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DPLD概述武汉市中心医院呼吸内科刘晓帆,1,.,2019/11/1,中轴纤维系统：在肺门旁，支气管血管周围间质包绕大支气管和动脉的坚固结缔组织鞘与小叶中心间质在一起称为中轴纤维系统周围纤维系统：胸膜下间质+小叶间隔小叶内间质,2,.,2019/12/13,肺间质由位于肺泡之间的组织所组成：基底膜；结缔组织；毛细血管网及淋巴管,肺实质肺泡上皮；肺泡腔,3,.,2019/12/13,间质性肺病（interstitiallungdisease,ILD）是以肺泡壁为主，并包括肺泡周围组织及其相邻支持结构病变的一组异原性疾病，病因近200种。多数的ILD病变不仅仅局限于肺泡间质而可累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和细支气管，并常伴有肺实质受累，如：肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变，故也称为弥漫性肺实质疾病（diffuseparenchymallungdisease,DPLD），因此ILD与DPLD概念相同，两者均为弥漫性间质性肺病的总称,间质性肺病的概念,4,.,2019/12/13,5,.,2019/12/13,6,.,2019/12/13,7,.,2019/12/13,8,.,2019/12/13,9,.,2019/12/13,10,.,2019/12/13,DPLD/ILD,肉芽肿疾病结节病、PLCH,胶原血管疾病（包括血管炎）,吸入因素职业（有机无机）环境（包括家居）爱好鸟宠物少量反复误吸,遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病,某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物放射）,特发性间质性肺炎（IIP）,感染和肿瘤病毒、PCP、非典型病原体肺腺癌（肺泡细胞）癌性淋巴管炎,继发于其他系统疾病：消化、肾脏、循环等,11,.,2019/11/1,已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病,特发性间质性肺炎（IIP）,肉芽肿所致DPLD，如结节病,其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症,特发性肺纤维化（IPF/UIP）,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）,隐原性机化性肺炎（COP）,脱屑型间质性肺炎（DIP）,急性间质性肺炎（AIP）,非特异性间质性肺炎（NSIP）,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,弥漫性肺间质疾病（DPLD）,间质性肺病的分类,12,.,2019/12/13,诊断方法,病史体格检查血清化验（自身免疫学指标）HRCT支气管镜-BALF和TBLB肺功能有创肺活检,13,.,2019/12/13,自身抗体的临床意义,14,.,2019/12/13,15,.,2019/12/13,16,.,2019/12/13,CTD-ILD与IIP的不同(预后),生存率,随访（月）,Parketal.AmJRespirCritCareMed2007,17,.,2019/12/13,CTD-ILD与IIP的不同(预后),生存率,随访（月）,Parketal.AmJRespirCritCareMed2007,18,.,2019/12/13,CTD-ILD,IPAF,IIP(IPF,NSIP),2015ATS/ERSIPAF专家共识,EurRespirJ2015;Jul9.,19,.,2019/12/13,2015ATS/ERSIPAF专家共识,诊断标准为同时符合以下四条：1.存在间质性肺病（HRCT或外科肺活检证实）2.除外其他已知病因3.尚不能够诊断某一确定的CTD4.至少有如下特征中的两个表现（每个方面有一条即可）A.临床表现B.血清学表现C.形态学表现,20,.,2019/12/13,2015ATS/ERSIPAF专家共识,A.临床表现远端手指皮肤裂纹（技工手）远端指尖皮肤溃疡炎性关节炎或关节晨僵60分钟手掌毛细血管扩张雷诺现象不明原因的手指肿胀不明原因的手指伸侧固定皮疹（Gottron征）,21,.,2019/12/13,2015ATS/ERSIPAF专家共识,B.血清学表现ANA滴度1:320，弥漫型、斑点型、或任意滴度ANA核仁型/ANA着丝点型类风湿因子2倍正常上限抗-CCP抗-dsDNA抗-RO(SS-A)抗-La(SS-B)抗-核糖核蛋白(RNP)抗-Smith抗-拓扑异构酶(Scl-70)抗-tRNA合成酶(如JO-1、PL-7、PL-12;EJ、OJ、KS、ZO、tRS)抗-PM-scl抗-MDA-5,22,.,2019/12/13,2015ATS/ERSIPAF专家共识,C.形态学表现HRCT提示的影像学类型-NSIP-OP-NSIP伴OP重叠-LIP外科肺活检的组织病理学类型或特点-NSIP-OP-NSIP伴OP重叠-LIP-间质淋巴细胞的浸润伴有生发中心形成-弥漫性淋巴浆细胞浸润（伴或不伴有淋巴滤泡增生）除间质性肺炎多部位受累-不明原因的胸腔积液或胸膜增厚-不明原因的心包积液或心包增厚-不明原因的内源性气道疾病（通过PFT、影像或病理）-不明原因的肺血管病变,23,.,2019/12/13,HRCT的作用,24,.,2019/12/13,HRCT是间质性肺病诊断的必要条件,HRCT：为薄层（1-2mm）扫描及高分辨率算法（一般是骨算法）重建图像的检查技术，以最大化提高空间分辨率。,25,.,2019/12/13,DPLD,结节影,网格影,磨玻璃影,囊状影,鉴别诊断思路,小叶中心结节HP肺泡出血沿小叶间隔或支气管血管束分布结节病癌性淋巴管炎淋巴细胞增生性疾病,随机分布小结节TB转移性肺癌类风湿性结节树芽征DPBTB支扩支气管感染,特发性间质性肺炎(IIP)NSIPCOPDIPRBILDAIP,CTD-ILD药物急性HP肺泡出血感染,LAM、PLCH、蜂窝肺、CF、支扩、ABPA、肺气肿、感染、肿瘤、LIP、DIP,26,.,2019/12/13,以弥漫性结节影为主要表现的鉴别诊断思路,27,.,2019/12/13,结节病尘肺,28,.,2019/12/13,结核转移癌,29,.,2019/12/13,亚急性过敏性肺泡炎RB-ILD,30,.,2019/12/13,DPB、TB、支气管扩张急性或亚急性呼吸性细支气管炎,31,.,2019/12/13,以磨玻璃和网格影为主要临床表现的鉴别诊断思路,32,.,2019/12/13,33,.,2019/12/13,典型UIP,可能UIP,不符合UIP,34,.,2019/12/13,与IPF需要鉴别的疾病,1.纤维化型NSIP2.慢性过敏性肺炎（CHP）3.结缔组织疾病（RA、SSc、血管炎）4.药物（胺碘酮、博来霉素）5.石棉肺,35,.,2019/12/13,不符合UIP(任何7项中的1项)1.上中肺野为主2.支气管血管周围病变明显3.明显的磨玻璃影4.较多的小结节5.散在的囊性影6.弥漫性马赛克征/气体分布不均7、支气管肺段或叶实变,36,.,2019/12/13,不符合UIP(任何7项中的1项)1.上中肺野为主2.支气管血管周围病变明显3.明显的磨玻璃影4.较多的小结节5.散在的囊性影6.弥漫性马赛克征/气体分布不均7、支气管肺段或叶实变,37,.,2019/12/13,不符合UIP(任何7项中的1项)1.上中肺野为主2.支气管血管周围病变明显3.明显的磨玻璃影4.较多的小结节5.散在的囊性影6.弥漫性马赛克征/气体分布不均7、支气管肺段或叶实变,38,.,2019/12/13,不符合UIP(任何7项中的1项)1.上中肺野为主2.支气管血管周围病变明显3.明显的磨玻璃影4.较多的小结节5.散在的囊性影6.弥漫性马赛克征/气体分布不均7、支气管肺段或叶实变,39,.,2019/12/13,不符合UIP(任何7项中的1项)1.上中肺野为主2.支气管血管周围病变明显3.明显的磨玻璃影4.较多的小结节5.散在的囊性影6.弥漫性马赛克征/气体分布不均7、支气管肺段或叶实变,40,.,2019/12/13,不符合UIP(任何7项中的1项)1.上中肺野为主2.支气管血管周围病变明显3.明显的磨玻璃影4.较多的小结节5.散在的囊性影6.弥漫性马赛克征/气体分布不均7、支气管肺段或叶实变,41,.,2019/12/13,不符合UIP(任何7项中的1项)1.上中肺野为主2.支气管血管周围病变明显3.明显的磨玻璃影4.较多的小结节5.散在的囊性影6.弥漫性马赛克征/气体分布不均7、支气管肺段或叶实变,42,.,2019/12/13,肺功能检查的意义,限制性：最常见，绝大多数ILD阻塞性：很有意义，LAM、PLCH、DPB、结节病、BO混合性：合并COPD（CPFE）、吸烟相关性肺疾病,43,.,2019/12/13,支气管肺泡灌洗液的价值,44,.,2019/12/13,BALF中某些类型细胞比例升高的临床意义,淋巴细胞为主型淋巴细胞比例15%结节病非特异性间质性肺炎过敏性肺泡炎（HP）药物相关性肺病胶原血管病放射性肺炎隐源性机化性肺炎淋巴增值性疾病,嗜酸粒细胞为主型嗜酸粒细胞比例1%嗜酸粒细胞肺炎药物相关性肺病骨髓移植哮喘，细支气管炎变应性肉芽肿性血管炎ABPA霍奇金淋巴瘤细菌、真菌、寄生虫及肺孢子菌感染,中性粒细胞为主型中性粒细胞比例3%胶原血管病特发性肺纤维化吸入性肺炎感染：细菌、真菌支气管炎石棉肺DADARDS,45,.,2019/12/13,DPLD:肺组织活检,外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检（VATS）经皮肺穿刺经气管镜肺活检（TBLB）,46,.,2019/12/13,鉴别诊断需要结合临床综合判断,病史体格检查血清化验（自身免疫学指标）HRCT支气管镜BALF和TBLB肺功能有创肺活检（病理）,47,.,2019/12/13,DPLD的治疗原则,疾病预后：虽然ILD病因不同，临床表现各异，但疾病预后大致可归纳如下：自限性炎症稳定性纤维化炎症为主伴不同程度纤维化进行性纤维化可逐渐达到稳定状态不可终止的纤维化,48,.,2019/12/13,49,.,2019/12/13,具体治疗措施（找不到原因者）,UIP的治疗方法吡非尼酮、尼达尼布非UIP的治疗方法激素/+免疫抑制剂,50,.,2019/12/13,IPF诊断标准,排除其他已知原因导致的ILD（如：环境和职业导致的肺病，CTD-ILD，和药物性肺病等）在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈典型的UIP有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表现,51,.,2019/12/13,2015年IPF国际指南,1.建议应用（在一定条件下）：尼达尼布、吡非尼酮2.建议不用（在一定条件下）磷酸二酯酶5抑制剂西地那非双重内皮素受体（ET-A、ET-B）拮抗剂波生坦和马西替坦N-乙酰半胱氨酸3.强烈不建议应用抗凝药物：华法林伊马替尼强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗选择性内皮素-A受体拮抗剂安贝生坦,52,.,2019/12/13,糖皮质激素治疗DPLD的原则,糖皮质激素在DPLD中具有重要作用，它是一把双刃剑，在使用时应权衡利和弊病情进展速度患者就诊时症状病变病理类型和可逆程度患者个人情况注意动态观察到目前为止，糖皮质激素剂量、疗程均无统一规定，根据患者具体情况确定,53,.,2019/12/13,特殊类型的ILD在ICU中的管理,AIP爆发COPNSIPCTD-ILDAEIPF肺泡出血等,54,.,2019/12/13,特殊类型的ILD在ICU中的管理,静脉甲强龙冲击治疗是首选方案通常500-1000mg连用3天，第4天开始根据疗效决定皮质激素用量，一般为每天1mg/kg强的松或等量药物，逐渐减量。疗程根据患者情况决定在首次剂量后57天，对激素疗效进行评价，无效时可以加用免疫抑制剂,55,.,2019/12/13,特殊类型的ILD在ICU中的管理,免疫抑制剂常用环磷酰胺静脉CTX较口服副作用少常规剂量600-650mg/m2(800-1000mg)如果WBC允许，7-10天后，可以给第二次剂量对于血管炎或高度怀疑血管炎的患者，CTX可以作为一线药物,56,.,2019/12/13,糖皮质激素的试验性治疗,对于诊断不明的ILD，临床可以进行试验性治疗，起始剂量为强的松龙0.5-1mg/kg（或者等效甲强龙），然后几周或几个月后减量（8-12周）激素试验性治疗不用于确诊和可能的IPF患者临床主要用于COP、HP、NSIP、肺部首发的CTD-ILD,57,.,2019/12/13,免疫抑制剂的分类药理学视角,糖皮质激素烷化剂：环磷酰胺（CTX）抗代谢药：抗嘌呤合成：硫唑嘌呤（AZA）抗嘧啶合成：来氟米特霉酚酸酯（MMF）叶酸拮抗剂：甲氨蝶呤（MTX）柳氮磺吡啶沙利度胺,真菌代谢产物环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）雷柏霉素抗疟药：羟氯喹（HCQ）生物制剂单克隆抗体：利妥昔单抗小分子化合物：伊马替尼中药提取物：雷公藤多甙,58,.,2019/12/13,免疫抑制剂的分类临床视角,诱导缓解环磷酰胺（CTX）霉酚酸酯（MMF）环孢素（CsA）他克莫司