支气管镜介导氩等离子体凝固术在气道腔内病变中的应用.doc

支气管镜介导氩等离子体凝固术在气道腔内病变中的应用江西省胸科医院 柯昌林 刘吉华 李瑶 周龙 李真斌 孙勇 王春福 易向军【摘要】目的 评价支气管镜氩等离子凝固（APC）在气道腔内病变中的应用价值。 方法 对53例气道腔内病变患者进行APC治疗。结果 完全有效率18例（34%），部分有效率19例（36%），轻度有效8例（15%），无效8例（15%）；恶性肿瘤完全有效7例（23%），部分有效13例（42%），轻度有效6例（19%），无效5例（16%），良性病变完全有效率11例（50%），部分有效率6例（27%），轻度有效2例（9%），无效3例（14%）；位于气管、主支气管和右中间支气管完全有效10例（32%），部分有效12例（39%），轻度有效6例（19%），无效3例（10%）；位于叶支气管完全有效8例（36%），部分有效7例（32%），轻度有效2例（9%），无效5例（23%）。无严重并发症。 结论 APC治疗对于气道腔内病变安全有效，尤其大气道病变的治疗，值得临床推广应用。 【关键词】支气管镜，氩等离子体凝固，气道腔内病变。 气道腔内病变临床常见，病因包括良性病变如结核，肉芽肿（包括吸入异物，支架刺激导致肉芽增生），瘢痕狭窄，良性肿瘤等；恶性病变分为原发性肿瘤和继发性肿瘤，各种病变均可引起管腔的狭窄，梗阻或阻塞，影响通气功能而致呼吸困难，阻塞性肺炎和肺不张，影响患者生存质量，缩短生存时间，严重者危及生命。为迅速改善气道阻塞症状，以达到姑息治疗（恶性）或根治性治疗（良性）目的，经气管镜腔内治疗（热消融，冷消融，药物及腔内放疗等）成为气管内病变的主要治疗方法，已在临床广泛开展。氩气等离子体凝固术（氩气刀）是一种应用高频电流将氩气流电离，并以非接触性方式达到组织凝固的方法。我院自2008年起采用APC治疗气道腔内病变取得较好的临床疗效，现报道如下：对象与方法1、对象：2008年7月至2012年3月对53例气道腔内病变进行了氩气刀治疗。其中男37例，女16例，年龄1772岁，平均54.3岁。按病变性质：恶性肿瘤（肺癌）31例，气管支气管结核19例，异物导致肉芽肿3例。按病灶部位：气管9例，右主支气管11例，右上叶支气管8例，右中间支气管4例，右中叶支气管2例，右下叶支气管3例；左主支气管7例，左上叶支气管4例，左下叶支气管5例；同时两个或以上部位17例。所有病例均有不同程度的气道狭窄，呼吸困难，阻塞性肺炎或肺不张表现。2、仪器：电子支气管镜PENTAX EPK-1970K；美国康美Beamer PLUS氩等离子术凝固器及配套支气管用APC导管。3、术前准备：（1）病人准备：同常规支气管镜检（术前禁食禁饮46小时，局部2%利多卡因麻醉，血常规及出凝血检查，心电图，胸部CT等影像学资料）。（2）仪器准备：电子支气管镜，吸引器，APC治疗仪，APC导管，中性电极板，心电检测仪等。4、操作方法与步骤：(1)平卧位，电极板放置于右大腿或臀下，与皮肤直接接触（2）按支气管镜操作常规，进入气道距病灶2cm处。（3）经支气管镜活检孔道置入APC导管至病变部位，支气管镜前端距病变部位2cm，导管伸出支气管镜前端1cm。（4）开启脚踏电凝开关治疗（2550W，25s），治疗后放开脚踏开关，通常治疗时间控制在3040分钟。（5）退出APC导管，观察局部情况。（6）如治疗后局部坏死组织较多，可用活检钳清除坏死组织。（7）术中应与心电及血氧饱和度监护，电凝时一般情况下不吸氧，如需吸氧，吸氧浓度低于30%40%。5、疗效判断，根据气道再通的评价标准1：（1）完全有效:腔内病灶完全清除，功能恢复正常。（2）部分有效：超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者主观症状改善。（3）轻度有效：狭窄改善不足50%，但经引流，远端肺部炎症消散，症状部分改善。（4）无效：未能改善管腔通畅程度，临床上无主观和客观改善依据。结果1、APC治疗的疗效评价：53例患者进行了164次APC治疗：14例1次，31例2-5次，8例5次以上。疗效评价:完全有效18例（34%），部分有效19例（36%），轻度有效8例（15%），总有效率85%，无效8例（15%）。病灶位于气管、主支气管和右中间支气管共31例中完全有效10例（32%），部分有效12例（39%），轻度有效6例（19%），总有效率90%，无效3例（10%）；位于叶支气管22例中完全有效8例（36%），部分有效7例（32%），轻度有效2例（9%），总有效率77%，无效5例（23%）；肺癌完全有效7例（23%），部分有效13例（42%），轻度有效6例（19%），总有效率84%，无效5例（16%）；支气管结核完全有效8例，部分有效6例，轻度有效2例，无效3例；肉芽肿3例均为完全有效，良性病变（结核和肉芽肿）总有效率86%。2、并发症：治疗过程中可闻到异常气味，并有轻度咳嗽。有8例（15%）出现血氧饱和度降80%以下，立即停止操作，退镜后加大吸氧溶度，待血氧饱和度升至90%以上再次入镜，继续操作，2例反复进行3次，最终完成操作，12例（23%）出现不同程度的出血，大部分为少量出血，局部喷洒1：20000肾上腺素及局部电凝等处理后无活动性出血。未出现胸痛穿孔及纵隔气肿等并发症。讨论 经气管镜介入治疗气道内病变，目前临床有多种方法如微波，激光，冷冻，高频电刀，氩气刀等，各有优缺点2-3。氩等离子体凝固术（APC）又称氩气刀，是一种利用氩等离子体束传导高频电流，无接触的热凝固组织的治疗方法。将氩等离子体用导管经支气管导入支气管内进行治疗即为支气管镜氩气刀治疗2。APC的组成主要包括氩气源、APC导管和高频电源。治疗时，氩气源中储存的高压气体经APC导管向外喷出，当氩气流到喷头处时，在高频电流的作用下发生电离，转变为氩等离子束喷出导管，电离后的氩等离子体束具有导电性，像根特殊的导线一样，能将电流从高频输出电极导向组织，并集中于与之接触的一个点上，通过热效应使组织失活和凝固（包括脱水和电灼产生的电火花可波及的组织皆产生坏死），同时APC强烈的干燥作用可使组织挛缩2。APC的优点主要有：根据物理学原理，氩等离子体束具体趋向运动的特点，其运动方向决定于喷头到组织的最短距离，氩等离子体束的晕运动阻抗达到最少。所以氩等离子体束技能作轴向直线导流，也能作侧向和放射状的电流，几乎可达病变的每个部位。在治疗过程中能从已凝固的高阻抗组织转向仍在低阻抗待治疗组织，自动形成均匀的治疗效果，随治疗时间的增加，治疗深度无明显变化，所引起的凝固更为表浅，大大降低了气道穿孔等并发症。当APC的高频输出电极输出电流量增大为切割电流时，氩等离子体束从APC导管的前端喷口喷出，在电极周围形成氩气隔离层，将电极与周围的氧气隔离，减少了电极工作时的氧化反应。由于氧化反应少，电能转换成无效热能的量减少，使电极输出的高频电能集中于切割，提高了切割速度。在治疗过程中，高频电输出电极不直接接触组织，为非接触组织的特殊类型的高频电热凝技术2。氩气刀无明显的热传导，不会灼伤支气管镜。本组病例总有效率达85%,肺癌有效率84%，良性病变（结核、肉芽肿）有效率86%；大气道病变有效率90%，叶支气管病变有效率77%。疗效满意，并发症少且可耐受。本组病例中不同病变性质的疗效区别不大，恶性病血管丰富，治疗视野易模糊，靶组织与正常组织分界不清，操作难度大，但经分多次治疗亦能达到满意效果;治疗效果与病变位置有关，大气道疗效优于叶支气管，这是因为大气道内空间大，直线距离长，容易操作，而叶支气管管壁薄，穿孔几率高，操作难度大，风险增加所致。综合文献4-10和我们的体会是：（1）治疗时导管要伸出支气管镜插入部前端1cm以上，以镜下见到黑色环行标志为宜。（2）功率控制在50w以下，每次治疗时不超过5s，以防严重组织损伤而致并发症出现。（3）治疗时探头不需与病灶接触，导管前端距病灶0.51cm左右，过远，影响疗效，过近坏死物易粘附导管，如阻塞导管喷头，应及使清除。（4）尽量清除坏死组织。（5）治疗时一般不吸高溶度氧，以防高频电流点燃后伤及气道。（6）及时处理创面出血。（7）如病变范围广，操作时间长，宜分次治疗，有条件可行全麻，硬镜下治疗。（8）对于病变位于叶支气管，尤其分叉部位较多部位的病变或阻塞长度过长（超过4cm）或恶性病变致靶组织与正常组织分界不清，或视野不清者，操作难度大，预计效果较差者，宜慎行APC治疗。（9）氩气刀只能解决突出于管腔的病变，对于管腔外压或塌陷，要根据病变情况联用支架，球囊扩张等方法进行治疗。APC治疗的操作简单性，疗效的稳定性和使用的安全性，在临床上已得到应用，已有报道4-10均证明支气管镜介导下氩离子体凝固术在气道腔内病变的治疗中是一种安全，有效，并发症少的方法,尤其大气道病变的治疗，值得临床推广使用。典型病例：女性，左主支气管腺样囊性癌，右毁损肺不能手术者，行支气管镜介导下氩等离子体凝固术治疗3次后，管腔内病灶基本清除，管腔通畅，呼吸困难明显改善，阻塞性肺炎缓解，疗效为完全有效（附图）： 支气管镜氩气刀治疗前 支气管镜氩气刀治疗中 支气管镜氩气刀治疗3次后参 考 文 献1 Bergler W,Honig M,Gotte K,et al.Treatment of recurrentrespiratory papillomatosiswithargon plasma coagulationJ.J Laryngol Otol,1997,111(4):381-3842 李强. 呼吸内镜学. 上海：上海科学技术出版社，20033 王洪武. 电子支气管镜的临床应用. 北京：中国医药科技出版社，20094 白冲，李强，许浩，等. 纤维支气管镜氩离子凝固治疗气道狭窄J. 中华结核和呼吸杂志，2003，26(7):4245 崔社怀，毕玉田，洪新，等. 经电子支气管镜氩等离子体凝固治疗气道狭窄J. 重庆医学，2006，35（20）：1870 6 张翼，张孝彬，廖秀清. 经纤维支气管镜氩气刀治疗气道狭窄的探讨J.临床肺科杂志，2007，12（6）：535536 7 韦国桢，殷小伟，李超，等.