肠内营养支持的并发症.doc

_肠内营养支持的并发症1 机械性并发症1.1 喂养管放置不当 该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，及时作相应处理。预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，鼻饲管（鼻肠或鼻胃管）放置后，抽吸、注气听诊或X线等证实导管尖端是否在消化道内。 南京军区总医院普通外科王新颖1.2 鼻、咽及食管损伤 鼻、咽不适或损伤主要是长期放置粗而硬质的喂养管，压迫鼻、咽部或食管壁，造成黏膜糜烂和坏死。因此，插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可冒然硬插。亦可选用其他途径，如通过胃造口或空肠造口进行肠内营养。 1.3 喂养管堵塞 喂养管堵塞的常见原因是喂养管内径小，营养液粘稠，膳食残渣和粉碎不全的药片碎片黏附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固等。预防的主要措施为每次输注或每输注28小时用2050ml清水冲洗，如发现阻力大随时冲洗。选择合适口径的喂养管，应用营养泵持续匀速输注。 1.4 喂养管拔出困难 长期使用硬质喂养管，喂养管停留在胃肠壁上，并嵌入胃肠黏膜中，导致喂养管拔出困难。可以选用其他途径，如改用胃造口或空肠造口方式。空肠造瘘管与肠壁或腹壁脏层缝合结扎固定过紧也会造成喂养管拔除困难或阻力很大。此时，可剪断造口管，使其远端由肠道排出。 1.5 喂养管移位和脱出 喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出。一旦发生不仅使EN不能进行，而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能。因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出。 1.6 误吸 因呕吐导致的误吸常用于虚弱、昏迷的病人，在食道返流者中呕吐或咳嗽后易发生。肠内营养中氨基酸PH值较低，误吸后对支气管粘膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎，较为严重。因此应注意喂养管的位置和输注速率，采取头高30，定时检查胃内充盈程度及残留量，一旦胃内残留量超过200ml，应减慢或停止输入。1.7 造口并发症 胃造口并发症主要是造口出血和溢出胃内容物，发生腹膜炎，继而发生伤口不愈、造口旁疝等。空肠造口并发症主要有造口漏肠液，喂养管脱出，造口出血，造口周围皮肤糜烂、感染等。如果出现造口管与胃/肠壁的固定不紧，通常需再次手术妥善固定，平时应注意造口旁腹壁皮肤消毒、护理，局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料。同时注意消化道远端有无梗阻，营养液灌注应减少或停用。2 胃肠道并发症 2.1 恶心、呕吐 引起恶心、呕吐的原因很多，主要有流质食物注入速度过快、过量，营养液的高渗透压导致不能耐受对，营养液中脂肪比例含量过高，营养液的气味难闻等。其中胃排空障碍是恶心、呕吐最主要的原因。在护理时应注意胃肠内营养溶液输注的浓度，速度，容量和温度，应遵循从低到高，由少到多，先增高容量后提高浓度，速度由慢到快的原则，营养液预热至37 左右为宜，可减少对胃肠道的刺激。如果出现恶心呕吐怀疑是由于胃排空障碍所致，应停用麻醉药物，改用低脂肪含量的制剂，保持营养液于室温状态，降低营养液输注速度，应用促胃动力药物。南京军区总医院普通外科王新颖 2.2 腹泻 腹泻是肠内营养支持中最常见的并发症，发生率可高达62%。部分病人因为腹泻导致停用营养，严重者可有脱水、肾衰竭，甚至昏迷死亡。一般来说，每日粪便排出量500ml或每日排便次数3次，连续超过2天，即可认为是腹泻。引起腹泻的原因可分为营养液、病人和喂养不当三方面因素，具体主要有：(1) 全身情况的改变或乳糖酶的缺乏，影响人体的肠道吸收能力。(2) 灌注环节被污染而引起感染性腹泻，或由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，易并发肠道真菌感染而引起腹泻。(3) 肠道吸收和分泌功能的异常。（4）流质内含脂肪过多引起脂肪泻。（5）病人低白蛋白血症也可以导致腹泻的发生等。为预防腹泻的发生应随时调整胃肠营养液的浓度，以改变营养液的渗透压，便于肠道适应。选用无乳糖的营养液，并给病人口服胰酶，这样可以防止因缺乏乳糖酶和脂肪酶而致的腹泻。纠正低白蛋白血症，增加绒毛的吸收能力，可以减少腹泻的发生。一旦出现腹泻，应鉴别腹泻的原因并做相应的处理，如果腹泻严重，则暂时停用肠内营养，改用肠外营养支持。 2.3 腹胀与肠痉挛 腹胀、肠痉挛是肠内营养常见的并发症，输注速度过快、营养液温度过低、高渗透压均可发生肠痉挛、腹痛和腹胀。当出现以上症状时，首先要鉴别患者是否存在机械性或麻痹性肠梗阻，如果存在肠梗阻则应及时停止肠内营养。如果病人病情许可，尽可能使用含有膳食纤维较多的肠内营养，必要时应用胃肠动力药或灌肠改善腹胀的发生。3 代谢性并发症 3.1 水代谢异常 肠内营养支持时最常见的是高渗性脱水，在临床上约有 5 10的发生率。这种并发症多发生在气管切开的病人、昏迷和虚弱的老年病人以及年幼的患儿中，原因是这些病人常合并肾功能不全。如果在这些病人中应用高渗和高蛋白的配方营养液作胃肠内营养支持则更易发生脱水。这种并发症一旦发生，除适当在胃肠营养液中加入水分外，更重要的是监测电解质并做相应调整。南京军区总医院普通外科王新颖在一些有心、肾及肝功能不良的病人中，特别是老年病人，应在实施肠内营养支持时严格限制水分和钠的入量，否则将会发生水潴留。 3.2 糖代谢异常 肠内营养支持过程中可产生高血糖症或低血糖症。接受高热卡喂养者，或应激状态下糖耐量下降均可导致高血糖症或糖尿。非酮性高渗性高血糖多见于在糖尿病急性发作期或过去有过隐性糖尿病的病人，主要是由于胰岛素相对缺乏所致。在严密监测下，非酮性高渗性高血糖大多可预防。一旦发生这种并发症，应立即停用原营养液，用外源性胰岛素来控制血糖，待血糖稳定后，再重新启用胃肠内营养支持。低血糖症多发生在长期应用要素膳而突然停止的患者，缓慢停止肠内营养或停用后以其他形式补充适量的糖即可避免低血糖症的发生。 3.3 电解质和微量元素异常 最常见的是血钾的异常，主要为某些营养液中钾含量过高，或患者肾功欠佳而引起高血钾。低血钾常见于分解代谢状态、机体瘦组织群消耗、代谢性碱中毒、或因需用胰岛素而未能及时补充钾。在应用大剂量利尿剂、ADH水平增高的时候，应注意预防低血钠的发生。血清微量元素锌、铜的缺乏，但一般临床上很少出现典型症状。一旦出现微量元素的缺乏，适当补充微量元素后很容易纠正。目前肠内营养商品制剂中均含有一定量的微量元素，可满足患者对微量元素的日常需要。 3.4 酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱在肠内营养时较少见，主要是与应用不适当的制剂或与原发疾病有关。在慢性阻塞性肺部疾病患者或刚停止机械辅助通气而二氧化碳排出困难的患者，摄入过高热量或高碳水化合物，可发生高碳酸血症。因此，对于上述患者，应避免过度喂养，同时选择肺部疾病专用制剂，增加脂肪的热量比例，降低碳水化合物的热量比例。 3.5 肝功能异常 在进行胃肠内营养支持时，常伴有转氨酶升高。但一旦停用胃肠内营养支持，肝功能即能恢复。这种转氨酶升高呈非特异性，这可能是营养液中的氨基酸进入肝内分解，对肝细胞产生毒性所致，亦可能为大量营养液吸收进入肝后，激发增强肝内酶系统新的活性所致。 3.6 再喂养综合征 再喂养综合征为消耗状态下提供营养支持后出现的代谢、生理改变现象，表现为低磷、低镁、低钾及糖代谢异常和水平衡失调，并进一步导致机体各脏器和系统异常。对再喂养综合征最好的处理方法就是预防，在营养支持前要先纠正电解质平衡，逐渐恢复循环容量，密切监测心脏衰竭的表现；而后开始营养支持，从低剂量开始，循序渐进，同时密切监测水、电解质及代谢反应。4 感染性并发症 4.1 吸入性肺炎 肠内营养支持中， 误吸发生后，突然出现的呼吸道炎症或呼吸功能衰竭，称吸入性肺炎，是其最严重的并发症，常见于幼儿、老年人及意识障碍的患者。患者的临床表现有呼吸困难、呼吸急促、喘鸣、烦躁、心率加快、X 线表现为肺下叶斑点状阴影。吸入性肺炎的临床症状和预后取决于吸入营养液的量和性质。如果大量的胃肠内营养液突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿；营养液中的pH 越低 ，对肺的损害越严重。通过鼻饲进行肠内营养支持的患者发生吸入性肺炎的可能性比经胃造瘘或空肠造瘘进行肠内营养支持要大的多。南京军区总医院普通外科王新颖防止胃内容物潴留及返流是预防吸入性肺炎的根本，一旦发现病人有吸入胃内容物的征象时，（1）立即停止肠内营养液的输注，并吸尽内容物；（2）立即行气管内吸引；(3) 如果食物颗粒进入气管应立即行气管镜检查并清除之。（4）改用肠外营养，输入一定量的白蛋白，减轻肺水肿；（5）必要时行机械通气支持；（6）鼓励病人咳嗽，咳出误吸的液体；（7）应用抗生素防治肺部感染，必要时应用糖皮质激素，以改善症状。4.2 营养液污染 临床上常用鼻胃管进行胃肠内营养，插管时就可能将咽部细菌带入胃内，在胃内繁殖生长，进而导致肠炎、腹泻、甚至更为严重的全身感染。营养液和输送管道器械在配液时和更换管道时也有可能被污染，主要是操作不符合规范所致。局部管道不及时清洗，配成的营养液在空气中暴露时间长也是引起营养液污染的一个重要环节。一般来说，营养液在室温下可保持12小时不发生细菌生长。在营养液的配置和肠内营养支持插管时，应严格遵守操作规范，避免因不规范操作引起的污染.5精神心理方面并发症肠内营养通常采用置入鼻胃管的方式，部分病人对此不易接受。病人自感口渴、失去对味觉的体会或是对