（影像医学与核医学专业论文）成年人肘关节正常解剖及损伤病变的mr成像.pdf

fjiij i f lj i r f f l j j f l l lj f l i f l f l l lrlrfj y 17 8 7 1 成年人肘关节正常解剖及损伤病变的m r 成像 研究生：邱忠华 导师：孙钢 专业：影像医学与核医学 中文摘要 目的 利用磁共振成像技术对肘关节的正常解剖以及肘部的常见损伤病变进 行初步的成像研究。探讨正常肘关节的m r i 表现以及肘部常见损伤病变的 m r i 特点，从而评价肘部m r i 的临床应用价值。 材料与方法 对19 例正常人志愿者的肘关节进行m r i 检查；选择2 2 例肘部病变患者 进行m r i 检查，所有病例诊断结果经临床或手术证实。全部受检者均采用 g e 公司生产的g e1 5 ts i g n ah d em r 进行检查。首先进行常规扫描，对感 兴趣的病例进行增强扫描。 结果 1m r i 能显示正常的肘关节的精细解剖结构，肌群在t 1w i 和t 2 w i 像 上呈中等的灰色信号；肌腱及韧带在p d w i 、t 1w i 和t 2 w i 像上呈低信号； 关节软骨在g r et 2 w i 及t 1w i 呈中等信号强度，与长t 1 短t 2 的骨皮质有 明显的对比。神经显示有一定的难度，利用3 dg r e 序列并进行多平面重建， 在特定的层面能够显示尺神经、桡神经及正中神经的主干走形；m r a 及 c e m r a 技术可以显示肘部主要的血管及分支；肘部正常的淋巴结和周围的 软组织缺乏明显的信号差异而不易显示；正常状态下的关节滑膜因其结构细 微且与关节软骨没有明显的信号差别而不易显示。 2 常见病变的m r i 表现：肌肉拉伤撕裂可呈现长t 1 长t 2 水肿及短t 1 长t 2 的血肿信号；肌腱、韧带的中断撕裂可见其信号的连续性中断及出现 长t 1 长t 2 水肿信号；骨软骨损伤，可见软骨关节面信号不连续，常伴有软 骨下骨质的异常，如水肿、囊变；尺神经损伤因水肿t 2 w i 信号增高易于显 示；关节积液呈长t l 长t 2 信号；对于x 线不能发现的隐匿型骨折、骨髓 水肿m r i 有较大的帮助，在t 2 w i 压脂像上出现异常高信号；滑膜病变借助 造影剂增强扫描可发现增厚的滑膜皱襞异常强化。 结论 m r 能精确的显示肘关节的解剖结构，特别是x 线不 软骨，肌腱，韧带，神经血管等结构。m r i 能给临床提供 韧带断裂损伤、关节软骨损伤、骨髓水肿、关节腔积液等 对于临床上常见的肌肉肌腱撕裂伤、内上髁炎、外上髁炎、 尺神经损伤、隐匿性骨折、创伤性滑膜炎等疾病的诊断有 关键词磁共振成像肘关节解剖损伤 2 m r ii m a g e so fn o r m a la n a t o m ya n d i n j u r yl e i s i o n si nt h e a d u l te l b o wj o i n t p o s t g r a d u a t e ：q i uz h o n g h u a s u p e r v i s o rp r o f - s u ng a n g m a j o r ：r a d i o l o g y a b s r l 。k a c 。i 。 o b je c t i v e t oe x p l o r et h ec h a r a c r e i s t i c so fm r ii m a g e so fn o r m a la n a t o m ya n di n j u r y d i s e a s e si nt h ea d u l te l b o wj o i n ta n de v a l u a t ec l i n i c a ld i a g n o s t i cv a l u e so fm r i i m a g e so nt h ee l b o wj o i n td i s e a s e s m a t e r i a i sa n dm e t h o d s c o n v e n t i o n a lm ri m a g i n go fe l b o wj o i n tw e r eo b t a i n e dn o to n l yi nt h e19 h e a l t h yv o l u n t e e r s b u ta l s oi n2 2p a t i e n t sw i t he l b o wl e s i o n s ，w h i c hh a db e e n c o n f i r m e di nc l i n i c a l a l ls u b j e c t sh a db e e ns c a n e dr o u t i n l yw i t ht h eg e1 5 t s i g n ah d em rs c a n n e r t h ei n t e r e s t i n gc a s e sw e r es c a n e da g a i na f t e ri n j e c t e d c o n t r a s t s r e s u l t s 1 m r ii m a g e sd e m o n s t r a t et h en o r m a la n a t o m i cs t r u c t u r eo ft h ee l b o w a c c u r a t e l y t h em u s c l e si st h em i d d l e s i g n a li nt h et 1w ia n dt 2 w i 1 i g a m e n t a n dt e n d o nl o ws i g n a li nt 1w ia n dt 2 w i c a r t i l a g ei st h em i d d l es i g n a li nt h e t1w ia n dt 2 w 1w h i c hw e r eo b v i o u s l yd i s t i n c t i v e w i t hl o ws i g n a lo fc o r t e xi n t 1w ia n dt 2 w i i ti sd i f f i c u l tt os h o wn e r v ei nt h em r ii m a g e s t h et r u n ko f m e d i a nn e r v e ，u l n an e r v ea n dr a d i u sn e r v ec o u l db es h o w na ts p e c i f i cl e v e l t h e i m p o r t a n tv a s c u l a r a n db r a n c h e sc o u l d b es h o w nv i am r aa n dc e m r a t e c h n i q u e s d u et os m a l la n dn os i g n a ld i f f e r e n c es y n o v i a lm e m b r a n ea n dt h e n o r m a ll y m p hn o d ec o u l dn o tb es h o w nw i t hm r i 2 t h ec o m m o nd i s e a s e sf i n d i n g so fm r ii m a g i n g ：t e n d o na n dl i g a m e n t t e a r ss i g n a li st h ei n t e r r u p t i o na n ds u r r o u n d i n ge d e m ao rh e m a t o m a ( h i g hi n t 1w ia n dl o wi nt 2 w i ) j o i n te f f u s i o nw i t hl o ws i g n a li nt1w ia n dh i g hs i g n a l i nt 2 w i b o n ec a r t i l a g ei n j u r yh a db e e ns h o w nn o tc o n t i n u o u s ，s u b c o r t i c a l e d e m aa n dc y s t i ch a v eb e e ns h o w nl o ws i g n a li nt 1w ia n dh i g hs i g n a li nt 2 w i u l n a rn e r v ei n ju r yc a nb es h o w ne a s yb e c a u s eo ft h e i re d e m a m r ip r e s e n t e d h i g hs i g n a li nt 2 w if sa n dw a sm o r eh e l pt ot h ed i a g n o s i so f t h eo c c u l tf r a c t u r e ， b o n em a r r o we d e m aa n das m a l lp i e c ea v u l s i o nw h i c hc o u l dn o tb es h o w nu n d e r 3 f l u o s c o p y j o i n te f f u s i o nh a db e e ns h o w nb yh i g ht 1a n dh i g ht 2 s y n o v i t i si n t h ec o n t r a s ti m a g i n gw a sb e e ne n h a n c e da n dt h i c k e n e d c 0 n c i u s l o n m r ic o u l ds h o wt h e a n a t o m y o ft h ee l b o wa c c u r a t e l y ，e s p e c i a l l y d e m o n s t r a t et h es t r u c t u r e sw h i c hc o u l dn o tb es h o w nu n d e rf l u o s c o p y ，s u c ha s m u s c l e ，c a r t i l a g e ，t e n d o n ，l i g a r n e n t ，b l o o dv e s s e l ，a n do t h e rn e u r a ls t r u c t u r e s m r ic o u l dp r o v i d ei m p o r t a n ti n f o r m a t i o n st oc l i n i c sa b o u tt h er u p t u r ei n ju r yo f l i g a m e n ta n dt e n d o n ，a r t i c u l a rc a r t i l a g ed a m a g e ，b o n em a r r o we d e m aa n dj o i n t e f f u s i o n m r ii sm o r eh e l p f u li nt h ec l i n i c a ld i a g n o s i so ft e n d o na n dl i g a m e n t t e a r s， m e d i a la n dl a t e r a l e p i c o n d y l i t i s ， o s t e o c h o n d r i t i s ， u l n a rn e r v e i n j u r y ，o c c u l tf r a c t u r ea n dt h ed i a g n o s i so fs y n o v i t i s k e yw o r d sm a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g e l b o wa n a t o m yi n j u r y 4 英文缩写英文全称 m r i m r a t r t e t 1w l t 2 w i p d w i f s e f s e i r 符号说明 m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g in g m a g n e t i cr e s o n a n c ea n g i o g r a p h y r e p e t i t i o nt i m e e c h ot i m e t 1 一w e i g h t e di m a g e t 2 一w e i g h t e di m a g e p r o t o nd e n s i t yw e i g h t e di m a g e f a s ts p i ne c h o f sei n v e r s i o nr e c o v e r y f r f sef a s tr e c o v e r yf a s ts p i ne c h o f s p g r t 2 木g r e c em r a s n r f o v u c l l u c l r c l o c d o a 中文名称 磁共振成像 磁共振血管成像 重复时间 回波时间 t 1 加权像 t 2 加权像 质子加权像 快速自旋回波 快速自旋回波翻转恢复序列 快速恢复快速自旋回波序列 f a s ts p o i l e dg r a d i e n tr e c a l l e de c h o快速扰相梯度回波序列 t 2 幸g r a d i e n tr e c a l l e de c h o c o n t r a s te n h a n c e dm r a s i g n a lt or a t i o f i e l d so fv i e w u l n a rc o l l a t e r a ll i g m e n t l a t e r a lu l n a rc o l l a t e r a ll i g a m e n t r a d i a lc o l l a t e r a ll i g m e n tc o m p l e x i t y o s t e o c h o n d r o s i s o s t e o a r t h r i t i c 5 t 2 * 梯度回波序列 对比剂增强m r a 信噪比 视野 尺侧副韧带 外侧尺副韧带 桡侧复合韧带 骨软骨病 骨性关节炎 刖吾 肘关节的病变及损伤在临床上比较多见，一般以x 线平片作为常规检查 手段，辅以c t 检查，在显示骨折或移位方面比较准确可靠。随着m r i 空间 分辨率的提高以及良好的软组织对比，对关节的正常结构及异常病变的显示 己成为可能，尤其对肌腱韧带、关节软骨、神经结构的病变损伤显示较佳， 弥补了x 线、c t 对软组织显示不足的缺憾。肘关节m r i 成像虽然不如膝， 肩关节那样应用频繁，但也逐步增多，f o w l e rk a ，c h u n gc b 等人对肘部正 常的解剖结构和变异的m r i 影像特点进行过细致的研究，为关节肌肉紊乱提 供了解剖基础l l l 。 计算机应用软件的开发，使非正交薄层显像成为可能，肘部特定线圈的 应用，更提高了成像分辨率。因此，m r i 能清晰的显示肌肉、韧带、骨髓、 关节软骨、神经血管结构，特别是多平面成像，对于倾斜走行的肌束的显示 更有价值【2 1 。肘关节是一个复合关节，解剖结构复杂，涉及到复杂的肌群、 韧带、血管和神经结构。x 线仅能对骨质的改变进行描绘；而c t 虽然能辨 认肌肉，但是对韧带和肌肉的辨别有难度；c t 对关节软骨的显示敏感度和 特异度都低于m r i ，w a l d ts 等研究统计二者数值分别为8 0 9 3 和 7 8 。9 5 3 1 。 在临床应用过程中，x 线仅能描绘骨折、错位、骨质的破坏、骨质增生、 软组织的钙化等骨性的异常。而对于骨髓的水肿，肌腱韧带的炎症、撕裂、 水肿，软骨损伤变性，神经的炎症、水肿等病理改变，x 线和c t 目前还不 能很好的显示，还达不到临床的诊断要求。但是国外近十年的研究表明，m r i 因其优越的软组织对比和多维成像功能完全可以给临床提供更丰富的影像 信息，从而去指导或验证临床。 二十多年前，人们就认识到m r i 成像对骨骼和肌肉的显示具有重要意义 【4 1 。肘关节的m r i 成像，国外研究较早，始于上个世纪八十年代，并且随着 m r i 成像技术的发展而逐步深入，而国内这方面的文章较少。但是在临床上， 肘关节损伤及其相关的病变却很常见，比如与急慢性损伤相关的肌腱韧带断 裂、外上髁炎、剥脱性骨软骨炎等，因此有必要进行国人的肘关节的m r i 成像研究。本文旨在运用m r i 技术，对肘关节的正常解剖结构、肘部常见损 伤病变的m r i 成像方法与特点进行研究，讨论m r i 与临床的相关性，从而 评价肘部m r i 的临床应用价值。 6 材料与方法 1 研究对象 1 1 于2 0 0 9 年3 月至2 0lo 年3 月对l9 例健康志愿者的正常肘关节进行 m r i 成像。其中男10 人，年龄2 5 5 0 ，平均年龄( 3 7 ) ：女9 人，年龄2 5 5 5 ， 平均年龄( 3 8 5 ) 。 1 2 收集2 0 0 8 年7 月至2 0 1o 年3 月具有完整临床资料的肘部损伤患者 2 2 人，男12 人，女10 人，年龄16 5 0 ，平均年龄( 3 5 2 ) ，以2 5 4 0 岁左右 多见。其中副韧带损伤4 例，外上髁炎3 例，内上髁炎2 例，剥脱性骨软骨 炎l 例，尺神经损伤2 例，肱二头肌及肌腱损伤2 例，肱三头肌腱损伤l 例， 隐匿性骨折2 例，骨性关节炎及滑膜炎5 例。所有病例均经临床相关检查或 手术证实。 2 m r i 检查方法 全部受检者均采用g e 公司的1 5 ts i g n ah d e 超导型全身m r i 扫描机， 采用特定的肘部表面软线圈。常规轴位、矢状位、冠状位平扫，部分受检者 平扫后注入g d d t p a 行增强扫描。 2 1 体位病人俯卧，头偏向对侧，伸手过头( 游泳姿势) ；或者受检者 仰卧，被检肘位于身体一侧；根据病变和检查的目的不同，可使肘略屈曲位 或伸直位。 2 2 线圈采用公司随机附带的g p f l e x 软线圈。 2 3 平扫常规行轴位、冠状位、矢状位扫描，扫描序列包括： ( 1 ) 快速自旋回波序列( f a s ts p i ne c h of s e ) f s et 1 加权像( t 1 - w e i g h t e di m a g e ，t l w i ) ：重复时间( r e p e t i t i o n t i m e ，t r ) = 5 4 0 m s ，回波时间( e c h ot i m e ，t e ) = 9 m s ，层厚( s l i c et h i c k n e s s ) = 2 - 4 m m ，层间距= l m m ，视野( f i e l do fv i e w ，f o v ) = 12 16 c m ，矩阵( m a t r i x ) = 2 8 8 x19 2 ，回波链长度( e c h ot r a i nl e n g t h ，e t l ) = 3 ，扫描时间( t i m eo f a c q u i s i t i o n ，t a ) = 2 3 m i n ，激励次数( n u m b e ro f e x c i t a t i o nn e x ) = 2 。 f s et 2 加权像( t 2 一w e i g h t e di m a g e ，t 2 w i ) ：重复时间( r e p e t i t i o nt i m e ，t r ) = 3 2 0 0 m s ，回波时间( e c h ot i m e ，t e ) = 9 0 m s ，层厚( s l i c et h i c k n e s s ) = 2 - 4 m m ，层间 距= l m m ，视野( f i e l do fv i e w ，f o v ) = 1 2 1 6 c m ，矩阵( m a t r i x ) = 2 8 8 x1 9 2 ，回 波链长度( e c h ot r a i nl e n g t h ，e t l ) = 18 ，扫描时间( t i m eo fa c q u i s i t i o n ，t a ) 7 = 2 3 m i n ，激励次数( n u m b e ro fe x c i t a t i o nn e x ) 2 4 。 f s e 质子密度加权像( p r o t o nd e n s i t yw e i g h t e d ，p d w i ) ：重复时间 ( r e p e t i t i o nt i m e ，t r ) = 2 6 0 0 m s ，回波时间( e c h ot i m e ，t e ) = 3 0 m s ，层厚( s l i c e t h i c k n e s s ) = 2 - 4 m m ，层间距= lm m ，视野( f i e l do fv i e w ，f o v ) = l 2 16 c m ，矩 阵( m a t r i x ) = 2 8 8 xl9 2 ，回波链长度( e c h ot r a i nl e n g t h ，e t l ) = 12 ，扫描时问( t i m e o fa c q u i s i t i o n ，t a ) = 3 4 m i n ，激励次数( n u m b e ro fe x c i t a t i o nn e x ) = 4 。 ( 2 ) 快速恢复快速自旋回波序列( f a s tr e c o v e r yf a s ts p i ne c h o ，f r f s e f r f s et 2 加权像( t 2w e i g h t e di m a g e ，t 2 w i ) ：重复时间( r e p e t i t i o n t i m e ，t r 户2 2 2 0 m s ，回波时间( e c h ot i m e ，t e ) = 8 5 m s ，层厚( s l i c et h i c k n e s s ) 2 2 - 4 m m 层间距= lm m ，视野( f i e l do fv i e w ，f o v ) = 1 2 l6 c m ，矩阵( m a t r i x ) 2 2 8 8 x19 2 ，回波链长度( e c h ot r a i n l e n g t h ，e t l ) = l9 ，扫描时间( t i m eo f a c q u i s i t i o n t a ) = 3 4 m i n ，激励次数( n u m b e ro fe x c i t a t i o nn e x ) = 4 。 f r f s et 2 f s 加权像( t 2w e i g h t e df a ts a t u r a t e di m a g e ，t 2 w i ) ：重复时间 ( r e p e t i t i o nt i m e ，t r ) = 3 10 0 m s ，回波时间( e c h ot i m e ，t e ) = 8 0 m s ，层厚( s l i c e t h i c k n e s s ) = 2 - 4 m m 层间距= l m m ，视野( f i e l do fv i e w ，f o v ) = 1 2 1 6 c m ， 矩i 珲( m a t r i x ) = 2 8 8 x 1 9 2 ，回波链长度( e c h ot r a i nl e n g t h ，e t l ) = 1 9 ，扫描时间 ( t i m eo fa c q u i s i t i o n ，t a ) = 3 4 m i n ，激励次数( n u m b e ro fe x c i t a t i o nn e x ) = 4 。 f r f s ep d f s 加权像( p r o t o nd e n s i t yw e i g h t e d f a ts a t u r a t e di m a g e ，t 2 w i ) ： 重复时间( r e p e t i t i o nt i m e ，t r ) = 1 5 0 0 m s ，回波时间( e c h ot i m e ，t e ) = 3 0 m s ，层厚 f s l i c et h i c k n e s s ) = 2 - 4 m m ，层间距= 1 r a m ，视野( f i e l do fv i e w ，f o v ) = 1 2 16 c m ， 矩阵( m a t r i x ) = 2 8 8 x 1 9 2 ，回波链长度( e c h o t r a i nl e n g t h ，e t l ) = 1 9 ，扫描时间 ( t i m eo fa c q u i s i t i o n ，t a ) = 3 4 m i n ，激励次数( n u m b e ro fe x c i t a t i o nn e x ) = 4 。 ( 3 ) 翻转恢复序列( i n v e r s i o nr e c o v e r yi r ) 采用快速自旋回波翻转恢复序列f s e i r ( f s ei n v e r s i o nr e c o v e r y ) ： 重复时 间( r e p e t i t i o nt i m e ，t r ) = 3 0 0 0 m s ，回波时间( e c h ot i m e ，t e ) = 5l m s ，层厚( s l i c e t h i c k n e s s ) = 2 - 4 m m ，层间距= l m m ，视野( f i e l do fv i e w ，f o v ) = 1 2 16 e m ， 矩阵( m a t r i x ) = 3 2 0 x 1 9 2 ，回波链长度( e c h ot r a i nl e n g t h ，e t l ) = 1 6 ，扫描时间 ( t i m eo fa c q u i s i t i o n ，t a ) = 5 6 m i n ，激励次数( n u m b e ro fe x c i t a t i o nn e x ) = 4 ，t i = i5 0 m s 。 ( 4 ) 梯度回波序列 8 f s p g r( f a s ts p o i l e dg r a d i e n tr e c a l l e de c h o ) ： f s p g rt 1w i 重复时问( r e p e t i t i o nt i m e ，t r ) = 10 2 m s ，回波时间( e c h o t i m e ，t e ) = 2 2 m s ，视野( f i e l do f v i e w ，f o v ) = 1 6 1 6 c m ，矩阵( m a t r i x ) = 2 5 6 x 1 9 2 ， 扫描时间( t i m eo fa c q u i s i t i o n ，t a ) = 3 4 m i n ，激励次数( n u m b e ro fe x c i t a t i o n n e x ) = 3 f l i pa n g l e 22 5 0 。 t 2 奉g r e ( t 2 宰g r a d i e n tr e c a l l e de c h o ) 重复时间( r e p e t i t i o nt i m e ，t r ) = 3 8 0 m s ，回波时间( e c h ot i m e ，t e ) = l5 m s ，视野( f i e l do fv i e w ，f o v ) = 16 16 c m ， 矩阵( m a t r i x ) = 2 5 6 x l9 2 ，扫描时间( t i m eo fa c q u i s i t i o n ，t a ) = 3 4 m i n ，激励次数 ( n u m b e ro fe x c i t a t i o nn e x ) = 3 f l i pa n g l e = 2 0 0 。 2 4 增强扫描 增强扫描对比剂选用北陆公司生产的钆喷酸葡胺( g d d t p a ) ，采用高压 注射器经肘前静脉注射，注射速度3 m l s ，剂量l5 m l 。均行横断位、矢状 位、冠状位三个断面扫描( 扫描参数同平扫t 1 w i ) 。 2 5 血管成像采用c e m r at r a c k s 技术成像。 2 6 定位线及扫描层线方法设计 先扫描肘关节的横断、矢状、冠状位三平面定位像。以肱骨内外侧髁的 连线为基线，以横断位进行与基线前后平行的扫描平面即冠状位，与基线由 内到外的垂直扫描线所建立的平面即矢状位，也可以冠状位定矢状位、横断 位，或者以矢状位定冠状和矢状位。对于有病变的肘关节局部扫描，可以在 事先扫描的某一个序列( 比如t 1 矢状) 的最佳层面( 病变层面) 定出另外 两个平面的扫描线( 横断和冠状位) 。 3 统计学方法 应用s p s sl6 0 对肘前后脂肪垫及肘部相关层面的最大截面两因素进行 直线回归分析，看有无相关性及其相关程度。对尺神经不同部位的直径及尺 神经相对于肱骨皮质的距离进行测量，计算其均值及标准差。 9 结果 1 肘关节的解剖m r 成像 1 1 肘关节的m r i 依赖扫描序列计算机软件的丌发，非正交薄层扫描， 特制的肘部线圈及适宜的体位睁7 1 。f s et 1w i 显示解剖结构较佳，肱尺滑车 关节和肱桡关节在矢状位及冠状位显示清晰，其关节软骨相对于低信号的骨 皮质呈现中等信号：近端尺桡关节在轴位像能较好的显示，f s e f r f s ep d w i 可以观察到环状韧带围绕着桡骨小头，桡侧副韧带和尺侧副韧带在肘关节两 侧呈长带状的低信号。肌群因中等信号与高信号的皮下脂肪和较低信号的骨 皮质容易区别，而肌腱t iw i 及t 2 w i 均呈低信号，应根据其解剖走形注意 和附近的韧带相区别； 1 2 肘前后脂肪垫因其较亮的脂肪信号以及特定的解剖部位容易识别， 并且统计学提示脂肪垫的最大截面与肘部截面积( m m 2 ) 呈直线相关，并对 相关系数进行t 检验，得o 0 01 p o 0 0 2 ，按a = 0 0 5 标准，二者有直线相关 性( 见表l a 及表lb ) 。 表1 a a 15 7 8 35 7 0 95 4 1 34 9 7 44 5 6 84 2 3 64 0 8 33 8 2 73 6 7 43 2 3 0 a 23l62 5 8 2 5 7 2 0 6 18 0 17 5l7 8l6 5 17 4ll3 表1 b 1 3 神经仅依靠信号强度难以区别，要依据其解剖走形、周围脂肪衬托 及伴随的血管走形加以鉴别，但在3 dt 1w i 重建的m p i 上，因周围脂肪组 i o 织的存在，可清晰的辨别其主干的走形。测量11 名正常受检者的尺神经， 在横轴位上尺神经距离肱骨内上髁骨皮质、及其上、下缘骨皮质1 0 c m 处的 平均问距( 变异范围士3 0 m m ) 所得数据( 见表2 a ) ；在5 个不同位置( 见附 图a c ) 测量1 1 名无症状者的肘关节尺神经的直径及有关统计学数据( 见表 2 b ，两名高年资影像医师分别应用机器配带测量软件进行测量) 。 表2 a 尺神经位置 内上髁上1 0 c m 内上髁 内上髁下l 。0 c m 距离骨皮质外缘问距平均 值 8 5 0 m m 5 0 0 m m 9 0 2 m m 间距标准 差 0 2 2 m m 0 0 9 m m o 3 0 m m 表2 b 直径最大直径最 值小值平均值中位数标准差 肱桡关节近端 2 c m 平面4 8 5 m m2 2 4 m m3 6 8 r a m3 。l5 m m0 5 6 m m 肱桡关节近端。 l c m 平面 4 。5 3 m m1 8 0 m m 3 3 9 m m3 0 9 m mo 6 0 m m 肱桡关节平面4 3 5 m m1 4 0 m m3 1 0 r a m2 8 5 m m0 7 8 m m 肱桡关节远端 l c m 平面 3 9 5 m m1 4 5 m m2 9 5 m m2 6 00 9 8 m m 肱桡关节远端 2 c m 平面 3 6 0 m m1 2 02 7 0 m m2 5 0 m m1 3 0 m m 1 4 血管流空效应、梯度回波序列以及对比剂的应用可以使血管显像； 正常的肘部淋巴结难以显示。 2 肘关节损伤病变的m r 成像 副韧带损伤4 例，尺、桡侧副韧带损伤各2 例，韧带损伤表现为低信号 的韧带增粗、变形，其内出现不规则的t 2 w i 高信号，2 例伴有韧带的撕裂， 表现为韧带的低信号连续性中断，周围环绕长t l 长t 2 的水肿信号；外上髁 炎3 例，内上髁炎2 例，均为慢性炎征，表现为肌腱起点处增粗，t 2 w i 信 号强度增高，其中l 例并伴有附着处骨质的肥大增生： 表现为关节软骨信号不连续、毛糙，相应局部关节面 经病变2 例，为急性期尺神经水肿长t l 长t 2 信号， 显示明显：肱二头肌及肱二头肌腱损伤各l 例，表现 断及周围水肿信号；隐匿性骨折2 例，表现为条带样地图样的长t l 长t 2 骨 髓水肿信号，t 1w i 、t 2 w 1f s 及f s e i r 序列较为敏感：骨性关节炎及滑膜 炎5 例表现为骨赘形成、关节软骨变性、滑膜增厚、关节腔内积液等相应的 m r i 表现，以p d w if s 、t 2 w i 显示较佳，注入对比剂可见增厚的滑膜明显 强化。 1 2 讨论玎1 1 肘关节的m r 成像体位和扫描定位层面、定位线及常规的扫描序 肘关节的体表定位标志描述：伸直肘关节，肱骨内上髁下2 5 c m 髁下1 o 的连线，就是肘关节的位置( 即桡肱、桡尺之蒯的关节问隙 时可以观察到肘关节的前面有3 个肌肉组织隆起，肱二头肌腱构成上 起，它的深面是肱肌，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，肱动脉的搏动可在 肌腱的内侧触摸到：桡侧伸肌和肱桡肌构成下外侧隆起；尺侧屈肌和 肌构成下内侧隆起。三个隆起共同围成肘窝。肘后窝是肱骨外上髁下 陷，肱桡关节的桡骨头可在前臂旋转时触摸到。肱骨外上髁、内上髁 是肘后方的三个隆起，当伸直肘关节时，三者处于同一条直线上，屈曲肘关 节9 0 度，三者构成底朝上的等腰三角形。走形于皮下的尺神经容易在内上 髁和鹰嘴之间触及，肘后肌可在鹰嘴与外上髁之间被摸到。 1 1 因肘关节不是位于身体中间部位的器官，对于体位摆放比较困难。 一些人提倡病人仰卧 8 - 9 】，手臂置于身体一侧，但是因为肘关节位于了磁场 的边缘，降低了信噪比( s n r ) ，也限制了脂肪饱和技术的效能，对于身材 较大的病人还需要磁共振设备要有足够大的孔径。我们参照m i c h a e ll c h e w ， m b b s 1 0 j 等置病人半侧俯卧位，伸患肘过头屈曲位的方式，采取让病人斜俯 卧，伸手过头( 游泳姿势) ，手臂旋前放置，头部略偏向对侧的体位姿势， 胸部和下颌用软垫支撑，尽量对受检者人性化处理，使其保持最佳舒适状态 ( 图0 0 1 ) 。这样肘部位可于磁场的中心，可获得高信噪比以及更均匀的脂 肪抑制信号。我们经过对病人反复的训练这一体位，大都能适应这一体位， 病人保持此种体位在半个小时以上是没有问题的。对肘部损伤严重有功能障 碍不能适应者，只能恢复其仰卧位，手臂置于一侧。 1 2 肘关节的成像必须是多维成像才能较好的显示它的解剖结构。首先 扫描肘关节的横断、矢状、冠状位三平面定位像。以肱骨内外侧髁的连线为 基线，以横断位进行与基线前后平行的扫描平面即冠状位，与基线由内到外 的垂直扫描线所建立的平面即矢状位，也可以冠状位定矢状位、横断位，或 者以矢状位定冠状和矢状位。对于有病变的肘关节局部扫描，可以在事先扫 描的某一个序列( 比如t l 矢状) 的最佳层面( 病变层面) 定出另外两个平 面的扫描线( 横断和冠状位) 。对一些以上三维无法显示的结构和病变还要 进行斜断面的成像。对于线圈的选择，通常要选用一个表 g e 公司生产的极端精密的肘部g p f l e x 软线圈，另外， 要进行局部的固定，比如用沙袋固定i j 臂。 1 3 脉冲序列的选择依赖于设备的配置。我们应用g e h d e 超导型全身m r i 扫描机，配备序列比较齐全。总的来 剖结构，我们采用f s et 1w i 和f s e f r f s ep d w i 及多回波t 2 木g r e 序列进 行t 2 m a p 重建，更直观的显示关节软骨面完整性以及连续性：肌肉，肌腱 的水肿或断裂，f r f s et 2 w i 压脂像、f s ep d w i f s 及f s e i r 序列显示较好； 对于韧带的精确成像，要求高对比性，我们采用2 m m 薄层扫描，f r f s ep d w i 序列显示较佳。 2 肘关节的正常m r i 解剖 近年来，随着高分辨率的m r i 的在临床的应用，国外已有不少学者利用 m r i 对肘关节软组织结构进行了研究。| 3 】，国内研究相对较少。肘关节是一 个复杂的多关节，要想在m r i 上显示它的精确解剖结构，必须采用薄层、小 视野扫描技术。我们采用1m m 层距，2 - 4 m m 层厚，连续扫描，2 8 8 * 19 2 矩阵， l2 c m 或16 c m 的视野( f o v ) ，所有受检者均接受2 或4 次激励，应用f s e 、 f r f s e 、f s e i r 、m 3 df s p g r 等扫描序列。 其中f s et 1w i 显示肘关节的解剖结构最佳，我们从轴、冠、矢三个平 面进行成像。 2 1 关节、关节软骨、脂肪垫和滑膜皱襞 肘关节是由三个关节构成的复合关节【。4 1 。 肘关节是由桡骨近端、肱骨下端及尺骨组成的复合关节骨性结构。包括 肱桡、肱尺与尺桡关节，位于同一个关节腔，透明软骨覆盖，能够进行伸、 屈与旋转活动。肱骨下端呈前后扁平状、内侧有滑车关节面，称作肱骨滑车， 和尺骨构成肱尺关节；外侧半球形，头状隆起为肱骨小头，与桡骨头形成肱 尺关节；在滑车的前上方有冠状窝，屈肘时尺骨冠状突进入该冠状窝内；肱 骨小头的前上方有桡骨窝，屈肘时桡骨头前缘进入其中；鹰嘴窝位于滑车的 后上方，容纳鹰嘴。肱骨下端的关节两侧各有一凸起，分别称内上髁、外上 髁，为肌肉附着点。 尺骨近端与肱骨滑车组成关节，近侧端的半月形关节面为半月切迹，由 1 4 两个肌突围成，前下方是冠状突，后上方是鹰嘴。鹰嘴的上端粗糙，有三头 肌附着。冠状突外侧面有凹陷的关节面称桡骨切迹，此切迹向下延伸的隆起 线为尺骨粗隆。 桡骨的近端是桡骨头，其近侧面有一关节窝称桡骨凹。桡骨小头的下 方是桡骨颈，其前方有桡骨粗隆，肱二头肌附着此处。 肱尺关节和肱桡关节在矢状位和冠状位显示较好，这二者的关节软骨表 现为中等的信号强度，与其相邻的较低信号的骨皮质有明显的界限，近端尺 桡关节在轴位像上显示清晰。尺骨冠突的侧表面有一小的凹陷，称作尺骨桡 切迹，桡骨小头与其构成尺桡关节，内有灰色信号强度的关节软骨覆盖。 肘部骨髂的解剖变异：肱骨滑车上孔是肱骨鹰嘴窝与冠状窝之间的骨壁 比较薄，甚至形成空洞，发生率4 0 ；肘髌骨是罕见的肘部发育异常，尺骨 鹰嘴次级骨化核未与尺骨融合，形成一子骨，因其位于骨节的后方，形似髌 骨的骨块，称其“肘髌骨”，多为双侧；肱骨髁上棘突较少见，位于内上髁上 方约5 c m 处的骨性突起；滑车上孔小骨多见男性，为额外关节骨的一种类型， 约lc m 左右，光滑椭圆，镶嵌在鹰嘴窝的上缘，但并不影响肘关节的功能， 多无症状，个别人可在过度活动后略有痛感；滑车和鹰嘴可有个多骨化中心， 诊断骨折和骨骺分离时要十分谨慎；肘关节前方可有滑车旁骨以及喙状副 骨、肘前骨，应注意和外伤骨折块相鉴别。 有研究发现关节软骨表面是由胶原纤维网平行排列形成一板层结构【l 引， 其中含有大量高能嗜水性糖蛋白分子团，吸引正离子( 多为钠) 连同水分进 入软骨。因此关节软骨除含有软骨基质、纤维成份外，亦含有水份。但由于 软骨内胶原基质具有较强的编组结构，能限制软骨内水质子移动，因而强化 了自旋，自旋的交互作用和t 2 衰减，当t e 较长时，使关节软骨信号丢失， 呈“带状，稍低信号 1 6 17 1 我们应用f s et 1 w i 及t 2 * g r e 序列可清晰显示关节 软骨的大致形态结构( 图0 0 3 0 0 4 ) 。 肘关节前后脂肪垫因其特定的脂肪高信号，m r i 具有显像的绝对优势。 我们收集的男性正身高在1 6 5 1 7 5 c m ，体重在6 0 8 0 k g 正常常志愿者1 0 人， 在矢状f s et 1w i 测得肘前肘后脂肪垫的最大截面面积之和( a 2 ) ，并与各自 的相应肘部截面积( a 1 ) 进行了统计学分析，采用直线回归方法分析，所得 数据( 见结果部分表l a ) ，对以上数据进行直线相关分析，并对相关系数进行 1 5 t 检验，得0 0 0l p o 0 0 2 ，按a = 0 0 5 标准，二者 关图表见结果部分表lb ) 。 对于肘关节外伤致骨折、创伤性滑膜炎等病 部脂肪垫的挤压推移，滑膜皱襞增厚累及脂肪垫， 应当考虑到脂肪挚的个人差异这因素，尤其是x 线平片未显示骨质异常， 而m r i 考虑隐匿性骨折