垂体瘤围手术期处置PPT课件.ppt

垂体瘤临床诊治,南通大学附属医院严耀华,1,.,2019/11/1,垂体腺瘤,垂体瘤诊断和分类特殊垂体瘤的处理围手术期处理垂体瘤手术并发症,2,.,2019/12/13,垂体功能,垂体前叶PRL：乳腺GH：肝脏IGF-1TSH：甲状腺ACTH：肾上腺LH：卵巢，睾丸垂体后叶ADH：肾脏、垂体（ACTH）、血管Oxytocin：子宫，乳房,3,.,2019/12/13,垂体腺瘤分类,根据激素分泌类型功能性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性腺激素腺瘤、混合性腺瘤）无功能性腺瘤根据肿瘤大小微腺瘤1cm大腺瘤3cm4cm巨大腺瘤,4,.,2019/12/13,垂体瘤分类,结合影像学分类、术中所见和病理侵袭性垂体腺瘤非侵袭性垂体腺瘤不典型垂体腺瘤：Ki-673%P53染色广泛阳性细胞核异型性,5,.,2019/12/13,诊断,临床表现：头痛、眼症、下丘脑症状、内分泌症状影像学检查：鞍区腺瘤，部分Cushing可阴性或异位内分泌学检查PRL：150ug/L影响因素：药物（氯丙嗪）、甲减肾衰、下丘脑；单纯高泌乳素血症GH:葡萄糖生长激素抑制试验、IGF-1、GH测定TSH：TSHT3T4FT3FT4,6,.,2019/12/13,Cushing病的内分泌检查,Cort:昼夜节律消失ACTH:正常或轻度升高24h尿游离皮质醇(UFC):升高17-羟类固醇地塞米松过夜试验、夜间血Cort、唾液Cort岩下窦静脉取血测定ACTH水平:异位ACTH综合征小剂量地塞米松抑制实验(不能抑制)大剂量地塞米松抑制实验(+),7,.,2019/12/13,垂体瘤治疗原则,治疗原则1，减轻或消除肿瘤占位的影响2，纠正内分泌紊乱3，尽可能保留垂体功能4，纠正垂体功能低下5，预防肿瘤对临近结构的损伤,8,.,2019/12/13,PRL腺瘤治疗：化疗首选,目前国内可获得药物溴隐亭：合适剂量，长期服用停药？PRL正常，肿瘤基本消失，时间2/5年卡麦角林：D2受体，耐溴隐亭50%-70%有效0.5-2.0mg，1-2次/周药物治疗随访：PRL、临床、药物不良反应剂量稳定后监测PRL频率：1-2次/Y影像学：频率、时机,9,.,2019/12/13,溴隐亭与怀孕,建议减少药物暴露孕期PRL超过治疗前水平，密切监测孕期监测如临床有肿瘤扩大表现，加用溴隐亭出现压迫症状且加用溴隐亭一周，无减轻者，手术治疗大腺瘤患者需肿瘤缩小后方能怀孕个体化决定,10,.,2019/12/13,GH腺瘤药物,目前首选治疗：手术奥曲肽：短效，费用昂贵兰瑞肽：中长效，外购培维索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1不能缩小体积溴隐亭,11,.,2019/12/13,ACTH腺瘤,多学科合作手术首选：垂体瘤、垂体切除药物：赛庚啶,12,.,2019/12/13,儿童垂体瘤,好发于青春期假性垂体瘤：发育迟缓甲状腺功能低下表现垂体占位影像学：肿瘤增强延迟完善的内分泌、影像学检查至关重要,13,.,2019/12/13,术前准备,术前蝶鞍区CT，MR平扫增强，眼科检查，垂体激素7项+甲状腺+雌孕激素+睾酮测定，基础术前检查（肝肾功能等）功能性垂体腺瘤：术前药物抑制？视肿瘤大小术前正确估计垂体的内分泌储备功能GH腺瘤术前：喉部检查，麻醉科会诊，纠正糖代谢紊乱,14,.,2019/12/13,术前准备,除Cushing病外，围手术期Cort补充，术前口服术前鼻腔准备：双侧术前存在甲状腺功能低下者，补充其他,15,.,2019/12/13,围手术期激素,术前口服（三天内）手术当日：术中氢化考的松100mgst手术当日总量200-300mg术后：100mgBidx2d逐步过渡到口服，通常3周左右停药视皮质醇测定水平调整方案,16,.,2019/12/13,内镜经鼻并发症（我科早期经历）,一般资料2012-1至2014-3，214例中152例接受了内镜经鼻蝶手术治疗男:女=70:82，平均53.2岁，病程2天-11年Knosp分级：0级24例，级64例，级57例，级5例，4例,17,.,2019/12/13,疗效,术中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除术11例，围手术期无死亡病例术后三天内行MR检查，全切除114例（75%）术前PRL增高78例，术后一周显示56例（71.%）恢复正常GH增高29例，术后一周恢复正常21例TSH术前增高10例，术后一周恢复正常7例术前FT4水平偏低者30例，术后24例恢复正常。,18,.,2019/12/13,并发症：脑脊液漏,术中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）处理：脂肪和肌肉结果：术中脑脊液漏消失术后脑脊液鼻漏5例（3.3%）2例：术中CSF漏，修补确切？脑搏动，鞍内压力不均3例：术中鞍膈完整；1例术后：喷嚏后即刻2例无明显诱因：菲薄鞍膈？填塞不匀？处理：腰大池引流、手术修补（1例）结果：腰大池引流4例，3例顺利，一例两次引流，并发颅内感染,19,.,2019/12/13,术中动脉损伤,术中出血：术中动脉性大出血一例（大于3000ml）发生于导航引导下内镜手术过程中DSA：显示左侧颈内动脉分支血管损伤处理：行了左侧颈内动脉栓塞治疗结果：对侧肢体不全瘫,20,.,2019/12/13,术中静脉性出血,术中海绵窦出血大出血（超过300ml）6例，处理：海绵等止血材料压迫结果：止血皆满意2例未能进一步切除肿瘤,21,.,2019/12/13,术后出血,颅内血肿术后瘤腔渗血：2例1例大部切除，鞍膈破裂，术后12h意识不清，失明，CT显示瘤腔、额叶血症1例全切，鞍膈破裂，术后6h意识下降，CT左颞血肿处理：急诊手术结果：Case1：视力下降，3月后脑脊液鼻漏，再修补Case2：术后二次血肿再手术，意识不清，偏瘫,22,.,2019/12/13,术后鼻腔出血,术后鼻腔出血：2例Case1：术后当晚鼻腔大出血，休克处理：输血，再次手术止血Case2：术后11天，鼻腔大出血处理：鼻腔填塞并输血结果：良好,23,.,2019/12/13,术后感染病例,颅内感染3例Case1：术后CSF漏，腰大池引流，并发颅内感染处理：二次引流+万古霉素结果：治愈Case2、3：无CSF漏，发热，腰穿细胞数明显高处理：腰穿+万古霉素结果：治愈败血症1例：血培养肺炎克雷伯杆菌，抗炎治疗治愈泌尿系感染1例：口服抗生素治疗，治愈,24,.,2019/12/13,尿崩及电解质紊乱,尿崩：尿崩需药物治疗者19例（卡马+双克；加压素）尿崩可能原因：牵拉损伤垂体柄和下丘脑（术中鞍膈面需要反复吸、刮的患者术后尿崩的发生率较高）尿崩特点：多发生于术后2-4天，通常口服药物3-4天缓解，2例患者术后尿崩持续时间过一月，也获得缓解注意点：尿崩一旦发生，及时减少静脉补液，鼓励口服补充，配合适当药物治疗，多可以顺利控制电解质紊乱：11例，高钠血症1例，余为中度低钠血除了严重下丘脑损伤外，电解质紊乱多数伴随尿崩发生判断：ADH缺乏or脑耗盐困难：试验性治疗，先行补充,25,.,2019/12/13,术后垂体功能情况,术前甲状腺功能低下患者，术后大多数有