病历书写规范示例 (已自动恢复).doc

.陈进才郭 辉李新举李旭东李雪兰刘 昌吕 晶乔 晋乔 文任 洁孙忠民王怀宇王月玲仵 正项和立谢立怡许锁春杨亦红张 葳张晓智朱 柏编 写 者： 秘 书： 仵 正病案管理委员会编写2010年6月18日关于示例编写的几点说明1. 本病历书写规范示例的编撰依据是卫生部卫医政发201011号文件印发的最新版病历书写基本规范，该规范中未尽事宜依据西交一院201038号文件印发病历书写基本规范（试行）。2. 这套病历书写规范示例适用于我院现行HIS系统。随着HIS系统的不断改善，书写规范示例会不断修正。3. 这套病历书写规范示例仅提供相关病历书写格式的示例，不涉及具体学术问题。示例中提到的与疾病诊治相关的学术内容均针对模拟的患者具体病情，不可以复制应用于临床工作，不能作为学习或者模仿的依据。4. 书写规范示例在编写过程中已经尽可能注意到每一个细节，但是肯定不能涵盖所有的问题，在使用过程中遇到具体的问题请发email给彭蓉主任，地址是。目 录1. 入院记录及首次病程 - 11.1. 内科入院记录及首次病程 - 31.2. 外科入院记录及首次病程 - 61.3. 产科入院记录及首次病程 - 91.4. 多次入院记录及首次病程 - 121.5. 24小时内出入院记录 - 161.6. 24小时内入院死亡记录 - 182. 日常病程记录 - 192.1. 日常病程记录（上级医师查房记录）- 212.2. 会诊记录单（与2.1相关） - 232.3. 有创诊疗病程记录 - 242.4. 疑难病例讨论记录 - 253. 阶段性病程记录 - 293.1. 交接班记录 - 303.2. 转出转入记录 - 323.3. 阶段小结 - 344. 围手术期病程记录 - 354.1. 术前讨论记录 - 364.2. 术前小结 - 384.3. 急诊术前小结 - 394.4. 手术记录 - 404.5. 术后病程记录（上级医师查房记录）- 415. 出院相关记录 - 435.1. 出院前一天病程记录（上级医师查房记录）- 445.2. 出院小结 - 445.3. 出院记录 - 455.4. 产科出院记录 - 466. 抢救、死亡病例相关记录 - 476.1. 抢救记录 - 486.2. 死亡小结 - 496.3. 死亡记录 - 516.4. 死亡病例讨论记录 - 537. 医嘱及辅助检查单 - 567.1. 长期医嘱示例 - 577.2. 临时医嘱示例 - 588. 病案首页填写要点说明 - 59精选范本入院记录及首次病程相 关 书 写 规 范1、 入院记录的要求及内容1 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。2 现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（1） 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3） 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（4） 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（5） 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（6） 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。4 个人史，婚育史、月经史，家族史。5 体格检查应当按照系统循序进行书写。6 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。7 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及检查号。8 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。9 入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房确定的诊断。入院诊断写在初步诊断的下方，签名并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需要重复书写入院诊断。10 修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应及时修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。11 书写入院记录的医师签名。2、 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、 患者入院不足24小时出院或死亡1 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱包括出院后的建议及主要治疗方法、注意事项。患者入院时间和出院时间应写明年、月、日、时、分。2 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间（具体到分钟）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名（必须有二线以上医师签名）等。抢救经过的记录中须有二线以上医师的姓名、职称及指示的抢救措施。3 24小时内入出院患者病历如已完成了入院记录，按照一般住院患者出院对待。24小时内入院死亡患者病历如已完成了首次病程记录和入院记录，在病程记录后面书写抢救记录和死亡小结。24小时内入院死亡患者病历如已完成了首次病程记录而未完成入院记录，在首次病程记录后面书写24小时内入院死亡记录。4 患者入院24小时之内需转科的，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。内容包括接诊时患者情况、转科依据、上级医师意见、拟转科室会诊意见、患者入科后的处理措施、医师签名（必须有二线以上医师签名）等。患者的检诊和处置无论是否转科均应在转出科室内进行，并完成首次病程记录。转科记录写在首次病程记录后。转入科室医师于患者转入后8小时内完成转入记录，转入后24小时内完成入院记录（即入院记录由转入科室主管医师）。4、 首次病程记录指患者入院后由主管医师或值班医师书写的第一次病程记录，须在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4 首次病程记录必须由住院医师（一线医师）书写并签名。首次病程记录须二线以上医师审阅修改并签名。“首次病程记录”六字占第一行居中。精选范本.姓名 马文学 性别 男 出生 1952年4月25日 年龄 58岁 婚姻状况 已婚职业 公务员 籍贯 山西省永济县 民族 汉 国籍 中国 身份证号作单位及住址 西安市东仪路1号东风仪表厂 电话 69696966 邮编710061户口地址 西安市东仪路1号5号楼3-201室 邮编 710061 入院日期时间 2010-4-19 12:25联系人姓名 贾玲玲 关系 夫妻 地址 西安市东仪路1号5号楼3-201室 联系人电科时间 2010-4-19 13:25 病历书写时间 2010-4-19 16:25 病史叙述者 本人 可靠程度 可靠主诉： 反复咳嗽、咳痰20年，加重伴下肢浮肿7天。现病史：20年前冬季受凉后咳嗽，咳白色粘痰，伴发热，未测体温，无胸闷、胸痛，无气短、盗汗，在当地医院按“感冒”治疗，治愈。此后每遇受凉或气候变化时就出现咳嗽、咳痰，时为白痰，时为黄色粘痰，偶有发热，均按“感冒”治疗好转。5年前冬季受凉后咳嗽、咳痰，并出现气短，在当地县医院拍胸片，诊断为“肺气肿”，住院治疗（具体不详）10余天，好转出院，但常感气短，活动后加重，生活能够自理，间断咳嗽、咳痰。7天前受凉劳累后咳嗽加重，咳黄色粘痰，发热，体温最高38.7，伴气短，下肢浮肿，夜间不能平卧，在当地医院住院治疗效果不佳，故来我院。门诊以“慢性阻塞性肺疾病，肺心病”诊断收住院。本次病重以来食纳、夜休差，大便正常，小便量少。既往史：发现血压高1年，最高160/90mmHg，未治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史。无手术、外伤及输血史。无食物、药物过敏史。疫苗接种史不详。个人史：出生并长期工作于本地；吸烟44年，每日20-30支；无饮酒嗜好；否认性病、冶游史。19岁结婚，妻子原配体健，现有1子2女，体健。家族史：父母早亡，死因不详。有兄弟姐妹3人，均体健。家族中无类似病史，无遗传病史。体 格 检 查体温37.7，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压148/90mmHg。发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，头皮无疮疖、瘢痕及压痛。双眼睑结膜充血，眼球无突出，运动自如；巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，粗试听力正常。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，通气畅，鼻付窦无压痛。口唇轻度发绀，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。悬雍垂居中。颈静脉充盈，未见异常动脉搏动。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈部未闻及血管杂音。胸廓呈桶状，胸壁无静脉曲张，无压痛，双肺呼吸运动一致，呼吸动度对称，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺散在干啰音，两肺底可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围无弥散，无局限隆起，无异常搏动，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心浊音界不大，心率88次/分，心律齐，第一心音低钝，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音或附加音，未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉搏动一致、有力，无脉搏短绌，无奇脉、交替脉，无水冲脉、毛细血管搏动，无枪击音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性。肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性。肠鸣音4次/分, 未闻及气过水声，脐周及上腹均未闻及血管杂音。肛门、直肠未查。外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，椎体无压痛，四肢无畸形，肌力、肌张力正常，无杵状指、趾，关节无红肿，运动自如。双下肢浮肿度，双侧足背动脉搏动一致。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征未引出。辅 助 检 查血常规（2010-4-19）：WBC 12.6109/L，N0.816。胸片（2010-4-19，X线号：78946）：符合肺气肿，肺心病改变。血气分析（2010-4-19）：PH 7.36，PO2 56mmHg，PCO2 61.3mmHg，BE 5.1。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期型呼吸衰竭高血压病（2级）高危 住院医师：张作霖入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期型呼吸衰竭肺源性心脏病心功能级客观评定D高血压病（2级）高危 住院医师：张作霖 主治医师：郭啸天 日 期：2010-4-20精选范本.2010-04-19 14:30 首次病程记录患者张恒心，男，75岁，以“慢性咳嗽、咳痰20年，气短3年，加重3天”之主诉入院。20年前，受凉后咳嗽，咳少许白色粘痰，量不多，无臭味，不伴咯血、胸痛，无发热，自服感冒药（具体不详）后缓解。以后每遇天气转凉即咳嗽咳痰，为白色泡沫样或黄色脓性痰，伴或不伴发热，经抗感染对症治疗1-3月可缓解，病情逐年加重。3年前，逐渐出现活动后气短且不断加重，无心慌、心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难。3天前，受凉后病情再次加重，咳嗽，咳黄色脓性痰，20ml/日，气短，发热，体温多于下午升高，高达38.5度，为进一步诊治来我院。发病以来，精神食纳差，夜休可，大小便正常，体重无明显变化。15年前患高血压，最高达180/100mmHg。吸烟20年，1包/日。查体：体温37.5，脉搏79次/分，呼吸18次/分，血压160/85mmHg。神志清，精神差。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染。耳鼻无异常，口唇发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称成桶状，双侧呼吸动度减弱，语音震颤减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减低，可闻及干湿性罗音。未闻及胸膜摩擦音。心率79次/分，律齐，P2A2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。肛门外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，神经系统查体无异常。实验室检查：缺如。初步诊断：慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，高血压病3级（高危）。诊断依据：1.老年男性，长期吸烟史。2. 慢性咳嗽、咳痰20年，气短3年，加重3天。 可闻及干湿性罗音。鉴别诊断：1.哮喘：发病年龄较轻，有过敏史或家族史，发作性气喘、咳嗽，诱因去除或用支气管舒张剂可以缓解，症状多于夜间加重，支气管舒张试验阳性。 2.心源性哮喘：患者往往有心脏病基础，咳粉红色泡沫痰，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，可闻及奔马律，胸片可见心影增大，肺淤血、肺水肿。诊疗计划：急查血常规、血气分析、肾功电解质及胸片，并查痰涂片、痰细菌培养，完善心电图、腹部B超等常规检查，给予左氧氟沙星抗感染、安塞玛解痉平喘、沐舒坦化痰，并给普米克令舒、博利康尼雾化液雾化治疗。 吴维 吴维/ 蔡尔志 精选范本.姓名 马心骅 性别 女 出生 1944年12月12日 年龄 65岁 婚姻状况 已婚职业 公务员 籍贯 山西省永济县 民族 汉 国籍 中国 身份证号作单位及住址 西安市东仪路1号东风仪表厂 电话 69696966 邮编710061户口地址 西安市东仪路1号5号楼3-201室 邮编 710061 入院日期时间 2010-5-16 10:25联系人姓名 贾正豪 关系 夫妻 地址 西安市东仪路1号5号楼3-201室 联系人电科时间 2010-5-16 11:25 病历书写时间 2010-5-16 16:25 病史叙述者 本人 可靠程度 可靠主 诉：发作性右上腹痛1月，加重伴发热1天。现病史：1月前进油腻饮食后出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，向右肩背部放射，不伴恶心、呕吐及反酸、嗳气，无尿急、尿痛，无发热及皮肤黄染，在当地诊所肌注“阿托品”治疗后疼痛缓解。此后上述症状反复出现，以夜间为著，休息后可缓解。1天前饱餐后突然出现右上腹剧烈绞痛，向右肩背部放射，伴发热，测体温39，无黄疸、腹泻、胸闷及心前区不适。在来我院行B超检查提示“胆囊壁厚6mm，腔内有一强回声光团伴声影，随体位改变”。遂以“急性结石性胆囊炎”收住我科。发病以来，食纳下降、睡眠差，精神可，大小便未见明显异常，体重无明显减轻。 2年前体检发现空腹血糖10.0mmol/L，未行规范降糖治疗及控制饮食，自购诺和灵R 三餐前各6U皮下注射，血糖仍波动于10.0mmol/L 15.5mmol/L。既往史：否认“高血压、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认食物及药物过敏史，否认手术、外伤及输血史，疫苗接种史不详。个人史：出生并生活在西安，无外地久居史。高中文化程度，无烟酒嗜好。否认粉尘及有毒、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。月经史：13/2-3/28/45，经量中等，色暗红，无痛经。23岁结婚，育有2子1女，配偶及子女均体健。家族史：父母已亡，死因不详。兄身体健康，家族中无肝炎、结核病、高血压及遗传性疾病史，无类似病史。体 格 检 查体温 38.7，脉搏 95次/分，呼吸20次/分，血压 130/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，急病面容，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、水肿、皮疹、紫癜、瘀斑、皮下结节及瘢痕，未见肝掌和蜘蛛痣，毛发分布无异常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形状如常。眉毛无脱落，眼睑无水肿，双侧眼球无凸出，睑结膜无苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无异常，鼻通气畅，鼻中隔无偏曲，各鼻副窦区无压痛。口唇红润，无色素沉着，伸舌居中。咽部无充血，扁桃体不大。颈项对称，无颈静脉充盈。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧乳房对称丰满，双乳头凸，无溢乳。胸壁无静脉曲张及皮下气肿。双肺呼吸动度对称，触觉语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心浊音界不大，心率95次/分，律齐，心音不亢，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。脉搏有力，脉律规则，无奇脉和交替脉，无水冲脉和动脉异常搏动。腹部查体见专科检查。肛门、直肠及外生殖器未检查。脊柱无畸形，无压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。专 科 查 体腹部平坦，腹式呼吸存在，未见局限性隆起、胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹压痛阳性，无肌紧张，余腹部浅、深触痛阴性。肝脾肋下未触及。右肋下缘可触及一囊性包块，如鸡蛋大，呈卵圆形，表面光滑，张力较高，触痛阳性，可随呼吸上下移动，Murphys征阳性。肝上界位于右锁中线第五肋间，肝区无叩痛。脾脏叩诊左侧腋中线约9cm，无叩痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。辅 助 检 查血常规（2010-05-16）：WBC 20.0109/L，N0.95。上腹部B超（2010-05-16）：胆囊大小10cm6cm3cm，胆囊壁厚0.6cm，腔内液性暗区清晰，可探及一强回声光团后伴声影，大小约2cm1.5cm，可随体位变化。初步诊断： 急性结石性胆囊炎 2型糖尿病 住院医师：张苞 主治医师：张飞 精选范本.2010-05-16 13:20 首次病程记录患者马心骅，女性，65岁，以“发作性右上腹痛1月，加重伴发热1天。”之主诉入院。1月前进油腻饮食后出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，向右肩背部放射，无其他伴随症状，肌注“阿托品”治疗后疼痛缓解。此后上述症状反复出现。1天前饱食后突然出现右上腹剧烈绞痛，向右肩背部放射，伴发热，当时测体温39，来我院行B超检查提示“胆囊炎，胆囊结石”。门诊以“急性结石性胆囊炎”之诊断收住我科。糖尿病史2年。入院查体：一般情况良好，皮肤巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未触及。心肺检查未见特殊异常。腹部平坦，腹式呼吸存在。腹软，右上腹压痛阳性，无肌紧张。肝脾肋下未触及。右肋下缘可触及一囊性包块，表面光滑，张力较高，触痛阳性，Murphys征阳性。肝区轻叩痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。辅助检查：血常规：WBC 20.0109/L，N0.95。上腹部B超（2010-05-16）：胆囊增大，壁厚0.6cm，腔内液性暗区清晰，可探及一约2cm1.5cm强回声光团后伴声影，随体位变化位置。初步诊断：急性结石性胆囊炎，2型糖尿病。诊断依据：1. 发作性右上腹痛病史。2. 右上腹压痛阳性，右肋下缘可触及肿大胆囊，Murphys征阳性。3. 超声提示急性结石性胆囊炎，血常规支持急性炎症诊断。鉴别诊断：1. 十二指肠溃疡穿孔：多数病人有溃疡病史。其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛。腹壁强直显著，压痛、反跳痛明显，腹部X线检查可发现膈下有游离气体。2. 急性胰腺炎：腹痛多位于上腹正中或偏左，Murphy征阴性；血清淀粉酶升高幅度显著；B超、CT检查有助于诊断急性胰腺炎。3. 高位急性阑尾炎：其转移性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直均可局限于右上腹，易误诊为急性胆囊炎，B超无急性胆囊炎征象及结肠充气试验阳性有助于鉴别。诊疗计划：入院后行血常规、凝血四项、输血全套，心电图、胸片等常规术前检查，化验血尿淀粉酶以助鉴别诊断，拟皮试阴性后给予头孢曲松钠2.0 静脉滴注控制细菌感染，给予补液支持。监测血糖水平，以便调整胰岛素用量。积极术前准备，如无手术禁忌，拟急诊行胆囊切除术。 张飞/张苞 精选范本.姓名 马心骅 性别 女 出生 1982年4月25日 年龄28岁 婚姻状况 已婚职业 公务员 籍贯 山西省永济县 民族 汉 国籍 中国 身份证号身份证号作单位及住址 西安市东仪路1号东风仪表厂 电话 69696966 邮编710061户口地址 西安市东仪路1号5号楼3-201室 邮编 710061 入院日期时间 2010-5-19 10:25联系人姓名 贾正豪 关系 夫妻 地址 西安市东仪路1号5号楼3-201室 联系人电科时间 2010-5-19 11:25 病历书写时间 2010-5-19 16:25 病史叙述者 本人 可靠程度 可靠主 诉：停经38周，腹渐隆，下腹阵发性疼痛3小时。现病史：既往月经规律，周期28-30天，经期3-4天，量中等，色暗红，无血块，经期不伴下腹痛及腰骶部不适。末次月经：2009年9月30日。停经38天自测尿妊娠试验阳性。停经40余天感恶心、食欲不振等，持续1月余自行消失。孕早期无感冒、无下腹痛及阴道流血，无毒物、药物及放射线接触史。孕4月余自觉胎动至今，腹渐膨隆。孕中晚期无头晕、视物模糊，无心慌、气短，无双下肢水肿，近1月无盆浴及性生活史。3小时前出现阵发性下腹痛，疼痛间隔5-6分钟，每次持续约20-30秒，不伴阴道流血流水。门诊以“1胎0产38周孕LOA临产”收住入院。月经史：13/3-4/28-30/2009-09-30，经量中等，无血块，经期不伴下腹痛及腰骶部不适。生产史：胎次年月妊娠及生产情况性别健否医院名称无既往史：既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认食物药物过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒等不良嗜好。否认输血史。25岁结婚，爱人原配，体健。家族史：父母健在，否认高血压、糖尿病等遗传性疾病史，否认双胎、死畸胎及死产家族史。体 格 检 查 体温36，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，眉毛无脱落，颜面无水肿，眼睑无水肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突区无压痛，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，舌苔薄白，口腔黏膜光滑，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧乳房对称丰满，双乳头凸，无溢乳。双侧呼吸动度一致，语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动局限有力，心界不大，心率88次/分，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分，无亢进。脊柱无畸形，四肢活动自如。双下肢无水肿。膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。专 科 检 查产科检查：宫高：32cm；腹围：101cm；胎方位：LOA；胎心率：136次/分；先露：头，半定；胎膜：未破。肛门指诊：宫颈质软，位置前，宫口开大2cm，先露头，S=-1。骨盆外测量：髂前上棘间径：25cm，髂嵴间径：28cm，坐骨结节间径：9cm，骶耻外径：19cm。骨盆种类：正常女性骨盆。辅 助 检 查B超（2010-05-19）：单胎，头位，胎儿存活，双顶径9.3cm，股骨长7.0cm，羊水最大暗区3.2cm，羊水指数：11cm。 初步诊断： 1胎0产38周孕LOA临产 住院医师：李莫愁 主治医师：李若水 精选范本.2010-05-19 13:00 首次病程记录孕妇马心骅，女性，28岁。以“停经38周，腹渐隆，下腹阵发性疼痛3小时。”之主诉入院。既往月经规律，量中等，经期不伴下腹痛及腰骶部不适。末次月经：2009-9-30。停经38天自测尿妊娠试验阳性。停经40余天感恶心、食欲不振等，持续1月余自行消失。孕4月余自觉胎动至今，腹渐膨隆。近1月无盆浴及性生活史。3小时前出现阵发性下腹痛，疼痛间隔5-6分钟，每次持续约20-30秒，不伴阴道流血流水。门诊以“1胎0产38周孕LOA临产”收住入院。入院查体：体温36，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。一般情况良好，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。心肺肝脾查体未见明显异常。产科检查：宫高32cm；腹围：101cm；胎方位：LOA；胎心率：136次/分；先露：头，半定；胎膜：未破。肛门指诊：宫颈质软，位置前，宫口开大2cm，先露头，S=-1。正常女性骨盆，骨盆外测量：正常范围。辅助检查：B超：单胎，头位，胎儿存活，双顶径9.3cm，股骨长：7.0cm，羊水指数：11cm。初步诊断：1胎0产38周孕LOA临产。诊断依据：1.38周停经史，腹渐膨隆，自觉胎动至今；2. 产科检查可触及胎体，可闻及胎心率；3.超声检查。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1.完善血、尿常规，肝肾功电解质，凝血系列，输血四项等常规检查；2.胎心监护及观察产程进展。李若水/李莫愁 精选范本.姓名 马心骅 性别 女 出生 1972年4月25日 年龄 38岁 婚姻状况 已婚职业 公务员 籍贯 山西省永济县 民族 汉 国籍 中国 身份证号作单位及住址 西安市东仪路1号东风仪表厂 电话 69696966 邮编710061户口地址 西安市东仪路1号5号楼3-201室 邮编 710061 入院日期时间 2010-5-29 10:25联系人姓名 贾正豪 关系 夫妻 地址 西安市东仪路1号5号楼3-201室 联系人电科时间 2010-5-29 11:25 病历书写时间 2010-5-29 16:25 病史叙述者 本人 可靠程度 可靠第四次住院病历主 诉：进食哽噎3年半，声音嘶哑、气短1月。现病史：3年半前因“进行性进食哽噎”于当地医院行食管钡餐造影疑为“食管癌”，我院门诊胃镜检查及活检诊断为“食管粘膜鳞状细胞癌错误！未找到引用源。级（本院，病理号：20067654）”。于我院给予根治性放疗，二维放疗DT66Gy/33f，并同步行顺铂增敏化疗（20mg/次，10次/5W），治疗结束后行食管钡餐造影示食管病变消退，疗效评价CR，此后门诊复查未见异常。4月前无明显诱因出现咳嗽，咯血，在我院行胸部CT检查提示“食管癌肺转移（2010-1-20，CT号：654321）”，以“食管癌放疗后肺转移”之诊断行两周期TP方案（多西他赛60mg d1，8+顺铂40mg d1-3）姑息性化疗，咳嗽症状较前明显减轻，消化道反应2度，骨髓抑制2度，经对症治疗后均好转。1月前无明显诱因出现声音嘶哑、气短及咳嗽，无痰，无发热、乏力，无饮水呛咳、胸背疼痛，无进食哽噎等，未行任何治疗，上述症状进行性加重。1天前就诊于我院门诊，行胸部CT检查提示“纵膈肿瘤转移”。现为求进一步治疗再次入我院。末次化疗至今精神可，食纳可，夜休差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：同上次住院病历（住院号：743924）。个人史：同上次住院病历（住院号：743924）。家族史：同上次住院病历（住院号：743924）。体 格 检 查体温36.2，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg，体重52Kg，身高155cm，体表面积1.5m2，卡诺夫斯基评分70分。发育正常，营养中等，神志清，自主体位，慢性病面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无色素沉着及蜘蛛痣。左侧锁骨上近胸骨上窝处可及一大小约3cm4cm4cm肿大淋巴结，质硬，固定，压痛阳性，边缘与周围组织分界不清，余浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，眼球活动自如，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻通气畅，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，鼻副窦无压痛。口唇无苍白，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，舌苔正常，口腔黏膜光滑，未见充血及出血点，咽部无充血，扁桃体不大，声音嘶哑。颈部对称，颈软，颈静脉无充盈，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，胸壁未及包块及压痛，双侧乳房对称，未及包块，乳头无内陷及溢液。双侧呼吸动度一致，语音震颤正常对称，未及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点左侧第五肋间锁中线内侧0.5cm处，搏动有力，无抬举及弥散；心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及曲张静脉；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无亢进。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。辅 助 检 查胸部CT检查（2010-5-27，CT号：989898）：纵膈可见肿大淋巴结，气管受压，双肺多发小结节影，考虑肿瘤转移 初步诊断： 食管下段鳞癌（TxN2M1 期）放化疗后 纵膈淋巴结转移双肺转移化疗后 住院医师：孙尚香 主治医师：刘备 精选范本.2010-05-29 15:00 首次病程记录患者马心骅，女，59岁。农民。以“进食哽噎3年半，声音嘶哑、气短1月。”之主诉入院。3年半前因“进行性进食哽噎”于当地医院行食管钡餐造影疑为“食管癌”，我院门诊胃镜检查及活检诊断为“食管粘膜鳞状细胞癌错误！未找到引用源。级（病理号：20067654）”。于我院给予根治性放疗，二维放疗DT66Gy/33f，并同步给予顺铂增敏化疗（20mg/次，10次/5W），疗效评价CR。4月前无明显诱因出现咳嗽，就诊于我院门诊，行胸部CT检查提示“食管癌肺转移（2010-1-20，CT号：654321）”，以“食管癌放疗后肺转移”之诊断行两周期TP方案（多西他赛60mg d1，8 + 顺铂40mg d1-3）姑息性化疗，咳嗽症状较前明显减轻，消化道反应2度，骨髓抑制2度，经对症治疗后均好转。1月前无明显诱因出现声音嘶哑、气短、咳嗽，症状进行性加重，无痰，无发热等。 1天前于我院门诊行胸部CT检查提示“纵膈肿瘤转移”，再次入我院。入院查体：生命体征平稳，体表面积1.5m2，卡诺夫斯基评分70分。慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。左侧锁骨上近胸骨上窝处可及一大小约3cm4cm4cm肿大淋巴结，质硬，固定，压痛阳性，边缘与周围组织分界不清，余浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，声音嘶哑。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏、腹部查体未见异常。双侧膝腱反射正常对称，双侧巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。胸部CT检查（2010-5-27，CT号：989898）：纵膈可见肿大淋巴结，气管受压，双肺多发小结节影，考虑肿瘤转移。初步诊断：食管下段鳞癌（TxN2M1 期）放化疗后，纵膈淋巴结转移，双肺转移化疗后。诊断依据：1.进行性进食哽噎，近来出现声音嘶哑以及气短症状，查体可见锁骨上肿大淋巴结；2.食管钡餐造影提示食管下段官腔狭窄，粘膜紊乱；3.胃镜检查可见食管管腔狭窄，病理结果提示为食管鳞癌；4.胸部CT可见双肺多发结节影，纵膈淋巴结肿大。鉴别诊断：病理诊断明确，且胸部CT检查可见纵膈淋巴结肿大及双肺多发结节影，病理及影像学证据证实为食管癌肺及纵膈淋巴结转移。诊疗计划：1. 患者食管癌多发转移诊断明确，已于我院行多程治疗。本次入院临床分期为期，根据NCCN诊疗指南，其治疗主要目的为缓解症状，减轻痛苦，全身化疗以及姑息性放疗并不能