临床护理质量评价标准.doc

.2016临床护理质量评价标准标准名称指标名称级别分值检查方法备注临床护理质量评分标准（2016）病房基础管理25如同一问题多次出现，可在该二级目录内重复扣分。该检查方法适用于整个临床护理评价标准。临床护理质量评分标准（2016）护理人员行为规范符合要求31实地查看，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。临床护理质量评分标准（2016）1、护士站、办公室、治疗时、处置室、污洗室、值班室、库房、护理移动查房车等物品摆放整齐，病房加床符合要求，消防通道畅通，符合要求。32实地查看，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。临床护理质量评分标准（2016）2、病房物品定位放置，床单位整洁，终末处置符合要求，病房及卫生间清洁，无异味，地面干燥无水迹。32实地查看，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。临床护理质量评分标准（2016）基础护理质量220临床护理质量评分标准（2016）1、晨晚间护理到位33实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分床铺清洁、平整、干燥、无污渍、无杂物。床单位符合病情要求。临床护理质量评分标准（2016）2查看患者六清（口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）三短（胡须、指、趾甲）32实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分面部清洁，口腔无异味。头发、皮肤、手足、会阴部及床单位清洁，指/趾甲清洁，已修剪。临床护理质量评分标准（2016）3、患者穿患者衣且佩戴腕带，护士正确识别患者身份，转科患者及时更换腕带，出院患者及时去除腕带31实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分临床护理质量评分标准（2016）4、护理级别与患者病情、生活自理能力及医嘱相符31实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分临床护理质量评分标准（2016）5、护士按护理级别的要求护理患者31实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分临床护理质量评分标准（2016）6、各种床头表示正确、清晰、规范整洁。31实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分电子床头显示器内容更新及时，床尾标识准确清晰、规范整洁，各种风险及过敏标识准确、醒目。临床护理质量评分标准（2016）7、保护患者隐私，有床帘或屏风适时使用31实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分临床护理质量评分标准（2016）8、饮食种类与医嘱一致，正确指导患者饮食、餐前评估，必要时协助患者进食并做好相关记录33实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分落实治疗饮食，注意手术、待检患者倡导准备，床头卡饮食种类与医嘱一致，患者患者知晓合理安排进餐时间及种类临床护理质量评分标准（2016）9、协助卧床患者床上使用便器，失禁患者采取相应措施32实地查看3名卧床患者，一处不符合要求扣1分失禁患者采取相应措施，如留置尿管、尿套或接尿器等临床护理质量评分标准（2016）10、遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务32实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分以书面医嘱为准，飞抢救患者一律不准执行口头遗嘱临床护理质量评分标准（2016）11、严格三查七对，药品名称、用法、用量、浓度、时间、给药途径准确，输液畅通，无外诊，口服药发放规范。32实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分口服给药：责任护士送药到手，指导服药，看服到口输液护理：正确评估，选择合适的静脉治疗工具，输液瓶上有配药者签名、日期、时间。配好的药液在2h内使用。根据实际情况调节滴速，规范书写输液观察卡，滴数与实际滴数相符，误差不超过10%滴/分临床护理质量评分标准（2016）12、及时巡视，有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的记录，有防范给药差错的措施31实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分及时巡视，主动观察，出现并发症处理正确临床护理质量评分标准（2016）危重患者护理质量240临床护理质量评分标准（2016）1、危重患者卧位舒适，符合病情需要，有安全防护措施，遵医嘱使用约束具，保持肢体功能位，有预防下肢静脉血栓的措施33实地查看3名卧床患者，一处不符合要求扣1分卧位舒适，符合病房要求，意识不清或模糊患者应使用床档，定时协助患者翻身，床上移动及有效咳嗽。约束具，种类、约束部位、约束时间，记录开始，放松及结束时间，评估约束部位皮肤，血液循环情况，约束期间满足患者喝水、进食、入册等要求，长期卧床患者保持肢体功能位置。临床护理质量评分标准（2016）2、高危患者入院有风险评估并记录，病情变化动态评估，评估结果符合患者病情，床头有风险警示标识，预防措施落实到位，风险发生后华师处理方法正确。23实地查看3名高危患者，一处不符合要求扣1分包括压疮，跌倒，走失，自杀，烫伤等，外出检查及时评估风险。临床护理质量评分标准（2016）3、掌握专科护理常规，并根据专科特点规范实施气道管理、管道狐狸、疼痛护理等35实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分专科护理措施规范落实临床护理质量评分标准（2016）4、管道标识粘贴规范，床头有标识，护理措施到位，中心静脉导管，PICC,留置针等及时维护，记录规范35实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分各种引流管、导管位置正确，无打折，无移位，标识清晰，粘贴至管道连接处，保持通畅，妥善固定，定时更新，准确及时记录临床护理质量评分标准（2016）5、有专科并发症的预防措施，对存在的问题有处理措施32抽查一名护士，一处不合格要求扣1分临床护理质量评分标准6、护士张熟悉病房情况，每天对危重患者查房。32实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分临床护理质量评分标准（2016）7、责任护士知晓所分管患者病情，巡视及时。33临床护理质量评分标准（2016）8、针对危重患者，手术期患者及有创操作患者的病情变化进行评估及护理，评估及时，体现专科特点，符合患者病情。310查看3名患者，一处不符合要求扣1分危重患者各项治疗，护理措施落实到位，措施有效，关注患者心理状况，手术患者手术交谈记录单填写完整正确，按要求及时完成术前准备（皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等），术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施，体现专科特点及个体化护理。临床护理质量评分标准（2016）9、护理措施有效，落实到位，正确记录。35实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分包括管道、卧位、皮肤、肢体、气道、口腔及药物应用等护理护理措施落实到位，符合护理常规，记录有专科特点临床护理质量评分标准（2016）护理文书书写质量225临床护理质量评分标准（2016）1、及时完成入院、转科评估单，各种风险评估单。疼痛评估单及专科护理评估单。33查看3名患者护理文书，一处不符合扣0.5分入院/转科8小时内完成入院/转科评估单及专科护理评估单，首次风险评估入院8小时内完成，轻度危险及以上均要建立风险评估表，入院后行急诊手术者，手术返回后及时完成风险评估，应每周评估1-2次，项目齐全临床护理质量评分标准（2016）2、评估符合患者病情，病情变化随时评估，各评估单填写完整，首次评估与再次评估及时准确。33查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）3、入院告知书，各种书面知情书；患者、护士签字及时、完整、有效。31查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分入院告知书：患者、护士签字及时、完整，替患者本人签字须注明与患者关系临床护理质量评分标准（2016）4、以评估结果制定符合病情的全面、系统、个性化得护理计划，切实可行，无重复遗漏等情况，根据患者病情有适时的护理计划停止、增加及修正33查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分护理计划具体、用词规范，使用医学术语，责任护士帮助患者及其家属了解病情及护理的重点内容。临床护理质量评分标准5、住哪可护理指标具有专业特点可测量。查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）6、体温单录入及绘制符合电子文书书写规范要求，体温单原始记录至少保留一周，发热、围手术期及特殊患者按规定加测，护理周程记录及时准确32查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分提问单楣栏（入院时间，日期，住院天数，手术后或产后天数、提问绘制时间、内容记录）填写正确，40度-42度之间的应栏内填写内容正确，在相应栏内准确记录呼吸，血压，体重，大小便次数及出入水量。临床护理质量评分标准（2016）7、入临床路径的患者，护理路径及时跟进，护理措施与病情、医嘱路径相符31查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）8、医嘱执行及时，谁执行谁签字。抢救患者后6小时内据实补录口头医嘱并及时签字。31查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）9、护理记录使用医学术语，及时、准确，有连续性，内容全面、语句通顺，准确评价效果，与护理计划相一致，体现专科护理特点35临床护理质量评分标准（2016）10、输血记录规范33查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分取回的血制品应在30分钟内输注，输血前、满装血液制品之间必须用胜利盐水冲管，输血速度按照嫌慢后快原则。前15分钟密切观察患者有无输血反应，确认患者无输血反应或自觉不适应后，可根据病情、年龄及血液制品要求适当调整输血速度。输血记录包括开始时间，输血速度，体现先慢后快原则，输注成分、血量、血型、巡视记录，患者一般情况，输血结束时间，两袋血液制品之间用生理盐水冲管等内容。临床护理质量评分标准（2016）11、根据病情记录危急值结果：凡有刻度的管道要记录置入长度，特殊管道需记录外流长度。31查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）12、转科、出院病历护士长检查并签字31查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）健康教育210临床护理质量评分标准（2016）1、入院 患者，及时进行宣教，患者知晓安全知识，病区环境，相关制度及科主任、主管医师，护士长，责任护士姓名32现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）2、患者或家属了解相关药物的作用、副作用及注意事项32现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）3、患者或家属了解患疾病的名称及主要治疗方法，了解相关疾病防治知识，特殊检查，有创护理操作及治疗的注意事项并予以配合32现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）4、健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器检查、疼痛，活动等）32现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）5、护士能够提供书面、视频或其他形式的健康教育指导材料，了解患者对护理工作的反映，根据反馈意见采取可持续改进的措施32现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）6、出院指导贯穿在住院过程中，根据病人的病情及需求进行合理用药，健康锻炼，健康促进、定期复查，自我护理等知识的指导。31现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016） 重点扣分项2临床护理质量评分标准（2016）1、未进行健康教育或健康教育无效，患者对护士开展各项健康教育工作态度及效果不满意3现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）2、超过5人不穿患者衣服或不佩戴腕带者，床头卡内容与患者基本信息（姓名、性别、年龄等）不一致3现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分临床护理质量评分标准（2016）3、由陪护进行护理操作3实地查看，此项不合格者扣5分临床护