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CTO病变介入治疗技巧,第四军医大学西京医院心内科王海昌等,介入心脏医生的最后挑战CTO,TheFinalFrontiers分叉病变小血管病变多支血管及/或弥漫性病变慢性闭塞性病变(CTO),Multi-vesseldiseasewithCTO,CTO病变比率,30%,70%,PatientswithTotal,Occlusions,Patientswithout,TotalOcclusions,Source:CardiacDataResources,TheBLGGroup,30%ofpatientshaveoneormoretotalocclusions,CTO病变血管再通的理论价值,延长生命改善左室功能增加心肌电活动稳定性，减少心律失常事件增加以后可能出现的冠状动脉闭塞事件耐受性减少CABG提高生活质量,开通CTO的理由生存率结果,2,007ConsecutiveCTOpatientsJune1980December1999distinct10-yearsurvivaladvantageforsuccessfulCTOtreatmentcomparedtofailedCTOtreatment.(73.5%vs65.1%,p=0.001)Sueroet.al-JACCAugust2001,开通CTO的理由生存率结果,“Atoneyearfollowup,patientswithsuccessfulPCIofaCTOhadasignificantlybetterclinicaloutcomethanthosewhosePCIwasunsuccessfulOlivari,etal.,JACCMay21,2003At12months,patientswithasuccessfulCTOprocedureexperienced:LowerincidenceofcardiacdeathsorMIs(1.05%vs7.23%,p=0.005)ReducedneedforCABG(2.45%vs15.7%,p95%CTO病变的介入治疗成功率:大约60%Themajordeterminantofsuccessispassageoftheguidewireacrossthelesion！,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理,CTO操作常见的失败原因,导丝不能通过（85%）包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔球囊不能通过（10）不能扩张病变（5）,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理,CTO病变介入治疗成功失败的预测因素,闭塞时间3个月对成功不利闭塞段血管长度15mm对成功不利闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状齐头状使导丝侧滑对成功不利血管闭塞处存在侧支血管对成功不利桥侧支血管的形成对成功不利,利于或不利于成功的CTO病变特征,逆向造影显示闭塞远端显影良好易成功,LAD闭塞处发出对角支不易成功,对角支,LAD,闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好易成功,闭塞段,CTO近端重度扭曲并分叉不易成功,闭塞处分支,严重扭曲,闭塞处,LAD闭塞处发出对角支不易成功,LAD闭塞处发出对角支不易成功,对角支,LAD侧支循环,LAD闭塞处,右冠闭塞处不确切不易成功,分支,主干闭塞处？,LAD闭塞侧支循环良好易成功,前降支侧支循环显影,闭塞段呈鼠尾状易成功,闭塞段长，桥侧支血管形成不易成功,桥侧支血管,功能性闭塞易成功,功能性闭塞段,OM支功能性闭塞易成功,桥侧支血管形成不易成功,桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道不易成功,Neochannelscanleadthroughthestenosisorcanconnectwithvasa-vasorum.Connectionswithvasa-vasorummorelikelyresultinsub-intimaldissectionorwireexit,对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就可能给患者带来风险,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理,Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段,Amplatz(AL1.0),JR4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过,闭塞的右冠发自左冠,指引导管的选择6FEBU3.5导丝的选择亲水涂层的PT2LS1.5*15mmOverTheWire球囊,EBU3.5PT2LS1.5mmOverTheWire球囊,前降支开口处闭塞导丝的选择,LAD闭塞处,LCX,导丝的选择：缠绕硬导丝,Hydrophilic(slippery)wiretiphasdifficultyengagingentrypointdimple,Lowlubricity(springcoil)wireTipcanmoreeasilyengageentrypointdimple,强支撑力指引导管6FEBU3.5前降支开口处闭塞导丝的选择：CROSS-IT200,EBU3.5CROSS-IT200,SecondandThirdGenerationWires,HydrophylicChoice-PT(BSC)PTSeries,StiffSpringMiracleBros(Abbott)Cross-It(Guidant),StiffHydrophylicShinobi(Cordis)PTInterm.(BSC),2019/12/14,37,可编辑,CTO介入治疗器械决定操作是否成功,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理,对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔,当第一根导丝进入夹层时：平行导丝技术,平行导丝技术,导丝在血管腔外,平行导丝技术,第二根导丝进入真腔,2006-08-27北京首都机场,平行导丝技术要求的技巧,远端管腔显影良好避免两条导丝缠绕建议使用头部性能好的导丝,逆向导丝法,逆向导丝法,逆向导丝法,球囊,PT2-MS导丝（经左冠）,BMW（经右冠）,闭塞的LAD严重成角谁能进入前降支？,对角支,前降支,验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法：造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管,闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图,闭塞病变扩张边支开口技术,球囊堵塞边支开口,Ifguidewireconsistentlygoesintothesidebranch-useacompliantballoonatlowpressuretobetterdirectguidewire,导丝通过CTO病变,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理,坚持、坚持、再坚持！但下列情况时STOP,出现并发症（大或小）造影剂用量过多（5001000CC）曝光时间过长（60min）手术时间过长（2-3小时),CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理,WISDOM注册研究:Objective,Toevaluatethe12-monthoutcomeof“realworld”interventionsusingthepaclitaxel-elutingTAXUSSRExpressstentinhigh-riskpatientandlesionsubgroupsDiabeticsPatientswithacutecoronarysyndromsTotalocclusionsLongerlesionsSmallervessels,AimofthePRISONIIStudy,Tocomparetheimmediateandlong-termangiographicandclinicalresultsofBMS(BxVelocity)implantationwithSirolimus-elutingStent(CYPHER)implantationforthetreatmentofCTO,6-monthClinicalFollow-up,ClinicalEvent(%),20,4,P0.001,24,8,22,8,19,4,3,2,0,P=0.003,P=0.009,P=0.001,P=NS,P=NS,0,P0.0001,P50%),Note:*Stentedsegmentincludingproximalanddistal5mm,41,11,36,7,13,4,*,p0.0001,p0.001,p0.04,%,(Stent)ThrombosisinTargetVessel,p=ns,CTO病变介入治疗技巧,常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理,CTO病变介入治疗并发症,导丝穿出血管壁外致手术失败超声观察心包,急性心包填塞的处理：覆膜支架+心包穿刺引流,心包穿刺引流管,有时会产生心脏壁内血肿,CTO病变介入治疗失败的形式,导丝不能通过不