心梗急救及介入进展.ppt

2013ACCF/AHASTEMI指南要点及院区开展急诊介入治疗流程,2012年12月17日ACCF、AHA联合发布ST段抬高急性心肌梗死治疗指南，并于2013年1月在JACC、Circulation发表,新指南重点放在3个方面,OGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者尽快实施再灌注治疗,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间160mmHg；异常肝功能：慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶正常值上限的3倍等)；肾功能异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐200微摩尔/升；出血：既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定：INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,OGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.,溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征,*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,OGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.,急诊CABG指征及抗血小板药物应用,OGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.,抗血小板治疗部分的重要更新替格瑞洛,由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物,替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率,OGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.,替格瑞洛新型P2Y12受体阻滞剂,Siller-Matula,etal.FutureCardiol.2010;6:753-64.,不同于既往P2Y12受体拮抗剂（噻吩并吡啶类），替格瑞洛是环戊基三唑嘧啶类(CPTP)新型P2Y12受体拮抗剂,环戊基三唑嘧啶类(CPTP),替格瑞洛本身为活性药物，不需代谢转化,替格瑞洛不影响ADP受体结合位点，选择性与P2Y12受体可逆性结合,ONSET/OFFSET:替格瑞洛“快起快落”,*P0.0001P0.005P0.05,时间(小时),GurbelPA,etal.Circulation,2009,120:2577-2585.,替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8小时87-89%,该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定,PLATO研究设计astudyofPLATeletinhibitionandpatientOutcomes,*氯吡格雷组未使用过氯吡格雷的患者可被给予负荷剂量300mg随机分组后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI时额外使用一剂研究药物：（1）氯吡格雷组：初始氯吡格雷300mg的基础上再增加300mg负荷剂量，或（2）替格瑞洛组：给予随机分组后超过24小时正在接受PCI的患者替格瑞洛90mg1#除非不能耐受。对于未使用过阿司匹林的患者，首选325mg负荷剂量；支架植入术后6个月患者允许每天服用325mg阿司匹林1与之前对ACS患者的研究相比，PLATO研究扩大了对主要出血的定义。主要安全性终点为首次出现的PLATO研究定义的主要出血2,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.,多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入选了包括中国在内的全球43个国家862个中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），症状发作24小时内随机分组,替格瑞洛组（n=9,333）180mg负荷剂量90mgbid+阿司匹林（75-100mg/d#）,氯吡格雷（n=9,291）300mg负荷剂量*75mgqd+阿司匹林（75-100mg/d#）,已服用过氯吡格雷的患者亦可随机入组,双盲治疗持续6-12个月,主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点,主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件,PLATO结果：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者主要终点事件,主要终点事件累积发生率(%),9.8,11.7,氯吡格雷,替格瑞洛,HR0.8495%CI0.770.92P0.0003,替格瑞洛每治疗1000例ACS患者，较氯吡格雷减少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.,替格瑞洛未增加ACS患者主要出血风险,P=0.43,P=0.57,P=0.96,P=0.70,P=0.32,出血发生率（%）,LT：Life-threatening，威胁生命的出血,P=0.03,P=0.03,P=0.32,WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.,随机接受氯吡格雷n=4229,PLATO研究中STEMI患者入选情况,PLATO研究中共入选8430例STEMI患者两治疗组患者基线特征无显著差异在随机入组前，44%患者已接受氯吡格雷治疗,18,758例ACS患者,18,624例患者随机化,134例未随机,10,194例NSTEMI/其他患者,8430例STEMI患者,n=4165,36例未服用研究用药,48例未服用研究用药,n=4181,无论是否已服用氯吡格雷,随机接受替格瑞洛n=4201,有效性评估,安全性评估,StegPGetal.Circulation2010;122:2131-2141.,替格瑞洛在STEMI患者的获益与总人群一致此结果将改变临床抗血小板药物选择,StegPGetal.Circulation2010;122:2131-2141/article/1022873.do,替格瑞洛“真正改变了如何使用可逆性和不可逆性药物并且如何区分这两类药物方面的观点，所以它开创了一个完全不同的局面。”LisaKJennings,主要终点事件累积发生率(%),11.0%,9.3%,STEMI患者人群包括就诊时持续ST段抬高6824例，就诊时LBBB(左束支传导阻滞)720例，出院时诊断STEMI886例,替格瑞洛较氯吡格雷显著降低STEMI患者死亡风险18%、心肌梗死风险23%,HR0.77(0.630.93)P=0.01,HR0.84(0.691.03)P=0.09,HR0.82(0.680.99)P=0.04,HR1.45(0.982.17)P=0.07,*MI：心肌梗死（除外无症状心肌梗死）,终点事件发生率(%),*,StegPGetal.Circulation2010;122:2131-2141./article/1022873.do,替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心继阿司匹林之后，首个降低死亡率的抗血小板药物,DrLarsWallentin,DrDougWeaver,替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心,每1000名接受替格瑞洛治疗的患者中有14名得以存活，这一成果在过去20年抗血小板新药研究中是前所未见的。,我认为这是继阿斯匹林后，首个降低死亡率的抗血小板药物，我确实认为它会超越氯吡格雷和普拉格雷。,/article/995621/print.do,出院后STEMI患者的系统管理,系统的STEMI管理方案包含丰富的内容,OGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.,新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一,STEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合,OGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.,-加强出院后用药管理，降低心梗后患者死亡率,（年）,（%）,药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上,LappeJM,etal.AnnInternMed.2004;141:446-453.,非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物,药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低,RRR14%,RRR21%,以运动为基础的心脏康复治疗降低死亡率,TaylorRS,etal.AmJMed.2004;116:682692.,共纳入48项随机对照研究8940例冠心病患者的荟萃分析,OR0.8095%CI:0.68-0.93,OR0.7495%CI:0.61-0.96,以运动为基础的康复治疗显著降低全因死亡风险20%,以运动为基础的康复治疗显著降低心血管死亡风险26%,戒烟降低STEMI患者死亡率近50%,WilsonK,etal.ArchInternMed.2000;160:939-44.,纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年,小结,2013ACCF/AHASTEMI指南重点放在3个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗和出院后STEMI患者的系统管理新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视缩短总缺血时间可降低患者死亡率新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险出院后患者的系统管理可降低死亡率遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键,纵观ACS指南，上市以来，替格瑞洛得到广泛推荐,2009年,2010年,2011年,2012年,2013年,PLATO研究发布在新英格兰杂志,替格瑞洛在欧盟上市,ESC血运重建指南首次引入替格瑞洛,ESCNSTE-ACS指南,ACCF/AHA/SCAIPCI指南,替格瑞洛在美国上市,AHA/ACCF二级预防指南,CCS门诊患者诊疗指南,ACCP抗栓指南,ESC心血管疾病预防指南,AHA/ACCFNSTE-ACS指南,ESCSTEMI指南,中国PCI指南,中国NSTE-ACS指南,ACCF/AHASTEMI指南,WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-2555.HammWC,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2011;58:2550-2583.BellAD,etal.CanJCardiol.2011;27:208-221.SmithC,etal.Circulation.2011;124:2458-2473.MaartenG,etal.Chest.2012;141:7S-47S.PerkJ,etal.EurHeartJ.2012;33:1635-1701.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.StegG,etal.EurHeartJ.2012;33:2569-2619.中华心血管病杂志.2012;40:271-7.中华心血管病杂志.2012;40:353-367.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.,各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物,WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-2555.HammWC,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2011;58:2550-2583.BellAD,etal.CanJCardiol.2011;27:208-221.SmithC,etal.Circulation.2011;124:2458-2473.MaartenG,etal.Chest.2012;141:7S-47S.PerkJ,etal.EurHeartJ.2012;33:1635-1701.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.StegG,etal.EurHeartJ.2012;33:2569-2619.中华心血管病杂志.2012;40:271-7.中华心血管病杂志.2012;40:353-367.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.,STEMI指南的抗血小板治疗推荐,StegG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-2619.OGaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.,NSTE-ACS指南抗血小板治疗的推荐,HammWC,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.中华心血管病杂志.2012;40:353-367.,总结,新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低STEMI患者血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物遵循指南，进一步改善ACS患者预后,倍林达（替格瑞洛）简明处方资料,适应症本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。用法用量口服。本品可在饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180mg（90mg2片），此后每次1片（90mg），每日两次。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90mg（患者的下一个剂量）。本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。不良反应在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、