原发性醛固酮增多症诊断流程共7页.doc

原发性醛固酮增多症诊断流程（STEP1-5）STEP1 明确疑诊人群：1. 二级以上高血压患者（160/100）；2. 使用三种及以上降压药物（均为最大治疗量，且包括一种利尿剂），血压不能达标者（140/90mmHg）；3. 高血压发现年龄20岁；4. 高血压合并低血钾；5. 高血压合并利尿剂诱发低血钾的患者；6. 高血压伴有偶然发现的肾上腺包块者；7. 合并早发高血压或早发脑血管意外家族史者（40岁）；8. 所有原醛的一级亲属；9. 任何疑诊为继发性高血压者；STEP2 明确筛查前注意事项1. 停用或选择降压药物1-1 下列药物必须停药4周以上：a. 安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶; b. 排钾利尿剂c. 甘草制剂（甘草片、甘草合剂、甘草糖、嚼用烟草）1-2 下列药物最好停药2周以上： a. 受体阻滞剂、中枢性受体阻滞剂(如可乐定、甲基多巴)、非甾体类抗炎药；b. ACEI、ARB、肾素拮抗剂、二氢吡啶类CCB。注意：对于血压明显升高（160/100mmHg）的患者，使用对RAAS影响小的药物（见1-3项）降压效果欠佳时，1-2项中的降压药物可酌情选用，但需了解其对结果的影响（见附表1）1-3 对血压明显升高患者（160/100mmHg），优先选用如下药物控制血压：a. 首选哌唑嗪，从0.5-1mg 2-3次/日，根据疗效逐渐加量；b. 维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪等可选用（但因维拉帕米心脏传导系统的副作用，及肼本哒嗪我院无储备，故不主张选用）c. 可选静脉用药硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔等，但应注意目前无临床证据说明其对RAAS有无影响。2. 补钾：尽量纠正低钾血症至正常水平，血钾难以补充至正常水平时，解读结果时需注意低钾对RAAS的影响。注意：取血测血钾用空针采取，尽量不用真空采血器，避免握拳、抽血在松止血带15秒后完成，血浆在30分钟内分离。3. 饮食：自由饮食，避免限制钠盐摄入。STEP3 初筛指标- 醛固酮肾素比值（ARR）方法：清晨起床后至少2小时，期间可进食、静坐、站立或散步，然后坐位休息5-15分钟，取血。注意事项：取血时应小心，避免溶血，具体见血钾的取血方法；血标本采集后置于预冷的试管中及在送至实验室的途中放于冰水中而不是常温，低温离心（0-5）分离血浆（因室温会降低肾素活性，见参考文献2）。结果判读：ARR 20，排除PA（临床特征、生化特点及影像学检查阴性者），或随访（临床特征、生化特点及影像学检查有可疑发现者）ARR20，且PRA 1ng/mL/H、或PAC15ng/dL考虑PA；或 ARR30，可充分考虑PA，进入下一步确诊试验。STEP 4 确诊试验生理盐水负荷试验(首选)方法：在早8点至9点半开始，患者试验前后卧位至少1小时，2升生理盐水静滴4小时以上（容泵控制滴速），整个过程监测心率、血压；试验初及4小时后（输液完）后取血测肾素活性、醛固酮水平、皮质醇、血钾。结果解释：醛固酮10ng/dL，考虑诊断PA，5- 10ng/dL结果不确定。结果不确定者：结合ARR的水平、临床特征综合判断。该法宜首选，其敏感性和特异性均接近95%。禁忌症：严重的未控制的高血压患者，肾功能不全，心功能不全，心率失常，严重低钾者。卡托普利试验 （不宜做生理盐水负荷试验者）方法：患者坐位至少一小时后，口服卡托普利25-50mg，服药前及服药后1或2小时取血查测肾素、醛固酮、皮质醇，嘱患者在整个试验过程中取坐位。结果解释：正常人血浆醛固酮被抑制30%以上，而PA患者醛固酮不被抑制、肾素持续被抑制，但特发性肾上腺皮质增生的病人醛固酮有时会被抑制。特点：较安全，但特异性和敏感性较差经确诊试验后考虑为PA的患者进入STEP5分型诊断STEP5 分型诊断1. CT 所有患者均推荐行CT检查（肾上腺薄层CT扫描）：结果：A 单侧腺瘤大腺瘤（直径常1cm），患者有手术的需要且能耐受手术，行AVS检查；否则，药物治疗；B 肾上腺某支的增厚、双侧肾上腺增生，双侧肾上腺大腺瘤或微腺瘤，单侧微腺瘤等，如无手术的需要或不能耐受手术，选药物治疗；否则，可安排AVS检查；C CT无异常发现，但临床支持PA（年龄25ng/dl），患PA的可能性为41%。患者有手术的需要且能耐受手术，建议行AVS检查；2. AVS 肾上腺静脉取血安排检查前需要：1. 告知家属费用昂贵（1万元左右）；2. 告知患者该操作有腹股沟血肿、肾上腺出血、肾上腺静脉夹层、栓塞等风险。3. 签特殊检查同意书或与家属谈话记录；签手术同意书、麻醉同意书；4. 联系介入科，电话？； 方法：采用微导管皮下穿刺经股静脉到肾上腺静脉取血；取样前后可连续（术前30分至结束静滴促肾上腺皮质激素，50ug/每小时）、间断（取样前后各静推促肾上腺皮质激素250ug）及不应用促肾上腺皮质激素。应用促皮质激素的目的是：1）避免应激引起的醛固酮水平的波动；2）增大肾上腺静脉血皮质醇与外周血皮质醇的差距，有利于判断导管时候进入肾上腺静脉；3）促进醛固酮分泌，避免因在醛固酮分泌低谷区取样，而导致所取标本醛固酮水平低，产生假阴性结果。取样最好双侧肾上腺静脉同时取样，但操作困难；也可两侧肾上腺静脉先后取样。取样部位：双肾上腺静脉和外周静脉如髂静脉或肘静脉；检测指标：醛固酮（单位：ng/dL）和皮质醇（单位：g/dL）结果判读：（可根据表2整理数据）A AVS是否成功的判定：如行促肾上腺皮质激素刺激试验，肾上腺静脉血皮质醇与外周血（髂静脉或肘静脉血）皮质醇比值：10提示肾上腺静脉取血成功；如无促肾上腺皮质激素刺激试验，肾上腺静脉血皮质醇与外周血皮质醇比值2提示取血成功；B 解读双侧醛固酮比值i. 应用促肾上腺皮质激素：4:1考虑醛固酮瘤，2:1 考虑醛固酮瘤，诊断准确率80%左右。注意事项：1.不应用促肾上腺皮质激素者，为避免醛固酮的生理波动和脉冲式分泌，最好早上8点左右取样，之前患者至少平卧3小时，最好能双侧肾上腺静脉同时采样，2. 因右侧肾上腺静脉取血困难，分析右侧各项指标时应特别注意右侧肾上腺静脉血皮质醇与外周静脉血皮质醇的比值。3. AVS操作失败的后续措施a. 可重复AVS；b. 如CT示单侧结节，可行立位刺激试验；否则嘱患者服药治疗并长期随访。立位刺激试验方法及结果判读同卧立位试验，对PA诊断的准确性为85%左右。c. 碘化胆固醇核素显像：对直径小于的1.5的腺瘤筛选率不比薄层CT敏感d. 18-羟皮质酮：准确性不高。4. PA的遗传学筛查-年龄小于20岁的确诊原醛的患者、有原醛家族史的原醛患者及家族早发中风史的原醛患者建议进行遗传学筛查，明确是否为糖皮质类固醇可抑制性醛固酮增多症等。具体方法见参考文献5.参考文献1. Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM; Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3266-81. Epub 2008 Jun 13.2. Locsei Z, Racz K, Patocs A, Kovacs GL, Toldy E. Influence of sampling and storage conditions on plasma renin activity and plasma renin concentration. Clin Chim Acta. 2009 Jan 22. 3. Young WF Jr. Minireview: primary aldosteronism-changing concepts in diagnosis and treatment. Endocrinology. 2003 Jun;144(6):2208-13. Review. 4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. .JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Epub 2003 May 14. 5. Jonsson JR, Klemm SA, Tunny TJ, Stowasser M, Gordon RD. A new genetic test for familial hyperaldosteronism type I aids in the detection of curable hypertension. Biochem Biophys Res Commun. 1995 Feb 15;207(2):565-71. 6. Greenspans Basic & Clinical Endocrinology Eighth Edition7. Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.附表1 药物及其他因素对肾素-醛固酮检测结果解读的影响影响因素对醛固酮水平的影响对肾素活性的影响对ARR的影响药物受体阻滞剂假阳性中枢性2受体拮抗剂（如甲基多巴、氯压定）假阳性非甾体类抗炎药假阳性排钾利尿剂假阴性保钾利尿剂假阴性ACEI假阴性ARB假阴性CCB（二氢吡啶类）假阴性肾素拮抗剂假阳性血钾低钾血症假阴性高钾血症假阳性高龄假阳性其他情况肾功损害假阳性假性醛固酮增多症假阳性妊娠假阴性肾血管性高血压假阴性恶性高血压假阴性解释：1. 如患者检测ARR时使用了受体阻滞剂、中枢性2受体拮抗剂（如甲基多巴、氯压定）、非甾体类抗炎药、补钾过多等，或如果为高龄或合并肾功损害等，如结果为阴性，基本可排除PA，但如果为阳性，则不能诊断PA，服药者需停药充分后再复查，高龄或肾功能损害者可重复检测，结合醛固酮水平及临床特征来判断。2. 如患者检测ARR时使用了保钾或排钾利尿剂、ACEI或ARB、二氢吡啶类CCB、血钾未补至正常、合并妊娠、肾血管性高血压、恶性高血压者压，如结果为阳性，要高度怀疑PA，但如果为阴性，则不能排除PA，服药者需停药充分后再复查，合并其他病理状态