先心病ppt课件.ppt

先天性心脏病人围手术期的护理,1,提纲,一、概念二、患者病情分析三、室间隔缺损房间隔缺损四、病人手术护理五、健康教育,2,概念,先天性心脏病是先天性畸形中常见的一种，是胎儿期心脏和大血管在母体内发育异常、部分停顿或有缺陷造成的。引起胎儿心脏畸形的主要原因是胎儿发育的宫内环境因素改变（如感染、胎儿局部周围机械压迫等）、母体情况和遗传因素等。一、动脉导管未闭二、室间隔缺损三、房间隔缺损四、法洛四联症,3,患者部分基本信息:姓名吴利花婚况已婚性别女出生地福建省顺昌县年龄30民族汉入院日期：2011年11月09日16:27,4,患者因病于2011-11-09日入住我院心胸外科。根据患者所述病情、存在症状及有关检查，诊断为：先天性心脏病房间隔缺损卵圆孔未闭室间隔缺损。入院后完善相关辅助检查，进一步明确诊断，排除手术禁忌，择期手术治疗。2011-11-16进行卵圆孔未闭+室间隔缺损修补术。,5,Hb：140g/L血型：O凝血酶原时间（PT）:/分12.6秒活化部分凝血活酶时间(APTT):/分39.2秒纤维蛋白原（FIB）：2.43分凝血酶时间（TT）：/分17.2秒肝功：AST：32U/LALT：21U/L肾功：BUN：4.78mmol/LCr：54.4umolL输血前检查五项,6,青霉素皮试：阴性,7,患者病情分析,主述：体检发现心脏杂音11年现病史：患者11年前体检发现心脏杂音，心脏彩超示：房间隔缺损室间隔缺损因经济原因未予治疗。患者病程中，无心慌、头晕、乏力、咳嗽，咳痛等症状，过度劳累后胸闷症状，休息后可缓解。饮食可，睡眠较差，大小便正常。,8,既往史：“剖腹产”术后11年，否认“肝炎，结核”等传染病史，否认：“高血压，糖尿病”等病史，否认外伤史个人史：原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，生活叫规律，无吸烟、饮酒史。过敏史：无药物、食物过敏婚育史：适龄婚配，育有一子，配偶及孩子体健家族史：无特殊家族史望闻切诊：,9,神志清，精神可，形体如常，表情自如，面色暗淡，言语有力，语声清晰，口中无秽气，心悸怔忪，无头昏头晕，稍有乏力，轻度鼻塞。胃纳尚歆，夜寐着，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉。体格检查T：37.3P：70次/分R：18次/分BP：110/70神志清楚诊断合作。表情自如自主体位，皮肤无皮疹，无皮下出血，毛发正常，皮温正常，弹性正常，双下肢无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。,10,巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，口唇红润，舌体伸出居中，扁桃体无肿大，声音正常，颈部无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流阳性，甲状腺正常。腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未及液波震颤，有振水声，无腹部包块。肝脾未触及。胆囊未触及，Murphy阴性，肾脏未触及。叩诊，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，无叩痛肠鸣音正常，无血管杂音。脊柱正常，无棘突压痛，无叩痛，活动度正常，四肢正常。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。,11,专科检查初步诊断中医：心悸气滞血瘀西医：先天性心脏病（房间隔缺损室间隔缺损）心功能二级手术前诊断：先天性心脏病,12,室间隔缺损,病理生理室间隔缺损使心室血左向右分流，分流量的大小取决于左右心室压力阶差、缺损的大小和肺血管阻力。随右心负荷增加，肺动脉压力将逐渐上升。早期肺小动脉发生痉挛，管壁内层和中层增厚，阻力增大，形成阻塞性肺动脉高压，致左向右分流明显减少，后期出现右向左分流导致Eisenmenger综合征。,13,临床表现,一、症状缺损小者，多无症状；缺损大者在出生后23个月后开始出现症状。婴儿期易反复出现呼吸道感染，甚至左心衰竭；但随着生长发育，缺损可逐渐缩小，症状逐渐减轻；2岁以后，症状好转，但劳累后常有气促、心悸。二、体征心前区常有轻度隆起，胸骨左缘第24肋间能触及收缩期震颤，可听到三级以上全收缩期杂音。肺动脉瓣区第二心音亢进。分流量大者，心尖部可听到柔和的功能性舒张中期杂音。肺动脉高压导致分流量减少的患者，收缩期杂音逐渐减轻，甚至消失；而肺动脉瓣区，第二心则明显亢进分裂，并可伴有肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。,14,房间隔缺损,房间隔缺损是指，左右心房之间的间隔发育不良，遗留缺损造成两房间存在通路的先天性畸形。分类：原发孔缺损继发孔缺损，以后者多见，也可有两种缺损同时存在。病理生理由于左心房压力高于右心房，左心房压力通过房间隔缺损向右心房分流，分流量的多少取决于，心房压力阶差和缺损大小。幼儿期，两侧压力接近，分流量不大；随着年龄增长，房压差增大，左向右分流逐渐增多，可达到体循环血流量的24倍。右心负荷加重，使右心房、右心室和肺动脉逐渐扩大，肺动脉压力上升。先为肺小动脉痉挛，管壁内膜和中层增厚，管腔狭小和阻力增加，最后导致梗阻性肺动脉高压；右心房、右心室压力随之增高，分流量减少，甚至发生右房向左房逆流。,15,临床表现一、症状原发孔缺损症状出现较早，早期为明显的肺动脉高压和右心衰竭。继发孔缺损多至青年期才开始出现症状，主要为：劳累后气促、心悸、心房颤动；肺循环血流量增多时，易发生右心衰竭或呼吸道感染。二、体征右心室明显肥大，患者左侧前胸廓略膨隆，可扪及心搏动增强。肺动脉瓣区可听到二三级吹风样收缩期杂音，瓣第二心音亢进、分裂。分流量大者心尖区尚可听到柔和的舒张期杂音。,16,手术前准备,1.了解患者全身状况2.心理护理3.呼吸道准备4.胃肠道准备5手术取皮肤准备6.其他准备7.手术日晨准备,17,术后护理,1.按全麻后护理常规执行，取斜坡卧位2.严密观察生命体征3.氧气吸入4.管道护理5.胸部物理治疗6.饮食护理7.疼痛的护理,18,健康教育出院指导,19,1.了解患者全身状况，有无潜在的健康问题。术前应观察病人的生命体征、饮食、睡眠等情况。完善各项检查，ECG、X-ray、凝血、血RT、输血前五项等。2.心理护理术前了解病人及家属的心理情况，采取针对性的护理措施。讲解手术相关知识，如术后管道情况，争取在其术前、术中、术后治疗和护理中取得主动配合。3.呼吸道准备术后的切口疼痛及麻醉的影响易发生肺不张，术前应训练病人做深呼吸运动，指导病人学会有效的咳痰方法。有吸烟史的患者提前戒烟两周，若术前有肺部感染的尊遗嘱雾化吸入或注射抗生素。,20,4.胃肠道准备a饮食：病人术前12小时禁食，8小时禁水，b灌肠，普通病人术前照常规用0.1%0.2%肥皂水灌肠一次或用开塞露。5.手术区皮肤准备备皮，胸部、腋下、会阴部，搭桥病人加双下肢皮肤，术前一日还应洗头、理发、剪指（趾）甲，清洁皮肤后更换清洁衣服。6.其他准备遵医嘱给病人采血、定血型、交叉配血准备、皮试，为病人佩戴腕带。女病人了解月经来潮情况。,21,7.手术日晨护理a测量生命体征，如有发热或其它病情报告医生b排空小便，遵医嘱放置胃管c检查皮肤准备是否合格d取下义齿、发卡、眼镜、首饰，贵重物品及钱财交家属、保管好e术前半小时注意术前药物f准备手术需要的病例、CT片、药品等，随病人一起带入手术室g准备术后的床单元、氧气、吸痰器、心电监护、引流袋，必要时准备呼吸机,22,术后护理,4.管道护理胸腔闭式引流护理（心包引流管、纵膈引流管）CVC/PICC维护胸腔闭式引流护理，1.维持引流效能a正确链接引流装置，妥善定于床边，运输病人时双钳夹管；下床时，引流瓶应低于膝关节。B病人取半卧位，有利于呼吸、排痰和引流。鼓励病人排痰和深呼吸。C水封平液面低于引流管腔出口4060cm，d水封瓶长玻璃管没入水中34cm2.引流液的观察和记录：,23,3.引流管的选择a排液管，选择管径1.52.0的橡胶管。b排气管,选择管径1.0cm左右的橡胶管。4.引流管的安放部位排气管一般在锁骨中线第二肋间，排液管一般在腋中线或腋后线第68肋间，脓胸常选在积脓液的最低位,24,5.拔管指征：术后48小时听诊，术侧肺呼吸音清晰，引流量少，24小时小于50100ml，胸液呈血清样，引流管水柱波动小，胸透证实术侧肺膨胀良好，无明显积液；全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清样，2448小时即可拨管；术中污染严重者，胸腔引流时间可适当延长，直至肺膨胀良好，胸液量少而清澈，无发热等感染征象，方可拨管；胸内虽有积液、积气，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可拨管。拨管后可采用穿刺、抽液、抽气等方法使肺膨胀；气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音清晰，夹管24小时以上无气急者,25,6.拨管后注意事项：拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。医学教育|网搜集整理观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流孔密盖情况，是否继续渗液。有些患者拨管2天后仍有胸液从引流口漏出，应即时更换敷料并作相应处理。,26,胃管的护理1、妥善固定，防止打折，避免脱出。A、固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应天天更换。B、胃管插入的长度要合适，成人一般约4555cm。若怀疑胃管脱出，应及时通知医生。此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃中方可进行鼻饲。注判定胃管在胃内的方法:?用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物。用注射器向胃管内打气，用听诊器在胃部听到气过水声。将胃管插入水中无气泡溢出。C、保持胃管的通顺，防止打折。搬动或翻动患者时应防止胃管脱出或打折。,27,2、保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。A、定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用35ml生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，免得损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。B、根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，免得损伤胃壁，造成黏膜损伤出血。,28,3、密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。A、观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。B、准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免造成水电解质紊乱。,29,4、胃管护理A、每日用棉棒沾水清洁鼻腔。B、更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。C、鼻胃管外露部位須妥当安置，免得牽扯滑脫。,30,D、每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医务人员处理。E、每日清洁口腔，以棉签清洁口腔；意识清楚合作的可以牙刷清洁。鼓励患者刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的患者或昏迷的患者给予口腔护理。F、意识不清或躁动不合作的，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將病人双手做适当的约束保护。,31,CVC/PICC维护严格无菌操作，及时换药，保持局部清洁、干燥，出现红肿、渗液及时处理，预防导管相关血流感染。,32,5.胸部物理治疗,a深呼吸有效咳嗽清理呼吸道分泌物最好的方法，指导患者用腹式呼吸配合缩唇呼吸方法，做35次深呼吸。再最大一口气后关闭声门，憋气13秒，然后张口，声门打开同时腹部用力咳嗽。b背部扣击：协助患者坐起，操作者站床边，五指并拢，稍向内合掌，手掌成杯状，张趾关节屈曲成120度角，有节奏地由外向内有下向上叩击震动患者与痰部位相应的背部及胸，每次拍打35min.C雾化吸入：药液准确，流量68L/min，观察血氧d体位引流及机械引流,33,6.饮食护理,1.严格控制盐的摄入，盐的主要成分是钠和氯，而钠在人体内具有“水化”组织的作用，体内的钠和氯大部分都是从尿中排出的。而血液中钠离子浓度过高会引起体内大量水分的潴留，全身水肿、肝脏肿大、增加心脏负担，严重的还会导致心力衰竭。所以先天性心脏病手术后的患者的饮食一定要偏淡些，腌腊制品、咸蛋、咸鱼等含盐量过高的食品尽量不要食用。2.加强营养，高蛋白，丰富维生素，促进伤口愈合疼痛的护理目前，医学领域正在倡导无痛护理和人性化服务的理念，疼痛已经成为及体温、脉搏、呼吸、血,34,压之后的第五项生命体征。术后镇痛能缓解患者的疼痛，减轻术后应激和术后并发症，促及伤口愈合及机体恢复。术后病人可以使用静推泵持续泵入货单次剂量的镇静剂，如普利麻等治疗病人的疼痛及焦虑。病人自控止痛法PCA，分散注意力，放松疗法，穴位按压等。,35,健康教育,1.半卧位，放松心情，积极配合治疗，增强对抗疾病的耐受性，树立信心。2.保持各种管道的通畅勿压、牵拉、妥当固定，防止滑脱及倾翻。用呼吸机时，勿咬管或自行拔管，配合呼吸及有效呼吸。3.工作人员未通知前严禁进水，家属可帮患者蘸温开水湿润口唇。每日早晚帮助患者漱口刷牙、温开水擦身，出汗多时及时更换病员服。4.今早做主动和被动活动。加强术后肺部功能练习，如深呼吸、有效咳嗽、排痰。家属协助拍背：避开伤口适当用力从下向上，从外向内。,36,5.患者至少2小时翻一次身，注意患侧肢体的锻炼，提倡早期下床活动。6.根据医生和护士的要求，进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，宜软烂易消化，少量多餐。7.减少探视，预防感染,37,出院指导,（1）生活要有规律；先心病病人出院后身体比较虚弱，要注意休息，不要过多看电视、玩耍和工作，要保证足够的睡眠，要保持适宜的温度和湿度，家人及外人不要在病人居住的卧室吸烟，为保持空气新鲜，每天上午可开窗通风半小时，开窗时要注意保暖，时间不宜过长。若无条件洗澡，可用温水擦洗，保持皮肤清洁。出院3个月内，不宜到公共场所活动，防止感染疾病。对于较重患者，家庭最好能备氧气袋、瓶，必要时使用。,38,（2）注意饮食卫生：病人出院后要注意补充营养，一般没什么特殊禁忌，但应食用有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。一般病人不必限制盐量，复杂畸形，心功能低下，术后持续有充血心力衰竭者要严格控制盐的摄入，成人每天控制在48克，小儿24克，并给予易消化的软食，如混饨、面条、稀饭等。病人宜少食多餐，食量不可过饱，更不能暴食，以免加重心脏负担。饮食要新鲜、卫生，以防腹泻加重病情。小儿要控制零食、饮料，不要食用不清洁、过期或含色素及添加剂较多的零食。,39,（3）注意适当的活动：对于手术顺利，畸形矫正满意，术后恢复较快的病人，出院