中医护理疑难病例顺产.doc

中医护理疑难病例讨论记录姓名：徐莉莎 性别：女 年龄：30岁 住院号：12002369 讨论时间： 讨论科室：妇产科讨论地点：妇产科 讨论主持人：卢文越 参加人员： 本病区护士：林昌桑、何秋莉、陈珊珊 、何瓦、刘莉、陈华桂 疾病涉及专科护士：陈华桂、方水珠、陈珊珊 护士汇报病史：李曼玲，女，25岁，G1P0。因“停经38+6周，腹痛伴阴道流水4个多小时”于2012年3月16日09：30分由妇产科收留入院。生育年龄，已婚，平素月经规律，12岁/6-7/22-27天，经量中，无痛经。有头孢类药物过敏史。患者平素月经规律，末次月经：2011-6-17日，预产期：2012-3-24日。停经40天有恶心、呕吐不适，无发热、咳嗽、腹痛及阴道流血等不适，无放射、有毒物质接触史。孕4个月自觉胎动至今。孕20周首次到三亚市中医院建册产检，首次血压110/60mmHg，胎方位、胎心正常。以后不定期产检胎方位、胎心、血压未见异常。孕晚期无水肿，无头晕、皮肤瘙痒等不适。孕期查肝肾功能、乙肝两对半正常。血型：B型，RH：阳性。4个多小时前无明显诱因出现腹胀及阴道少量流水，无流血，今日由家人陪同来我院就诊， 3.入院时症见：下腹痛，阴道无流血，少量流水，精神、食欲、睡眠好。二便正常。舌质淡红，苔薄，脉滑。入院查体：T：36.6、R：20次/分、P：80次/分、BP：120/70mmHg。发育正常，营养中等，神清，查体合作。舌质淡红，苔薄，脉滑。皮肤、黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未见肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨，无压痛。肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢、脊柱无畸形，活动好，生理反射存，病理反射未引出。产科情况：宫高：35CM,腹围：94CM，头先露，固定，宫缩不规律，胎心：140次/分。外阴发育正常，已婚未产型，阴道清亮羊水流出。肛诊：宫颈容受80%，宫口开1厘米，S-2,胎膜已破。骨盆外测量：26-28-20-8.5厘米。辅助检查：胎心监测：基线：150，NST(+)。宫缩不规律。B超：宫内晚孕，单活胎，头位。心电图：正常心电图。该孕妇入院后因宫缩不规律，予静滴缩宫素引产，临产后因宫缩强予停用静滴缩宫素，产程进展顺利，于2012-3-16日16时40宫口开全。因监测胎心10分钟小于100次分，考虑胎儿宫内窘迫，在常规消毒、铺单，会阴阻滞麻醉后会阴侧切5厘米，于17:19保护会阴胎吸 助产娩一活男婴，外观无畸形，羊水3度，500毫升，阿氏评分7-9-10分，脐带长约50厘米。新生儿体重3550g。5分钟后胎盘胎膜自娩完整，大小20183厘米，重600克，检查阴道壁裂伤5厘米，常规缝合阴道壁裂伤,会阴切口内缝，产后出血共150毫升。产后血压110/60mmHg。入院诊断：西医诊断：1.G1P0 孕38+6周 LOA 临产 2.胎膜早破讨论目的：一、产后调理各阶段进度安排产妇在生产过后，急于调理虚弱的身子，就马上开始大肆进补，殊不知这样反而适得其反，非但没有调理好身体，反而因刚生产虚不受补，造成身体负担。正确饮食观念须知，产后不可马上大补特补，应以循序渐进的方式，以平补、温补、热补的顺序进行，以不同的药膳，依序调理身体。第一阶段是生新血化瘀血，这时候服用生化汤，可以帮助产后妇女生新血化瘀血，并助子宫收缩及恶露的排出。 第二阶段，产妇体内瘀血清干净后，就要增加一些补气血、养肝肾、壮脾胃的药，让产妇可以炖药膳来补。产妇体内瘀血清乾净后，第二阶段就要增加一些补气血、养肝肾、壮脾胃的药，让产妇可以炖药膳来补。这阶段的产后调理重点在帮助子宫内膜的修复、恢复子宫卵巢韧带的弹性、调整身体水分的代谢，进而达到塑身效果。他强调这阶段若调理不当，极易出现子宫下垂、尿失禁、水分滞留、及身材走样瘦不回来的后遗症。产后调理的最后阶段，着重在中医所谓的补腰肾、壮筋骨。 其作用在促进卵巢功能的恢复，调理荷尔蒙的分泌，并帮助骨盆腔复元，减少产后腰酸背痛和掉发的困扰。很多产后妇女都忽略补腰肾、壮筋骨这个最后的重要阶段，导致生过孩子后常腰酸背痛、掉头发，甚至还会月经失调，月经量少甚至闭经，想怀第二胎就很困难了。二、体质分析人的体质有虚、实、寒、热之不同，药材有其寒、热、温、凉、平之不同，中医讲究辩证论治每位产妇的体质皆有差异，饮食与药材应随之改变才不会适得其反，越补越糟糕，所以坐月子期间进补之药材应由专业中医师诊断体质后开立药材进补，如此才可达事半功倍之效果。三、生活起居方面1注意保暖。避免吹风受凉，宜用温水洗澡，洗头发要马上吹干，避免过热或汗出过多。2宜多卧床休息，睡眠要充足，不宜过早或过度操劳。3产后少作蹲或弯腰的动作，但可尽早作提肛运动。4哺乳前先调整好最舒服的姿势再哺乳，例如后背及手皆有靠枕。5产后二个月内宜禁止房事。四、饮食方面1忌寒冷的食物，如冰品。忌酸性食物，忌太咸，以免水肿不易消。2食物一定要煮熟，温热食用，尽量新鲜。3口渴以喝汤汁类为主。伤口若有红肿热痛，禁止吃麻油或酒煮的食物。4烹调食物时加酒量多少应依个人体质或是否有哺乳而决定。5欲哺乳产妇，禁食韭菜、人参。一般护理：(1)按摩子宫：目的是帮助子宫的复原及恶露的排出，亦可预防因收缩不良，而引起产后出血。 (2)恶露的观察：恶露是指由子宫所排出的分泌物，产后1一3天，量多、颜色较 红，以后颜色减淡，量少,10天后呈淡黄色，一般在46星期会完生消失；若恶露有大血块、恶臭或鲜血流出等异常现象，应立即通知医护人员。 (3)小便：由于会阴伤口疼痛及生产时膀胱和尿道受损及压迫，可能在产 后有解小便或解不干净的感觉，产妇应于产后2小时开始解小便，若解小便不通畅，请通知护理人员协助。 (4)大便：产后由于腹压消失、饮食中缺少纤维素、产妇的卧床都可促成肠蠕动减弱，排空时间延长。故产妇在产褥期应以易消化的半流质食物为主，特别注意多吃含纤维素多的新鲜水果和蔬菜，适当下床活动，并养成每日按时排便的良好习惯。必要时可以口服蜂蜜、香蕉等，以促进肠蠕动；肛门内开塞露也可以使用，缓解大便秘结。 (5)母乳喂养：母乳是婴儿必须的和理想的食品，其所含的各种营养物质最适合婴儿的消化吸收，因此世界卫生组织建议产后6个月实施纯母乳喂养。来奶需几天时间，母亲一定要耐心等待；护理人应富有高度责任性和爱心，多给她们鼓励和支持，并尽早地向乳母讲解早期母乳喂养的一些常遇问题，消除她们的紧张心理，使母乳喂养取得成功有一良好开端。 (6)活动：产妇第一次下床，可能因姿势性低血压、贫血或空腹造成血糖下降而头晕，宜有家属或护理人员协助及陪伴。下床动作要慢，先坐于床缘，无头晕再下床。 (7)情绪调整：大多是初次生宝宝，没经验，对于宝宝不了解而产生一种自觉没用之感觉，如喂奶、换尿片、哭啼等，如缺少了家人和医护人员的安慰、帮助，易引起极度紧张， 感到孤立无援，再加上严重睡眠不足，会影响产妇产后的情绪，严重的会在产褥期内出现抑郁症状。 讨论摘要： 陈华桂 护士：产后2小时要观察出血量、色，子宫复旧以及切口以及生命体征情况 。 方水珠 护士：产后2h要嘱咐产妇起床解小便，如果未解小便，要采取相应的措施，诱导产妇能够快速的解小便。 陈珊珊 护士：产后要提倡早喂奶，早下床活动，按需哺乳