氯碱事故案例A.doc

氯碱、聚氯乙烯行业事故案例案例一：氯气系统爆炸事故的分析2006年4月1日20点25分许，某公司4万吨/年离子膜烧碱电解氯气系统，突然发生爆炸事故，阳极液循环槽出口至氯气干燥塔的氯气总管和泡沫干燥塔与填料干燥塔被严重损坏，导致生产系统全线停产，直至4月2日23时15分才部分恢复生产，事故给企业造成较大的经济损失，所幸没有人员伤亡。一、事故经过 2006年4月1日晚17时25分，供电公司110KV线路突然断电，造成该公司瞬间连锁跳闸，导致生产系统全线停产。生产调度值班人员在及时组织进行倒送电（两路供电）的同时，向市电业局调度室报告并询问了情况。在事实情况（外线路故障）得到确认后，立即对部分能够送电的电解槽组织送电开车。其中4万吨/年（A、B、C、D）电解槽的A、B槽循环，D槽封槽，C槽于19：20送电开车， 19：27电流升至5000A，20：49电流升至7000A，20：54该生产系统氯气管道与设备突然发生爆炸事故，阳极液循环槽出口至氯气干燥塔的氯气总管和泡沫干燥塔与填料干燥塔被严重损坏，再次造成了全线停车，给企业造成了较大的损失。二、事故原因分析1、氯与氢混合气体爆炸机理 氯和氢反应生成氯化氢，1mol的CL2和H2反应生成2mol的HCL，同时放出184.1KJ的热量，由于反应速度非常快，瞬间形成局部高温高压而爆炸。2、氯与氢混合气体爆炸极限浓度：5.0%87.5% 。3、爆炸起始点的确认 从生产工艺可知，当氯气与氢气混合气体达到爆炸极限浓度后，最有可能发生的地方是在电解槽和氯气干燥塔，因为这两处具有爆炸的电能和热量。从爆炸的现场实际分析，爆炸点应在氯气干燥塔，因为氯气干燥塔及其附近管道为粉碎性损坏，而向前至阳极液循环槽后方皆为阶段性损伤。4、氯内氢超标的原因4.1、A、B、C、D槽运行至后期，电槽垫片、离子膜等已老化，这次的突然停电，对离子膜造成较大的冲击，C槽在恢复送电开车的过程中，由于膜的泄漏，氢气窜入氯气系统。4.2、氯气经过洗涤、冷却后，水分大幅度降低，混合气体积缩小，相对提高了氢气所占比例。4.3、当时四台电解槽仅有C槽送电，而且电流开得低，总管气体总量少，膜泄漏就很容易使氯气内氢气超标。 总之，供电公司110KV线路17时25分突然跳闸，是本次爆炸的直接起因。当氯气内氢气超标达到爆炸极限后，在氯气干燥塔遇到硫酸吸水放热发生了爆炸。三、预防措施 这起事故损失是很大的，教训也是比较深刻的，因此必须重于预防。1、要加强对运行后期的电解槽的监督检查和运行数据的跟踪测量，严格工艺指标控制，特别是氯气、氢气压力及压差的控制。2、保持电解槽平稳运行，要尽量减少开、停车次数，每当进行开、停车时要严格按工艺及操作规程进行操作控制。3、操作工要熟练掌握停电、停水等突发事故的应急处理方法，做到沉着应变，并做好停车后的电槽保护。4、对跳电等突发事故发生后的开车前及开车后的工作要考虑周全，认真仔细检查，必要时要进行膜的泄漏试验。5、开车后操作工对压差波动及其他指标的变化，要引起高度的警戒与重视，异常现象要及时汇报，并采取积极的必要措施进行处理。6、开车后分析工要对氯、氢纯度及氯内氢含量，进行及时的取样分析，分析结果及时通报操作工或值班调度，分析结果异常要及时采取措施处理。7、电槽运行一定时期后，要投入资金进行更换。事故案例二：聚合釜超温超压事故分析与预防聚合釜如果操作不当，氯乙烯发生剧烈反应，造成聚合釜温度、压力在短时间内急剧上升，安全阀起跳，使大量氯乙烯外逸，与空气形成爆炸性混合物，其爆炸范围在422%，此时一旦遇到火源或高速喷射摩擦产生静电积聚而放电的火花，就会发生空间爆炸事故。下面对日常生产中易引起聚合釜釜压升高爆炸的原因及应采取的措施加以分析。一、聚合釜压力升高的原因1、聚合釜装填系数超标引起的超压 聚合釜所有加入的物料体积之和与釜的有效容积之比称为填料系数。填料系数越高、加入的物料越多，釜的利用率就越高，但填料系数达到一定数值后，气相空间相对减少，安全性难以保证。导致聚合釜装填系数严重超标的原因有以下两种情况。1.1、配方不当：有的公司为了片面的追求高产，提高聚合釜的利用率，盲目加大聚合釜的装填系数，再加上反应中间注水，极易造成满釜。此种情况从聚合釜搅拌电流得以体现，并且聚合釜进完氯乙烯单体升温时，压力就会直线上升。一般PVC生产中聚合釜配方的初始装填系数为8590%。1.2、操作不当进料不准：氯乙烯单体和无离子水多加。现在的大型聚合釜（70m3以上）都采用等温投料，生产的安全系数加大一个等级，所以设计VCM单体入釜时采用流量计和称重两种方式，确保单体入釜量的准确度。由于无离子水的密度不随温度的变化而变化，一般采用双涡结流量计就可以保证。在操作中，如果聚合釜长时间停用，再次投料前一定将釜内部的水排净。另外引发剂多加、反应剧烈、放热集中，使聚合釜的传热能力超负荷运转，同样造成超温超压。2、仪表失灵引起的超压聚合釜进完VCM单体、无离子水和其他助剂后升温到预定的温度便开始聚合反应。氯乙烯聚合过程是放热过程，反应热靠聚合釜夹套（或盘管）、内冷管及釜顶冷凝器排去。釜温控制和冷却水的自动阀门联锁自动控制，确保聚合釜温度控制在+2。如果仪表失灵，如测温热电阻损坏或线头接触点脱落，都会使冷却水自动阀门失去控制，造成釜压升高。2004年某公司4#聚合釜反应过程中微机和现场主压力表显示达到1.0MPa，并且不断上升，只好采取紧急措施：出料直出料槽、排气。出料完毕后DCS显示釜压仍保持0.5MPa，后打入人孔发现引压罐下部的管道堵塞，VCM单体气在引压罐内膨胀所致。3、冷却水中断造成的超压同仪表失灵引起聚合釜超压一样，冷取水中断如供水泵出现故障或冷却水温度过高造成不能及时移走聚合反应热，同样使聚合釜内温度、压力急剧上升。一般情况下聚合釜自身循环水泵停电20min，凉水塔供水泵停电30min就必须采取措施，启动应急救援预案。4、搅拌中断引起的超压在氯乙烯悬浮聚合过程中，搅拌起着多重作用，液-夜相分离、混匀物料、帮助传热、保持颗粒悬浮等，在现实生产中，一旦搅拌中断，就可能造成釜内的反应热不能释放，温度骤升，同样会发生局部爆聚而造成聚合釜超压的危险。2006年12月某公司1#聚合釜升完温刚开始反应，搅拌突然停止转动，维修人员手动转电机叶轮正常，但是电机送电后无法启动，只好采取紧急措施加大冷却水量、加终止剂、排气回收。后来检查是由于电机接线不牢固而脱落。5、断电引起的超压现在的PVC生产厂家都把聚合供电作为一类用电负荷，聚合反应过程中搅拌、冷却水供水泵、各种自动控制阀、DSC微机控制等均需不间断供电，以上各种情况有一种断电均可造成聚合釜内超压。这一点，不同的PVC生产厂家在设计时均有不同的应急救援预案，确保聚合釜停电20min内供上备用电源。某化工厂就是由于供电线路突然停电，而紧急终止剂又未及时加入，造成聚合釜超压爆炸。二、预防聚合釜超压的安全处理措施针对各种不同的聚合釜超压，应制定不同的应急救援预案，并定期进行演习（一般每年2次），让每一位职工都熟悉具体步骤，这样一旦发生意外就能够根据演习的预案，针对不同的情况采取安全处理措施。 1、对于装填系数超标引起的超压，主要预防措施是制定合理的生产配方，聚合釜的装填系数控制在8590%之间，初始水油比1.41.6。生产操作时加强巡回检查，培养职工的责任心。装填系数超标在聚合釜升温时就可发现，一般表现为压力升高而温度不变，处理措施可适当排气或部分出料，如果压力下降到正常的范围内就可继续反应；如果压力居高不下，而进行排气回收。 2、在聚合设计时，为防止聚合釜压力、温度自动源传出错误，都采用现场和自动远传两种显示方式，并且现场压力表分为主表和副表。在操作时要把温度和压力结合在一起，二者之中有一个上升而另一个不上升就可判断为仪表的问题，如果二者同时上升就可判断为异常。 3、冷却水供水泵和聚合釜用电一样，应列为一级供电负荷，并且供水泵要1用1备，2台泵要定期互用，保证备用泵在关键时刻起到备用的作用。聚合釜的搅拌要定期进行检查，防止搅拌叶弯曲和固定螺栓松动，这一点通过搅拌电流对比就可以发现。 4、聚合系统的动力、仪表、照明和冷却水系统等应有备用电源，并应具备预防停电的安全措施。有的PVC生产厂家采用供电系统双回路电源，有的利用柴油发电机组，保证在10分钟内供上备用电，超过20分钟后加紧急终止剂并排气，如果压力仍不下降，就紧急疏散现场人员。 5、聚合釜放空的管道要设放空阻火器，并把出口高出屋顶2m以上。放空管应选用金属材料，不准使用塑料管或橡胶管，管口上应有挡雨、阻雪的小伞盖。少量排气时可缓开阀门直接排，大量排气时一定要把阻火器拆除后再排。 6、聚合釜上的安全阀要保持动作灵敏和密封性良好，必须加强日常的维护检查。正常的生产运行中要保证安全阀管道的畅通、阀芯的密封是否完整，并且安全阀每年2次试高压调试，以保证良好的使用效果。 7、聚合生产岗位应设置氯乙烯自动监测报警装置。 8、应根据氯乙烯防护、治理系统装置的多少和复杂程度建立相应的管理和维修组织，实行氯乙烯的防护、治理措施及其装置各级人员负责制，并应有专人负责运行操作，其维修、检测、监督专业人员和分管领导必须接受安全技术、安全防护知识教育和业务虚席，取得资格后方可承担相应的工作。 9、聚合系统的电机按钮、仪表、照明等电器的使用和线路的设计、安装、运行及安全管理应符合爆炸危险场所电气安全规程、化工企业爆炸和火灾危险场所电力设计技术规定的要求。按照级区域场所要求选用防爆性电气设备。10、厂房设计和施工应建立完善的防雷、防静电设施。避雷针要保证足够的覆盖区域，通过厂房墙体传导深埋于地下。转动设备的静电接地相互连接传至地下。11、针对前面提出的几种聚合釜超压原因制定相应科学合理、可操作性强的聚合釜事故应急救援预案，并定期演练。事故案例三：氯乙烯转化混合脱水处爆炸的原因分析一、事故经过 2007年1月26日9时左右，某公司氯乙烯转化岗位混合脱水处运行过程中，转化混合脱水酸雾捕集器出入口PVC管道发生爆炸。PVC管道被炸碎，2台酸雾捕集器起火燃烧，烧坏过滤器氟硅油棉被。该公司为连续运行生产方式，氯乙烯转化岗位将合格的乙炔气、氯化氢按一定量配比混合，经混合脱水。预热后通过装有氯化汞触媒的转化器催化合成为氯乙烯气体。装置运行2年多，首次发生爆炸事故，幸未发生人员伤亡。以下对氯乙烯转化混合脱水爆炸进行分析，以期实现安全控制，防止类似事故再次发生。二、爆炸危险性分析1、工艺原理及操作条件 乙炔气体与氯化氢（HCl）气体在混合器内混合，经冷冻脱水，酸雾捕集后，经预热器预热，通过转化器催化合成氯乙烯（VC）气体。 工艺操作条件：乙炔气纯度98.5%，不含硫、磷等杂质，氯化氢气体纯度90%95%，游离氯0.002%，乙炔与氯化氢按1：1.051：1.1比例混合，即氯化氢过量5%10%。在混合器内混合，温度控制在-142，脱除大部分水分，经2台串联酸雾捕集器捕除酸雾。2、物料危险性分析 乙炔熔点-85、沸点-83.66，乙炔与空气的爆炸范围为2.3%81%，乙炔与氧气的爆炸范围为2.5%93%，乙炔与氯气混合在日光下就能爆炸。HCl熔点-111、沸点 -83。三、爆炸原因分析1、爆炸现场特点爆炸发生后，通过现场检查，存在以下主要特点：a二段石墨换热器至酸雾捕集器PVC管道炸碎b酸雾捕集器内氟硅油烧坏c主控制操作室内DCS显示混合器温度无明显变化。 2、原因分析（1） 查看HCl合成主控DCS显示5#石墨合成炉，氢气流量瞬时为零，导致HCl 游离氯超标与乙炔气反应生成氯乙炔发生爆炸。（2）系统物料通量大，流速快，所以爆炸发生在二段石墨换热器出口至酸雾捕集器之间。（3）氢气流量瞬时为零，分析原因为：当天外界气温低，氢气中的水分在管道内形成冰凌积聚，堵塞氢气流量计，造成氢气流量瞬间为零。 四、预防措施（1）改善工艺，降低原料氢气含水量。（2）利用合成炉夹套热水，在HCl岗位氢气管道加装伴热管，提高氢气温度，防止外界温度降低时，氢气内水分结冰堵塞管道。（3）加强业务培训，不断提高职工应对积聚突发事故的能力。事故案例四：锅炉炉膛爆炸的原因分析与预防事故锅炉是某公司2001年投入使用的DG1.25/3001循环流化床锅炉。这种锅炉对煤质要求不高，能把煤完全燃烧，使煤的利用率得到提高，另一方面这种锅炉的热利用率较高，新锅炉投用后为该厂创造了良好的经济效益。一、事故概况2007年4月该公司对锅炉进行为期1个月的检修，检修范围包括：消除省煤器机会、清除锅炉水垢、重新筑主燃烧室炉床以及对各管路阀件进行检修。2007年4月27日该公司检修完成，并请当地特种设备检测机构对锅炉进行安全检测。特种设备检测机构根据锅炉检测检验规程检测完成后，要求锅炉进行煮炉处理。4月29日21时45分煮炉完成后，按常规操作正式起火开炉，第一次起火后由于炉膛底料结焦，导致第一次起火失败。工人师傅将主床底料全部清除并检查风帽有无堵塞情况，检查工作完成后在主床辅底料（底料为煤燃烧后剩余大颗粒残余物），底料层厚250300mm,然后加入木柴燃烧至23时55分，在主床沸下层、沸中层温度达620时打开炉门将未燃烧的木柴清除留下炙热的木炭，然后开启鼓风机，随后开引风机、给煤启火，刚给煤不到2s就听到主炉膛上方闷响。锅炉作业人员迅速停鼓风机、引风机和给煤机，然后到锅炉上方检查，发现锅炉主燃烧室炉拱被爆燃冲击波炸开约2m2左右的大孔，炉顶部分仪表管道也被炉拱耐火砖砸变形。此次事故无人身伤害，造成直接经济损失4万余元。二、原因分析1、直接原因a、设备缺陷。由于锅炉没有防爆门，炉膛内发生爆燃时，炉膛内气体体积迅速膨胀却无法从薄弱部位涌出。B、违反作业规程。在第2次铺好底料加入木柴燃烧后未先用小引风量抽出木柴燃烧过程中产生的部分可燃气体。C、外部原因。该厂锅炉用煤经过粉碎后放在煤仓里，由于停机检修，原来粉碎好的煤存放在煤仓里近一个月的时间，由于该厂所在地气温较高，使煤仓里的煤热量积聚，释放甲烷等可燃气体。在给煤之前进煤端处于封闭状态，可燃气体不宜外泄。开启给煤机并用4kPa的风压把煤粒吹入炉膛，同时也把大量可燃气体吹入炉膛，从而引起爆燃。巨大的燃烧冲击波把主燃烧室顶部炉拱炸开。2、间接原因a交接班不严格。该厂14时45分23时45分为中班，23时45分7时45分为夜班，此次事故正好发生在中夜班交班后10min，交班人员未把情况交待清楚就下班，而接班人员就稀里糊涂的接班。b设备作业规程不完善。该公司在整理设备作业指导书时出于精简之需要将大部分设备操作规程删掉，对锅炉常见事故预防措施无指导性规定。c对职工的培训不够全面。该公司每年都要对职工进行职业技能培训，但侧重于生产工艺的培训，很少涉及锅炉安全生产知识的培训以及煤的相关知识培训。据查当班司炉工虽从事本工种3年，但在此之前未从事过锅炉的开炉起火作业，缺乏锅炉开炉起火的实际经验。3、事故性质经该公司设备管理部门、安全管理部门调查认定这是一起人为责任事故。三、事故的预防1、在修复锅炉炉拱时按相关规范设计安装防爆门。2、坚持特种设备作业人员上岗制度，杜绝无资质人员作业。3、完善设备作业规程，对锅炉常见事故作出预防措施。4、加强对职工进行安全技术培训，应针对岗位特点进行。、5、严格遵守作业规程。锅炉起火前应先开引风机，后开鼓风机和给煤，缓慢调节风量、给煤量。6、粉碎后的煤不应长时间存放在煤仓中，应将煤放出散放在场地上。7、定期开展锅炉事故应急救援预案的演练，提高岗位职工对事故的预防和处理能力。事故案例五：盐酸防爆膜爆破事故的原因分析 2005年12月4日5时30分左右，某氯碱厂盐酸工段氢气阻火器、水封防爆膜发生爆破事故，操作工立即采取紧急停车处理。当时分析事故原因可能是操作工在夜班操作不当（注意力不集中）造成的。网络平衡氯碱的尾氯，不耽误整个氯碱系统的正常开车，当日早班对设备稍作处理后，于中班16时5分再次开车，19时3分左右又发生类似事故，所幸两次都未造成人员伤亡。 2005年12月12日中班，盐酸工段重新开车。在生产过程中，氢气、氯气压力波动频繁，盐酸合成炉防爆膜发生爆炸，盐酸工段随之再次停车，但未造成其他影响。一、事故前状况该氯碱厂在2004年春季烧碱产量进行3次扩产后，氢气冷却系统由于水源的关系，使得夏季进入罗茨鼓风机的氢气高达40（工艺要求30以下），增加了罗茨鼓风机的输送负荷，影响了设备的使用寿命。微量解决氢气温度夏季超标的问题，2005年春季该氯碱厂在电解工段新增加了一台100m2 的列管冷却器，并加大了氢气的冷却水量，从而使氢气温度超标的问题得到解决。该氯碱厂的其他系统基本没有变动，与2004年春季扩产后的设施和流程基本一样。二、事故经过2005年12月4日5时30分左右，盐酸工段氢气压力突然下降直至负压，氯气压力上升至3kPa，当班操作工主操作立即采取措施，调氢气管路阀门，副操作立即跑到室外准备调整氯气管路阀门。在未来得及调节氯气阀门的情况下，氯气管道水封处的防爆膜发生爆炸，氢气阻火器直至水封上部的防爆片全部击碎。经事后检查，发现合成炉防爆膜向内凹陷，氢气、氯气压力计完好。2005年12月4日19时30分左右，盐酸工段氢气压力有突然降低的现象，直至平压。当班操作工立即采取开大阀门的措施紧急处理，但处理未果，阻火器防爆膜随即发生爆破。爆破前，干燥工段氢气风机出现异常声音，水洗塔出现急剧负压，与此同时，电解氢气总管出现正压。事后检查发现，盐酸合成防爆膜向内凹陷，其他设备正常。2005年12月12日16时10分，盐酸工段调整后重新开车，运行1小时左右，氢气、氯气压力波动频繁，氯化氢火焰不正常，随即发生合成炉防爆膜爆破现象，其他部位正常。三、事故原因分析事故发生后，厂领导、职能处室及车间技术人员对连续发生的事故进行了详细的调查分析，并对部分设备管道进行了拆卸检查，除了干燥工段的氢气阻火器铁销挡板的筛孔有外翻冰花外，整个系统的其他部位没有出现异常现象。为此专门召开了2次专题会议，对事故原因进行了分析，具体如下：1、回火现象是防爆膜爆破事故的直接原因。从盐酸工段2005年12月4日5时30分左右发生的爆破事故的现场来看，盐酸合成炉防爆膜向内凹陷，说明爆炸地点位于合成炉之前的工序，可以确认发生回火现象是本次防爆膜爆破事故的直接原因。进入合成炉之前氢气压力突然出现负压，使得炉内氯氢混合气体串至氢管道内部，在氯氢比例失调的情况下，导致未充分燃烧的氯氢混合气体发生爆炸。2、盐酸工段氢气压力突然失压的原因。4日18时58分左右，干燥工段罗茨鼓风机出现异常声音，电解工段发现氢气正压后，与干燥工段进行了联系，干燥工段也通知了盐酸工段注意调节氢气压力，之后罗茨鼓风机入口（水洗塔处）突然出现了较大的负压现象。此时，电解工段氢气继续正压，氢气入口总管继续正压，操作工人一直未调节回流，在干燥工段工人进行放空的同时，盐酸阻火器、水封防爆膜发生了爆破。3、环境影响。事故发生前，天气出现大幅度降温，造成氢气经过电解工段的氢气冷却器冷却后，进入干燥系统时温度已经降得很低，该氯碱厂干燥工段的氢气处理厂房除了有窝顶外基本上是敞开的，厂房内温度很低。从拆除的干燥工段的阻火器看，氢气在进入干燥工段的阻火器内有外翻的冰花现象，证明在气温极低的情况下，氢气系统有结冰的现象，造成系统的不畅通而引发事故。综上所述，该氯碱厂连续发生盐酸防爆膜爆破事故的原因是2005年夏季，在电解工段增加了一台列管氢气冷却器，加大了冷却量，虽然解决了夏季干燥工段罗茨鼓风机的负荷问题，但对冬季气温降低可能影响系统正常运行的后果认识不足，未采取防范措施造成的。四、事故防范措施事故发生后，该厂提出加强对电解工段的氢气冷却系统的温度控制，采取控制进入氢气冷却器水量的办法来控制氢气温度，保证进入干燥系统的氢气温度为35左右。经过采取有效的防范措施，自2005年12月14日盐酸工段开车后，至今未发生类似事故。事故案例六：乙炔水环泵着火事故的发现和预防措施2005年11月19日，某化工厂乙炔站2#乙炔水环泵发生着火事故，由于发现和报警及时，扑救得力，没有造成设备损毁和人员伤害。一、事故经过 2005年11月19日9时5分，某化工厂安全员刘某在巡查时发现，在乙炔站厂房底部的通风机孔洞处往外冒黑烟，便立即跑到操作室告知当班操作工，并向厂消防队报警。随后，刘某带领3名当班操作工戴上防护用具冲进厂房，此时厂房内浓烟弥漫，能见度较低，经现场仔细查找，确认是正在运行中的2#乙炔水环泵前、后轴封处着火，该泵的进出口阀门又在着火点的上方，人员无法靠近，不能关闭。在此情况下，刘某与操作工一同利用岗位上配备的2台1000kg干粉灭火车的干粉冲着着火点根部进行扑救，火势虽所减弱，但由于粗乙炔连续泄漏，加之泵体温度又高，因此火势最终未能得到有效控制。9时10分，厂消防队赶到，了解情况后迅速用两只水枪，边灭火边冷却燃烧泵体，约5分钟后将火扑灭。之后操作工前去进行处置。二、原因分析 事故发生后，该厂领导高度重视，立即组织有关部门成立事故调查组，并做出指示，必须认真查找和分析事故原因，查明事故责任，深刻吸取教训，落实防范措施。根据现场勘查，该泵叶轮两侧的固定轴套备帽均松动严重，调查组随即让维修工对该泵叶轮两侧的固定轴套进行了解体，发现：叶轮两侧的固定轴套备帽和填料压盖之间均有不同程度的接触磨损，填料基本保持完好，但叶轮有刮帮痕迹。调查组对上述现象做了认真的分析和讨论，最终认定，发生此次着火事故的直接原因是：该泵叶轮两侧的固定轴套松动，在运行过程中轴套发生了窜动，致使填料密封效果下降，粗乙炔气从轴封处泄漏，与空气混合后达到了爆炸极限（2.5%82%），遇轴承备帽和填料压盖之间接触摩擦产生的火花而引起燃烧。调查组通过查阅当班记录及询问当班操作工证实，造成这起着火事故的主要原因：清净岗位操作工对运行设备巡查不认真、不到位，责任心不强，未能及时发现机械故障，导致乙炔气长时间泄漏，延误了最佳处置时间，以致酿造着火事故，该岗位操作工对这起事故应负主要责任。三、预防措施为了防止类似事故的发生，教育广大员工，从中吸取教训，该厂采取了如下预防措施：1、加大对运行设备的巡查力度，必须做到细致、认真，及时发现问题，并及时处理。2、认真查找设备安全管理方面的存在漏洞，加强对设备的维护和保养，制定和完善行之有效的设备安全管理制定，全面落实责任，并严格贯彻执行，以确保设备正常安全运转。3、加强安全教育和管理工作，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的思想，切实提高员工的安全防范意识，把各项安全防范措施落到实处。4、按照“四不放过”的事故处理原则，召开事故例会，做到人人受到教育，进一步增强责任心和使命感。5、定时对运行中的乙炔水环泵易漏粗乙炔的部位进行现场监测，以确保发现泄漏点后，做到及时有效处置。6、要求供货商在泵的轴承套备帽与轴之间用锁片加以固定，避免在运行中备帽发生松动而导致密封不严。事故案例七：强碱溶液灼伤事故分析2000年12月26日，黑龙江某化工企业发生一起热碱液喷出伤人事故，造成1名检修人员面部灼伤。一、事故经过2000年12月26日21时许，黑龙江某化工企业碱洗工段操作人员张某在对现场进行巡回检查时，发现该工段碱液配制罐至碱液贮罐的地面管线上的阀门漏液，地面有积水，经确认是阀门填料漏，于是找来检修工李某准备更换阀门填料，首先2人关闭了漏液阀门两端连接2个贮罐的阀门，然后李某对漏液的阀门进行填料更换，王某在一旁监护。在更换过程中，因需弯腰低头作业，为方便起见，检修工李某将防酸碱面罩摘下，递给了站在一旁的王某。当解开阀门压盖螺栓后，从阀门填料的密封处喷出一股夹带碱液的蒸汽，溅在李某面部，造成检修工李某面部灼伤，王某立即将李某扶至附近泵房内的洗眼器处进行冲洗，幸好李某戴着近视镜，才没有造成眼部灼伤，后送医院进行治疗。二、事故原因分析 该工段因生产需要使用5%NaOH碱液对工艺介质进行洗涤，在室外装置区没有NaOH碱液临时贮罐，2罐之间连通的管线沿地面敷设。为防止冬季碱液管线内积液冻堵，在管线外敷设蒸汽伴热管线和保温材料。当NaOH溶液自配碱罐输送至临时贮罐后，2罐相连管线内残存的碱液因受热汽化而使管线内压力增大，当解开阀门填料压盖时，蒸汽夹带碱液喷出造成检修工李某面部灼伤，是事故发生的直接原因。检修工李某在作业过程中未按规定佩戴防护用具，违章作业也是造成此次事故的直接原因。检修工李某和监护人王某安全意识淡薄，工厂安全管理存在不足是造成此次事故的间接原因。工艺设计不合理是造成本次事故的主要原因。另外，监护人王某未尽到监护职责，是造成此次事故的次要原因。三、防范措施事故发生后，该企业对此次事故非常重视，针对事故发生原因采取了以下几方面措施：1、以此次事故为教训，在全厂范围内开展“三违”活动，对岗位上存在的“三违”现象，进行排查登记并采取了相应的防范措施，在活动开展过程中严格考核，形成了人人遵章守纪，人人重视安全的局面。2、对引发此次事故的碱液管线取消伴热，增加了氮气吹扫管线，可以在配液完成后半部将管线内的残存的碱液吹至临时贮罐，既防止了工艺上的冻堵现象，又有效地避免了类似作业过程事故的再次发生。3、开展“我为工厂献一策”活动，以生产岗位工人为基础，工程技术人员做指导，对工艺上存在的设计不合理，易形成隐患的部位彻底进行技术改造，对有功人员给予了适当的奖励，收效很好。事故案例八：聚合釜爆炸事故分析一、事故经过 2005年1月中旬某日零时15分，华北地区B市某化工公司外线电路（王化二路）电源线发生电压波动，导致该公司王化二系统带电负荷失压，造成聚氯乙烯分厂8万t/a聚合装置B聚合釜搅拌停止、冷却水停供。8万t/a聚合装置当班班长聂某、主操作工龚某、副操作工詹某、巡查工徐某4人在控制室，另一名巡查工康某升温；B釜已反应2h16min；C釜反应结束等待出料。龚某首先从集散控制系统（DCS）显示器上发现动力设备停电，报告聂某，并让徐某到47#变配电室值班室找人。聂某打电话通知聚氯乙烯分厂调度室王某，汇报停电及装置情况。徐某到变配电室，向电修当班班长赵某申请给聚合釜搅拌及循环水泵送电，然后跑到现场B釜处等待搅拌的启动。聂某见状随即跑回主控室，此时B釜压力已达1.3Mpa（正常反应压力1.1MPa），决定将B釜排气管线阀门打开，向出料槽排气泄压。此时聚氯乙烯值班人员（8万t/a聚氯乙烯车间副主任）黄某也赶到操作室，见正在排气，便到现场确认，并将步话机交与徐某，让其与控制室保持联系。当B釜釜压达到1.4Mpa，龚某提醒、聂某决定到B釜加入紧急事故终止剂，聂某通知现场巡查工打开氮气钢瓶阀门，现场人员发现钢瓶氮气压力不足，黄某、徐某、康某3人迅速卸下2个旧钢瓶，同时跑到20远处搬回两个新钢瓶。聂某此时也赶到现场，4人一起将氮气钢瓶换好。聂某迅速跑回控制室，见此时压力已升到1.6Mpa，他立即按下了B釜紧急事故终止剂加入按钮。同时听到了一声巨响。控制室人员迅速躲在DCS操作台下，响声过后，人员跑出控制室，聂某及龚某又返回控制台，按下A釜、C釜的紧急事故终止剂加入按钮，然后撤离现场。现场人员也迅速撤离了现场。事故发生后，公司当班调度主任赵某在当日零时44分向119报警，并命令新、老氧氯化装置停止输出，关闭相关阀门。当班调度及公司办主任孙某用电话分别通知公司领导，当日1时5分，公司领导相继到达事故现场，进行指挥。全厂所有装置陆续停车。事故发生后，企业消防队首先到达火场扑救；报警后，B市消防队总队先后派出18个中队、55部车辆、270余人到现场进行扑救、控制火势。B市消防车于当日1时3分到达现场。火势于当日2时14分被控制。为防止二次爆燃和意外事故发生，对残余物料控制燃烧，对现场装置进行不间断喷淋冷却，余火于次日6时5分自行熄灭。此次事故造成9人轻伤。根据现场检查情况，初步估计直接经济损失约为30万元。二、事故原因（一）事故首要诱发原因：外线路突发停电事发当日零时15分，王化二路电源进线发生电压波动，造成王化系统带电负荷先失压，导致该公司大面积停电，是这次事故的首要诱发原因。（二）事故直接原因：安全防爆膜破裂后放空管倾倒B聚合釜安全防爆膜正常破裂后，大量易燃易爆气体通过放空管向大气排放，在喷射反作用的影响下，放空管急速向后倾倒，喷出的大量易燃易爆气体弥漫在反应釜顶上部空间，由于厂房为半封闭式，影响了气体的扩散；倒下的放空管产生火花，引起空间爆燃，是此次事故的直接原因。（三）以下因素导致B聚合釜釜压升高，是安全防爆膜破裂的直接原因，是此次事故的重要间接原因1、紧急事故终止剂没有及时加入操作法规定：反应期间，集散控制系统（DCS）不断地监测反应温度和压力。如果当电器故障时间10s或搅拌失败时，则ESS（紧急事故终止剂）系统被激活。启动开始后，操作人员必须监测ESS系统的操作和反应釜温度压力。若系统失败或温度、压力继续升高，ESS必须手动启动。变更后工艺操作：反应期间，DCS不断地监测反应温度和压力。当DCS监测已满足搅拌转速20rpm、搅拌功率30kW，DCS打出请求加入ESS信息时，操作人员应立刻进行判断是否加入紧急事故终止剂。实际操作中：当DCS打开请求加入ESS信息，操作人员未及时启动ESS系统。停电事故发生后，DCS弹出请求加入ESS信息，主操作工龚某向班长聂某请示加终止剂，班长聂某没有同意，而采取了向出料槽排气泄压、循环水阀门手动全部等必要的处理措施，但聚合釜温度、压力仍继续上升。聂某存在判断不准确、处理不果断，致使错过了加入紧急事故终止剂的最佳时间，是导致这一事故的主要原因。2、恢复送电不及时操作法中规定：低电压跳闸的原因：或是开关误动作、或是保护装置误动作、或是线路低电压（70%以下）；其现象是：喇叭响，进线柜绿灯闪光，低电压信号继电器动作，铃响，掉牌未恢复归光字牌亮。正确操作方法是：解除音响，低电压继电器复位，断掉主线路开关，将联络开关由自动转为手动，然后合上联络开关，即送电成功。实际的错误操作是：线路失电后，主线路开关并没跳，红色（合闸状态）指示灯亮、喇叭响、铃响、进线柜绿灯未闪光，操作人员解除音响后，没有首先断掉线路开关而是直接手动合闸联络开关，所以联络开关合不上，即送电未成功。由于操作的错误，电修车间47#变电室值班人员接到送电申请后，未能及时准确地恢复送电，致使循环水泵和聚合釜搅拌较长时间未能启动，导致B聚合釜的温度、压力失控；在送电过程中未能按照有关规定进行操作，是造成这一事故的重要原因。3、因高压氮气压力不足，延误了加入紧急事故终止剂的时间巡视人员在巡视过程中未能发现紧急事故终止剂系统的高压氮气钢瓶压力不足的情况，致使决定加入紧急事故终止剂时，又临时更换氮气钢瓶，延误了加入紧急事故终止剂的时间，是导致这一事故的又一重要原因。4、制度执行不到位装置负责人对操作手册及巡视制度执行不力、检查不严。聚氯乙烯分厂于1998年2月对加入紧急事故终止剂的程序增加了人工确认的条件，经当时分厂技术组对此变更进行了可行性研究，在人工遵守操作规程的情况下，可以保证生产安全，此变更未报公司技术部门审批备案，违反了该公司技术管理制度中工艺技术参数变更管理制度有关工艺变更的规定，是导致这一事故的次要原因。三、事故教训及采取措施1、严格执行安全生产监督管理制度及安全生产责任制，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，以“严、细、实、全、恒”的工作作风切实抓好安全工作，正确协调安全生产与经济效益的关系。2、进一步提高预防和处理各类突发性事故的能力，完善事故应急预案（含停电、停水、停气等极端恶劣条件），加强演练；严格、严肃工艺规程及岗位操作法的执行，进一步加强对关键装置及重点部位工艺控制的管理：严格执行交接班制、岗位责任制、巡回检查制等工艺技术管理制度；加强职工培训教育，提高员工素质，强化岗位练兵，提高应对意外事故和险情的处理能力。3、对聚合釜安全防爆膜放空管重新设计，正确安装，确保安全放空；对现有聚合厂房的建筑结构进行审核，拆除原设计的防风墙；重新审定、审核紧急事故终止剂的加入程序，完善其管理制度。4、加强对电气安全运行专业人员的培训。5、在公司范围内对放空管的固定方式进行专项普查；对工艺流程进行核实。6、查找管理上是否存在着放空位、缺位。事故案例九：重庆天原416爆炸安全事故分析震惊全国的重庆天原“416”爆炸事故已盖棺定论，有关责任人也受到处分和责任追究。这次事故是我国氯碱工业生产史上从未有过的重大生产安全事故。现对事故原因进行分析，从中悟出液氯生产中的某些经验教训，让同行们能引以为戒。一、事故经过1.企业基本概况：重庆天原化工总厂始建于1939年，1956年公私合营为地方国有企业，是国内最早的氯碱企业之一。现隶属于重庆化医控股（集团）公司，拥有6万t/a烧碱的综合生产能力，常年生产品种有烧碱、盐酸、液氯、四氯化碳、三氯氢硅、三氯化铁、氯乙酸、漂白液、次氯酸钠。现有在册职工2112人，在岗人员1942人。2003年实现工业总产值19085万元，销售收入18722万元。随着主城区建设步伐的加快，该厂于2003年正式启动环保整体搬迁工程。2.事故经过：事故发生前的2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱内氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的CaCl2盐水进入了液氯系统。发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠和漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重庆市于16日上午启动实施了包括排危抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为指挥长的重庆天原化工总厂“416”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮(NCl3)；最后用氮气将溶解NCl3的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右，该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。16日17时30分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。17时57分，专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。据勘察，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以炸坑为中心，约200m半径的地面结构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作作出重要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京、上海、自贡共8名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续到4月19日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除了危险源。二、事故原因分析事故调查组认为，天原“416”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔，导致大量含有铵的CaCl2盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的NCl3爆炸物。NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置振动引爆了NCl3。1、直接原因（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍的腐蚀作用；二是列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；三是列管外盐水中由于离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处的应力腐蚀；五是使用时间已长达8年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少量NCl3。但通过排污罐定时排放，采用稀碱液吸收可以避免发生爆炸。但1992年和2004年1月，该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的CaCl2盐水（经抽取事故现场CaCl2盐水测定，盐水中含NH4+与NH3总量为1764g/L）。由于1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的CaCl2盐水进入液氯系统，生成了约486kg（理论计算值）的NCl3爆炸物，为正常生产情况下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和盐水泵相继发生爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事故的内在原因。（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因。经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理的速度，在对NCl3富集爆炸危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯贮罐及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的NCl3因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯贮罐内，搅动和振动了罐内的NCl3，导致5号、6号液氯贮罐内的NCl3爆炸。2、间接原因（1）压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。国家质量技术监督局压力容器安全技术监察规程（以下简称容规）第117条明确规定：“压力容器的使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资料不齐全，近2年无维修、保养、检查记录，压力容器设备管理混乱。容规第132条、133条分别规定：“压力容器投用后首次使用内外部检验期间内，至少进行1次耐压实验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按照该规定对压力容器进行首检和耐压实验，检测检验工作严重失误。发生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年1月才进行首检，2002年2月进行复检，2次检验都未提出耐压试验要求，也没有做耐压试验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现，留下了重大事故隐患。该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等安全设备腐蚀严重，设备更新投入不足。（2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。2004年2月12日，重庆化医控股（集团）公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位和签订安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责任不到位。安全管理人员配备不合理，安全生产管理力量不足，重庆化医控股（集团）公司分管领导和该厂厂长等安全生产管理人员不熟悉化工行业的安全管理工作。（3）事故隐患督促检查不力。重庆天原化工总厂对自身存在的事故隐患整改不力，特别是该厂“214”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股（集团）公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力度也不够，以至于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。“214”事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但直到“416”事故发生时都未配备。 （4）对NCl3爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。国内有关权威专家在关于重庆天原化工总厂“416”事故原因分析报告的意见中指出：“目前，国内对NCl3爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免NCl3爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度铵的CaCl2盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对NCl3的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。故这次事故是因为氯碱行业现有技术条件下难以预测、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对CaCl2盐水中铵含量定期分析的规定，该厂CaCl2盐水10余年未更换和检测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的NCl3创造了条件，并为爆炸的发生埋下了重大的潜在隐患。 根据以上对事故原因的分析，调查组认为“416”事故是一起责任事故。三、事故教训与预防措施重庆天原化工总厂“416”事故的发生，留下了深刻的、沉痛的教训，对氯碱行业具有普遍的警示作用。1.天原化工总厂有关人员对氯冷凝器的运行状况缺乏监控，有关人员对4月15日夜里氯干燥工段氯气输送泵出口压力一直偏高和液氯贮罐液面管不结霜的原因，缺乏及时准确的判断，没能在短时间内发现氯气液化系统的异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大，使大量冷冻盐水进入氯气液化系统，这个教训应该认真总结。有关氯碱企业应引以为戒。2.目前大多数氯碱企业均沿用液氨间接冷却CaCl2盐水的传统工艺生产液氯，尚未对盐水含铵量引起足够重视。有必要对冷冻盐水中含铵量进行监控或添置自动报警装置。3.加强设备管理，加快设备更新步伐，尤其要加强压力容器与压力管道的监测和管理，杜绝泄漏的产生。对在用的关键压力容器，应增加检查、监测频