膳食调查记录表.doc

表十一 膳食调查记录表（提示：本表包括七个子表格：（1）表1 每日用餐人数记录表；（2）表2 每人每日进食量登记表；（3）表3 每人每日各种食物日进食量及平均数；（4）表4 每人每日各种营养素摄入量；（5）表5 伙食分析意见；（6）表6 营养素平均供给量标准计算表；（7）表7 一周带量食谱）表十一 膳食调查记录表 1 （每日用餐人数记录表） 年 月 日至 年 月 日 第 周餐 次早 餐中 餐午 点全园人数总计年龄组2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合计人数周一月 日周二月 日周三月 日周四月 日周五月 日 深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 2 （每人每日进食量登记表）日期餐别食物名称生食重量熟食重量生/熟系数班别开膳人数熟食分得量剩余量实际摄入量实际生食量平均每人每日生食量生熟系数=生食重量/熟食重量。实际生食量=生熟系数*实际摄入量。平均每人每日生食量=实际生食量/该班开膳人数。深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 3（每人每日各种食物日进食量及平均数）种类品名日进食量合计（两）平均数（两）第一天第二天第三天第四天第五天谷物豆制品奶制品肉鱼类蛋类蔬菜水果油类糖类其他 年 月 日 深圳市妇幼保健院制 表十一 膳食调查记录表 4 （每人每日各种营养素摄入量）食物每日进食物量（两）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）热量（千卡）钙（mg）磷(mg）铁(mg）维生素A胡罗卜素（mg）硫胺素（mg）核黄素（mg）烟酸（mg）抗坏血酸（mg）种类品名谷类总计豆类总计奶制类总计鱼肉类总计蔬菜类总计水果类总计其它总计平均每人每日营养摄入总量全日标准供给量在园标准供给量实际摄入量占在园标准供给量（%）评价深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 5 （伙食分析意见）（一）生热营养素占热能的百分比 类别班别总热能（千卡）蛋白质产热（千卡）%脂肪产热（千卡）%糖类产热（千卡）%全园（二）动物蛋白、植物蛋白各占总蛋白百分比类 别班别总蛋白量（克）动物蛋白（克）%植物蛋白（克）优质蛋白（克）%谷类%豆类%蔬菜类%全园（三）钙磷比例：钙：磷= ： 。 年 月 日 深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 6 （营养素平均供给量标准计算表）年龄（岁）人日数热能（千卡）蛋白质（克）视黄醇核黄素（mg）尼克酸（mg）维生素C（mg）铁（mg）差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差1-11-10-200-102-00-100003-1.50.200.11104-2.50.510.12205-3.51.010.22316-5.01.23.50.23317-6.01.53.50.3341合 计总共差/总人日数计算系数100101001151差数2岁基数1200404000.67.0357.0平均供给量标准深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 7 （壹周带量食谱）日期 品种餐次星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月