哮喘患者的围术期管理PPT课件.ppt

丽水市中心医院麻醉科郑旺福,哮喘患者的围术期管理,1,.,2019/12/13,哮喘（asthma）,哮喘（asthma）是一种以气道炎症和狭窄为特征的慢性肺部疾病，可导致可逆性气流受限。全球哮喘患者约3亿人，中国哮喘患者约3000万。围术期多种因素可诱发哮喘的发作，如手术刺激、迷走兴奋、麻醉操作、麻醉药物等等。,2,.,2019/12/13,术前评估,1,术前用药,2,麻醉方式选择,3,术中支气管痉挛,4,麻醉苏醒,5,术后管理,6,总结与推荐,7,目录,CONTENTS,3,.,2019/12/13,术前评估,1,此照片，作者:未知作者，许可证:CCBY-NC-SA,4,.,2019/12/13,评估时机和目的,在择期手术前至少一周对哮喘患者进行评估，以便必要时有足够时间对治疗方案进行调整。目的是优化治疗方案，降低术后肺部并发症的风险。哮喘患者在手术时不应有喘鸣。,5,.,2019/12/13,病史,着重了解的病史包括：患者自觉哮喘严重程度；过敏和特应症；哮喘药物的使用；诱发因素；使用短效2受体激动剂治疗的频率；住院史和/或急诊就诊史；严重发作时气管插管的病史；口服糖皮质激素的使用频率和最近期的使用情况；近期上呼吸道感染(upperrespiratoryinfection,URI)、窦感染，咳嗽或发热；基线和目前的呼气峰流速或第一秒用力呼气容积(FEV1)等。,6,.,2019/12/13,体格检查,哮喘患者的术前体格检查：呼吸频率、哮鸣音、肺部感染征象和气体流动状况。在急性严重支气管痉挛中，呼吸音可能减弱或消失。,7,.,2019/12/13,术前检查,肺功能检查呼气峰流速(peakexpiratoryflowrate,PEFR)和肺量计检查是两种常用于评估哮喘患者肺功能的方法。实验室检查术前血液检查的指征与非哮喘患者相似。使用大剂量2肾上腺受体激动剂可能导致低钾血症、高血糖和低镁血症，因此使用大剂量这类药物的患者应在术前进行这些指标的检测。使用口服或大剂量吸入性糖皮质激素的患者可能在麻醉和手术过程中有发生下丘脑垂体轴(hypothalamicpituitaryaxis,HPA)抑制及肾上腺功能不全的风险。动脉血气分析心电图胸片,8,.,2019/12/13,术前药物管理,术前管理方法基于哮喘严重程度和控制情况的评估。哮喘控制较差的患者应由其哮喘专科医生在术前进行评估最优化药物治疗方案。,9,.,2019/12/13,维持用药,哮喘患者应继续其常规药物治疗方案直至手术当天(含手术日)，但茶碱例外，应在手术前一晚术停用。研究显示继续使用吸入性药物(包括吸入性糖皮质激素)可降低术后肺部并发症发病率,10,.,2019/12/13,补充类固醇,11,.,2019/12/13,术前用药,2,12,.,2019/12/13,13,.,2019/12/13,麻醉方式选择,3,14,.,2019/12/13,区域麻醉,15,.,2019/12/13,全身麻醉,16,.,2019/12/13,术中支气管痉挛,4,17,.,2019/12/13,识别,麻醉状态下支气管痉挛的体征包括：胸部听诊有哮鸣音；呼气末二氧化碳(end-tidalcarbondioxide,ETCO2)改变（ETCO2波形上斜或ETCO2波形严重降低或缺失）；潮气量减少；吸气压高；血氧饱和度降低。应排除导致上述表现的非支气管痉挛原因：支气管插管；气胸；肺水肿；ETT扭曲或阻塞等。支气管痉挛也可能是全身性过敏反应的一部分。提示全身性过敏反应的征象包括低血压、心动过速和皮疹。,18,.,2019/12/13,处理,19,.,2019/12/13,麻醉苏醒,5,20,.,2019/12/13,麻醉苏醒,麻醉苏醒的目标应该是平稳和可控的。采用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明)逆转NMBA可引起支气管分泌物和气道反应性增加并引发支气管痉挛，新斯的明要联合抗胆碱能药物(格隆溴铵或阿托品)，以阻断引起这种作用的毒蕈碱受体。舒更葡糖是一种新的NMBA逆转药物，通过包裹甾体类NMBA起效，无毒蕈碱样和支气管平滑肌作用。然而，一项关于肺部疾病患者使用舒更葡糖研究显示支气管痉挛发生率为2.6%，因而在使用时需要谨慎。短效2受体激动药(如通过ETT吸入沙丁胺醇8-10次)应在麻醉苏醒和术后按需使用。静脉注射利多卡因(1mg/kg)也可能有助于减轻气道反应性，特别是对于在麻醉中发过支气管痉挛的患者。将患者放置为头高位有于助预防肺不张和维持氧合。可考虑深麻醉下或在麻醉苏醒前拔管。,21,.,2019/12/13,术后管理,6,22,.,2019/12/13,术后管理,如果在麻醉期间发生了严重的支气管痉挛，则可考虑进行术后通气以有时间将药物治疗最大化、气道功能恢复，或许可从NMBA药物作用中恢复而不使用逆转药物。无创性通气可能有益于哮喘患者拔管后的支气管痉挛。充分的疼痛控制、支气管扩张治疗、诱发性肺量计、深呼吸动作和早期活动对于预防术后肺部并发症非常重要。术后硬膜外镇痛可能有用，特别是对于上腹部和胸腔手术的患者。有效的硬膜外镇痛可减轻胸部压迫感、减少肺不张、维持呼吸肌功能及更好的镇痛。对于不能进行硬膜外阻滞者，神经阻滞(如肋间或椎旁神经阻滞)可达到相似的目标。,23,.,2019/12/13,总结与推荐,7,24,.,2019/12/13,总结、推荐,麻醉前应将哮喘控制在最佳状态。对于哮喘控制欠佳，因高风险手术而需要气管插管的患者，建议在术前补充一个疗程的糖皮质激素(Grade2C)。气管插管对支气管痉挛是一种强烈的刺激，在可能的情况下，我们避免气管插管，而采用区域麻醉、面罩通气或喉罩通气(LMA)进行全身麻醉。对于大多数接受全身麻醉的血流动力学稳定的患者，建议使用丙泊酚而非其他药物进行诱导麻醉(Grade2C)。血流动力学不稳定的患者可能首选氯胺酮或依托咪酯。首选不会引起大组胺释放的类型(如罗库溴铵、顺阿曲库铵和维库溴铵)。哮喘患者在麻醉过程中的通气应包括以低潮气量产生可控的通气不足、减少吸气时间、增加呼气时间，并谨慎使用呼气末正压通气(PEEP)，以避免过度充气、空气滞留和气压伤。术中支气管痉挛的治疗应包括：吸入氧浓度(FiO2)分数100%；手动通气；加深麻醉；加深麻醉后支气管痉挛不能缓解的患者应接受短效2受体激动剂：通过定量吸入器吸入8-10次，或通过雾化器使用2.5mg；更为严重的支气管痉挛需要采用格隆溴铵或阿托品、肾上腺素、镁剂和类固醇干预。严重的潜在致命的支气管痉挛可能需要进行体外膜肺氧合。麻醉苏醒过程