良心理状态。 采取 主管护师和主治医生针对患者的心理状况， 根据所学专业知识，用简单易懂的语言，采取一对一对患者进行交流。 对患者所关心的问题，进行认真解答，提供所需信息，满足患者心理需求， 改善不良情绪。 患者住院第 2 周开始每周一次每次20min 在活动室， 采取集体讲课的形式向患者和家属耐心讲解 COPD 的定义、病因、机理、临床表现、主要治疗原则以及患者的心理、饮食、生活方式与 COPD 的关系等。 每天下午让患者独自听 1520min 轻快、舒缓的音乐。 收到了比较好效果。（ 5 ）社会支持 社会、家庭的支持与协助可以增加患者康复的信心和动力，为了患者能较好地达到康复目标。 采取 利用每天下午家属探望或患者情绪变化时及时与患者家属沟通，鼓励家属给予患者情感上的支持和帮助。 在患者单位领导、 同事来探望时由主治医生介绍患者的病情及治疗；主管护师介绍患者目前康复治疗等情况，同时希望他们对患者予以安抚和鼓励，积极帮助患者树立起战胜疾病的信心，使患者感受到被关怀的温暖。2.2 观察指标及效果（ 1 ）观察指标 6MWT 测定 ： 6min 内在康复治疗师的监测下， 患者在不引起气短的情况下进行测定。 标准： 1 级 300m ， 2 级 300374.9m ， 3 级 375449.5m ， 4 级 450m 。 肺功能检测：肺功能检测仪检（美国：森迪斯）测患者综合康复干预前后肺功能，测定患者肺活量（ VC ）、第 1 秒用力呼气量（ FEV1 ）、第 1 秒用力呼气量占用力肺活量比率（ FEV1/FVC ）、最大呼气中段平均流速（ MMEF ）、呼气峰值流速（ PEF ）。（ 2 ）效果 63 例老年 COPD 患者综合康复干预后 6min 步行距离、全身活动能力和肺功能比干预前明显改善，见表 1 。2.3 统计学方法数据分析采用 SPSS 11.5 统计分析软件，采用 xs 表示，组间比较采用配对 t 检验。3 讨论3.1 有效的综合康复措施能改善患者的肺功能状况有报道，影响慢性 COPD 患者的生存质量与年龄、肺功能、全身运动能力、营养状况和社会支持等有关。 本组患者进行呼吸训练，目的是重新建立呼吸模式，增加膈肌活动度，提高肺泡换气量，减少呼吸时的能量消耗，缓解呼吸困难，改善老年 COPD 患者的肺功能。 研究报道，采用呼吸体操在COPD 缓解期能够提高呼吸肌肌力，改善呼吸功能障碍程度，可作为 COPD 康复治疗的有效手段。 本研究结果显示，进行综合康复后，患者 FEV1 、 VC 、 FEV1/FVC （ P0.01 ）提示，有效的综合康复措施能改善老年 COPD 患者的肺功能状况。 运动训练根据老年人特点可采用舒缓运动为主，在运动方案的制订过程中，考虑合理性、安全性。 如患者在运动过程中出现呼吸困难、面色苍白等情况应立即停止运动，给予氧气吸入，观察生命体征变化。表 1 30 例老年 COPD 患者干预前后 6MWT 及肺功能监测指标比较（ xs ）时间6MWT（m） VC（L)FEV1(L)FEV1/FVC(%)MMEF(L/s)PEF(L/s)干预前265.7019.881.580.241.130.1939.935.211.080.194.170.49干预后337.5329.472.180.331.620.6270.076.541.260.254.430.34t值18.478.138.1322.367.516.11p值 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.013.2 有效的营养指导可提高患者呼吸肌力量全身运动可以增加四肢肌肉力量，降低氧耗量，改善作功效能，减轻呼吸短促，从而改善患者日常生活活动量和耐力。 本组患者在运动方案的制订过程中我们根据老年人特点考虑合理性、安全性，运动训练采用舒缓运动为主，采取循序渐进的方法使患者运动量从小开始，量力而行。患者在运动过程中出现呼吸困难、 面色苍白等情况应立即停止运动，给予氧气吸入，观察生命体征变化。 COPD 患者由于呼吸负荷加重，呼吸功增加，能量消耗增高。 但饮食摄入由于气急、心力衰竭等原因不能相应增加甚至反而降低，常常出现营养不良。 有研究表明，有 30%70% 的 COPD 患者存在不同程度的营养不良， 60% 的患者低于理想体重。 饮食营养干预的目的是维持患者理想体重，增强机体免疫力，减少急性发作的频率和减轻发作程度， 提高治疗效果。 对 30 例老年COPD 患者进行有效的营养指导提高了其呼吸肌力量，改善预后。本组营养状况得到改善的患者，其肺功能指标也有了显著性提高。 营养支持和改善呼吸功能的康复训练方法能够相互补充，可增加患者体重和运动能力，提高运动锻炼的效果。3.3 实施心理护理的同时引入音乐、放松疗法可起到积极的促进作用COPD 患者不仅有严重的躯体疾病， 同时也常并发有明显心理问题，其心理健康状况恶化的产生机制可能是： 反复发作的气促、胸闷、心悸及加重期呼吸困难等痛苦造成患者对疾病认识的恐惧和焦虑。 患者因多次就医带来的经济压力、生活质量、家庭依赖性增加、社会活动受限，使患者产生抑郁和焦虑。 家属、社会的漠不关心甚至反感情绪，使患者自卑、孤独，甚至产生厌世情绪。 患者因长期缺氧、高碳酸血症及部分药物（茶碱、激素等）所致的不良反应，易产生心理紊乱。 因此针对 COPD 患者，综合康复干预除了针对患者的躯体疾病外，还应注重心理护理。 本组同时引入音乐疗法、放松疗法，可以使慢性阻塞性肺病患者消除肌肉及精神紧张，缓解疲劳，使患者身心恢复平静，同时也增强了自信心，消除了焦虑及烦躁的情绪，对提高患者树立信心、坚持训练起到积极的促进作用。3.4 积极争取患者家庭和社会支持可提高康复训练效果有文献报道，社会支持不足可以使患者对疾病表现为过分担忧、紧张、恐惧或担心，继而对周围环境中人和事物的领悟能力降低。 这可能是由于 COPD 患者疾病慢性迁延，导致劳动力丧失，社会活动受限，家庭依从性增加而社会支持不满意等所致。 患者回归家庭，家庭是患者继续康复的场所，家属又是患者生活的主要照顾者。 应用社会支持干预在精神上安慰、体贴和鼓励患者，以提高战胜疾病信心。 把家属纳入教育对象，使他们同时了解康复相关知识，掌握康复护理相关操作、技巧很有必要。 同时也使家属认识到患者康复的重要性，从而使患者、家属、医护更好配合为患者服务。 本研究表明， 30 例老年 COPD 患者进行康复功能训练的同时，及时地配合社会支持干预，针对不同患者的心理状况和家庭、社会支持系统进行心理疏导，积极争取患者家庭和社会支持，对康复训练效果起到了事半功倍的作用。4 小结通过综合康复护理，本组患者对疾病相关知识的掌握明显提高，能坚持呼吸功能锻炼和运动康复，患者的肺功能得到改善。 我们在对 30 例老年 COPD 患者进行综合康复护理时发现，提高患者长期坚持的信心、指导患者掌握正确的康复方法是改善肺功能、提高生存质量的关键。参 考 文 献 1 刘洪君，姚翠玲，许占英，等 . 呼吸操对慢性阻塞性肺病患者肺功能及血气的影响 J . 临床肺科杂志， 2006 ， 11 （ 1 ）： 63-64. 2 孟申 . 肺康复 M . 北京：人民卫生出版社， 2007 ： 203-212 . 3 中华医学会呼吸病学分会 . 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 J ，中华结核和呼吸杂志， 2007 ， 30 （ 1 ）： 1-6. 4 Hill NS.Pulmonary rehabilitation J . Proc Am Thorac