2型糖尿病长期血糖干预研究ppt课件.ppt

2型糖尿病长期血糖干预研究:患者治疗护理的启示,1,本套幻灯模块为糖尿病领域继续医学教育(CME)活动有关的医生提供了一个幻灯片数据库来源本文中所使用的数据参考自公共领域的文献，代表了和个体患者护理领域相关的最新信息医生可以根据谈话的对象和个人偏好，从本模块中选择部分或全部幻灯,SlidedecklastupdatedJuly2009,2,在不同国家，根据当地监管部门的指南和准许，含罗格列酮产品的处方信息可能存在差异。处方含罗格列酮产品时，需遵循当地处方指南文迪雅不适用于糖尿病前期本材料适用于非美国观众,3,内容,4,2型糖尿病及其并发症的全球负担,5,糖尿病:全球负担日益沉重,1AdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:(accessed13.07.09).2DiabetesAtlas,thirdeditionInternationalDiabetesFederation,2006.,1,国际糖尿病联盟(IDF):2目前全球约有2.5亿人罹患糖尿病2025年预计将有3.8亿糖尿病患者,6,AdaptedfromDeFronzoRA.MedClinNAm2004;88:787835.,2型糖尿病是一种进展性疾病：早期干预是关键,预防,治疗,IFG:空腹糖调节受损IGT:糖耐量异常,7,2型糖尿病的特征为高血糖,胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍,高血糖糖尿病基因炎症因子游离脂肪酸脂肪因子其他因素,葡萄糖摄取,葡萄糖生成,脂肪酸,脂解,血糖,AdaptedfromStumvollM,etal.Lancet2005;265:13331346.,-细胞功能紊乱,胰岛素抵抗,8,微血管及大血管并发症的机制相互交叉且交互作用,大血管并发症,微血管并发症,视网膜病肾病神经病,冠心病脑血管疾病外周动脉疾病,内皮功能紊乱,高血糖,(微量)白蛋白尿,高血压,血脂异常动脉血栓状态,1AdaptedfromKrentzetal.DiabObesMetab2007;9:781791.,9,糖尿病患者中微血管和大血管并发症罹患率上升,1AdaptedfromAACE.StateofDiabetesComplicationsinAmericaReport,2007.Availableat:,大血管并发症1,微血管并发症1,*微量白蛋白尿(白蛋白:肌酐比30g/mg)含对“您是否被告知糖尿病已经影响到你的眼部/已经有视网膜病”问题有阳性回答的患者。非糖尿病患者无此数据。足/趾截肢，足功能障碍，足部麻木男性糖尿病患者急性心肌梗死风险是女性患者的1.22倍(95%CI,1.18-1.25)2,27.8,9.8,9.1,7.9,6.6,6.1,1.8,2.1,1.1,1.8,0,10,20,30,肾病*,22.9,10,足病,18.9,视网膜损害,心肌梗死,冠心病,充血性心衰,卒中,患者(%),糖尿病非糖尿病,10,内容,11,血糖控制在减少并发症方面有哪些获益?,12,血糖干预对2型糖尿病结局的影响：最新试验,PROactive:ProspectivePioglitazoneClinicalTrialinMacrovascularEvents;ADVANCE:ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicron-MRControlledEvaluation;ACCORD:ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes;UKPDS:UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;VADT:VeteransAffairsDiabetesTrial;RECORD:RosiglitazoneEvaluatedforCardiacOutcomesandRegulationofGlycaemiainDiabetes;BARI2D:BypassAngioplastyRevascularizationInvestigation2Diabetes;NAVIGATOR:NateglinideandValsartaninImpairedGlucoseToleranceOutcomesResearch;ORIGIN:OutcomeReductionwithanInitialGlargineIntervention.*患者按照2*2因子设计法被随机分配至2种治疗策略(1)即时冠脉血运重建术或药物疗法(2)胰岛素增敏疗法或胰岛素补给疗法以达到HbA1C7.0%.,BARI2D*7,RECORD6,2009,2007,2010,2008,VADT5,ADVANCE2,ACCORD3血糖控制,UKPDS4试验后10年,ORIGIN9,1DormandyJA,etal.Lancet2005;366:12791289.2ADVANCEManagementCommittee.Diabetologia2001;44:11181120.3ACCORDStudyGroup.AmJCardiol2007;99(Suppl.):21i33i.4HolmanR,etal.NEnglJMed2008;359:15771589.5AbrairaC,etal.JDiabetesComplications2003;17:314322.6HomePD,etal.Lancet2009;373:21252135.7TheBARI2DStudyGroup.NEnglJMed2009;360:25032515.8CaliffRM,etal.AmHeartJ2008;156:623632.9ORIGINTrialInvestigators.AmHeartJ2008;155:2632.,PROactive1,NAVIGATOR8,2006,13,AdaptedfromStrattonIM,etal.BMJ2000;321:405412.,每1000患者年发生率,20,40,60,80,5,6,7,8,9,10,11,心肌梗死,微血管病变,更新的平均HbA1c(%),0,0,UKPDS:血糖水平上升与糖尿病并发症风险增加有关,研究人群：白人，亚裔-印度裔和加勒比黑人患者(n=4585)校正年龄，性别和种族误差=95%CI,14,*p0.0001vs基线;p=0.035远端下肢截肢或致死性外周血管病,AdaptedfromStrattonIM,etal.BMJ2000;321:405412.,UKPDS:超过10年的时间中,HbA1c每下降1%都与并发症相对风险度降低有关,HbA1c下降1%相对风险度的下降率(%),50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21%,*,任意糖尿病-相关终点,21%,*,糖尿病-相关死亡,14%,*,全因死亡率,14%,*,心肌梗死,12%,卒中,43%,*,外周血管疾病,37%,*,微血管疾病,19%,*,白内障摘除术,15,1AdaptedfromDCCT.NEnglJMed1993;329:977986.2DCCT/EDIC.JAMA2002;287:25632569.3DCCT/EDIC.NEnglJMed2005;353:26432653.,DCCT/EDIC:血糖控制降低1型糖尿病非致死性MI,卒中或CVD死亡风险,*强化vs传统疗法MI:心肌梗死CVD:心血管疾病,0,7,1,6,HbA1C(%),9,8,2,3,4,5,7,8,9,传统疗法,强化疗法,11,12,13,14,15,16,17,10,DCCT(干预期)1EDIC(观察性随访)2,年,0.060.040.020.00,风险降低57%*(p=0.02;95%CI,12to79%),累计发生率:非致死性MI,卒中或CVD死亡,传统疗法,强化疗法,0123456789101112131415161718192021,年,DCCT(干预期)3EDIC(观察性随访)3,16,DCCT/EDIC:血糖控制降低1型糖尿病并发症的发生,视网膜病:一级预防队列(基线无视网膜病;n=726);神经病,肾病:联合队列(n=715).标注的是平均随访时间*p0.001;p=0.02,*,80,DCCT1(6.5年)DCCT/EDIC2(17年),MI,卒中或因CVD死亡,相对风险度降低(%),70,50,40,30,20,10,0,76%,60%,54%,57%,42%,60,MI:心肌梗死CVD:心血管病,视网膜病变,神经病变,肾病,任何CVD事件,1TheDiabetesControlandComplicationsTrial(DCCT).NEnglJMed1993;329:977986.2DCCT/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications(EDIC)study.NEnglJMed2005;353:26432653.,17,Steno-2:多因素干预在长达13年间降低CV事件和死亡率的获益,任意CV事件的累计发生率(%),AdaptedfromGdeP,etal.NEnglJMed2008;358:580591.,CV:心血管HR:风险比,80,70,60,40,30,10,50,20,0,传统疗法,强化疗法,年,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,11,在13.3年时HR0.41(p0.001,95%CI,0.25-0.67),干预试验,试验后随访,18,内容,19,近期临床试验的启示强化血糖控制能否减少并发症?,20,强化血糖控制的影响:ADVANCE,ACCORD和VADT,SBP:收缩压,1ADVANCEManagementCommittee.Diabetologia2001;44:11181120.2ACCORDStudyGroup.AmJCardiol2007;99(Suppl.):21i33i.3AbrairaC,etal.JDiabetesComplications2003;17:314322.,控制血脂,控制血压,强化组(HbA1c6.0%),盲法给予贝特类+他汀类,盲法给予安慰剂+他汀类,强化组(SBP120),标准组(SBP140),标准组(HbA1c7.07.9%),盲法给予贝特类+他汀类,盲法给予安慰剂+他汀类,强化组(SBP120),标准组(SBP6.5%),培哚普利+吲哒帕胺,安慰剂,VADT3,ACCORD2,ADVANCE1,强化组(HbA1c6.0%),标准组(HbA1c8.09.0%),根据ADA指南，所有患者接受心血管风险因素的管理（包括血压和血脂）,21,22,ADVANCE:年龄55岁的高危2型糖尿病患者,1ADVANCEManagementCommittee.Diabetologia2001;44:11181120.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.,多中心、随机研究（22析因设计），评估血压和血糖控制对微血管和大血管并发症的影响,22,23,ADVANCE:年龄55岁的高危2型糖尿病患者,1ADVANCEManagementCommittee.Diabetologia2001;44:11181120.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.,23,24,ACCORD:伴或不伴心血管疾病病史/证据的高危2型糖尿病患者,1ACCORDStudyGroup.AmJCardiol2007;99(Suppl.):21i33i.2NHLBI./newsroom/home/GetPressRelease.aspx?id=2551(accessed23.11.08).,*血糖干预停止时，平均随访时间为3.5年SBP:收缩压,HbA1c目标,控制血脂,控制血压,强化组(HbA1c6.0%),盲法给予贝特类+他汀类,盲法给予安慰剂+他汀类,强化组(SBP120),标准组(SBP140),标准组(HbA1c7.07.9%),盲法给予贝特类+他汀类,盲法给予安慰剂+他汀类,强化组(SBP120),标准组(SBP1.41mmol/L)每日给予阿司匹林，饮食控制及健康教育,AbrairaC,etal.JDiabetesComplications2003;17:314322.,VADT:最大剂量口服药/胰岛素治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者,27,强化血糖控制是否能够减少2型糖尿病微血管并发症?,1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.3DuckworthW,etal.NEnglJMed2009;360:129139.,*平均达到HbA1c,强化vs标准RRR:相对风险度降低,28,ADVANCE:强化血糖控制显著减少主要微血管并发症,ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.,RRR14%,主要微血管事件定义为肾病或视网膜病变新发或恶化虚线显示的是24-和48-月研究访视数据，此时收集了微血管事件的额外数据RRR:相对风险度降低,主要微血管事件,累计发生率（%）,标准控制,强化控制,强化疗法,标准疗法,有风险患者数,29,ADVANCE:强化血糖控制显著减少肾病而非视网膜病变,ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.,定义肾病新发或恶化:大量白蛋白尿，肾移植或因肾病死亡视网膜病变新发或恶化:增殖性视网膜病变,黄斑水肿,糖尿病相关失明或视网膜激光凝固疗法,风险比,菱形代表了点估计（垂直虚线表示）和总体效应的95%可信限。亚组中，方块代表了点估计，横线代表了95%可信限。,亚组主要微血管事件肾病新发或恶化视网膜病变新发或恶化,有利于强化组,有利于标准组,30,VADT:强化血糖控制降低白蛋白尿恶化风险,DuckworthW,etal.NEnglJMed2009;360:129139.,31,强化血糖控制能否降低2型糖尿病大血管并发症?,1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.4DuckworthW,etal.NEnglJMed2009;360:129139.,*中位数强化疗法中断时的平均随访期MI:心肌梗死CV:心血管,32,ADVANCE:强化血糖控制未能显著减少大血管并发症,ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.,主要大血管事件:定义为心血管原因死亡,非致死性心肌梗死,或非致死性卒中,主要大血管事件,累计发生率（%）,标准控制,强化控制,随访时间（年）,强化疗法,标准疗法,有风险患者数,33,ADVANCE:强化血糖控制未能显著减少大血管并发症,ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.,风险比,定义主要大血管事件定义为心血管原因死亡,非致死性心肌梗死,或非致死性卒中,终点主要大血管事件非致死性MI非致死性卒中心血管死亡,有利于强化组,有利于标准组,菱形代表了点估计（垂直虚线表示）和总体效应的95%可信限。亚组中，方块代表了点估计，横线代表了95%可信限。,34,ACCORD:强化血糖控制未显著减少主要结局,ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.,主要结局：首次发生非致死性心肌梗死或非致死性卒中或心血管原因死亡。虚线：血糖干预平均随访3.5年,标准疗法,强化疗法,发生事件患者数(%),年,主要结局,强化疗法,标准疗法,有风险患者数,35,VADT:强化血糖控制未显著减少主要结局,DuckworthW,etal.NEnglJMed2009;360:129139.,主要结局为至首次发生任意一个心血管事件复合终点的时间。,主要结局,标准疗法,强化疗法,生存概率,年,强化疗法,标准疗法,有风险患者数,36,ADVANCE,ACCORD和VADT:强化血糖控制的作用,ADVANCE1,ACCORD2和VADT3纳入了确诊2型糖尿病的高风险患者微血管并发症ADVANCE及VADT证实了先前UKPDS中强化血糖控制能显著降低微血管并发症风险的发现。大血管并发症ADVANCE,VADT和ACCORD未证实强化血糖控制具有任何有意义的降低大血管并发症风险的受益,1ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.2ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.3DuckworthW,etal.NEnglJMed2009;360:129139.,ADVANCE:ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicron-MRControlledEvaluation;ACCORD:ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes.VADT:VeteransAffairsDiabetesTrial.,37,强化血糖管理对糖尿病并发症的影响:主要临床试验的总结,1DCCT.NEnglJMed1993;329:977986.2DCCT/EDICstudy.NEnglJMed2005;353:26432653.3UKPDSGroup.Lancet1998;352:837853.4HolmanR,etal.NEnglJMed2008;359:15771589.5ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.6ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.7DuckworthW,etal.NEnglJMed2009;360:129139.,T1DM:1型糖尿病T2DM:2型糖尿病,38,Meta分析:强化血糖控制降低冠心病的发生率,AdaptedfromRayKKetal.Lancet2009;373:17651772.,垂直线表示总体比值比。标示的坐标轴未按比例显示。UKPDS:UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;PROactive:ProspectivePioglitazoneClinicalTrialinMacrovascularEvents;ADVANCE:ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicron-MRControlledEvaluation;VADT:VeteransAffairsDiabetesTrial;ACCORD:ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes.CI:可信限,39,内容,40,近期临床试验结论:血糖干预时机是否重要?,41,早期vs晚期血糖干预的获益,AdaptedfromDelPratoS.Diabetologia2009;52:12191226.,血糖后遗效应,UKPDS:UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyVADT:VeteransAffairsDiabetesTrial,进入VADT强化疗法组,16,14,12,10,8,6,4,2,0,0,6,7,9,8,10,距诊断时间(年),HbA1c(%),基于UKPDS数据估计的HbA1c时间-进程,理想的血糖控制时间-进程,VADT中HbA1c时间-进程,42,43,干预时机和血糖控制对大血管事件的获益是否存在关联？,AdaptedfromVADTdatapresentedatADAJune2008.,CV:心血管,43,早期vs晚期血糖干预:UKPDS纳入的是新诊断患者,1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837853.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.3ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.4MeyersC,etal.AmJCardiol2006;98:6365.,*新诊断患者FPG:空腹血浆葡萄糖,44,ADVANCE,ACCORD和VADT:大血管事件风险未显著降低,强化血糖控制是否更可能降低糖尿病病程较短患者的大血管事件风险?,1ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.2ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.3DuckworthW,etal.NEnglJMed2009;360:129139.,RRR:相对风险度降低,ADVANCE:ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicron-MRControlledEvaluation;ACCORD:ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes.VADT:VeteransAffairsDiabetesTrial.,45,UKPDS试验后随访:随机对照试验结束后HbA1c的差异未保持,葡萄糖干预试验患者随访10年:所有患者接受指定的疗法：,1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837853.2HolmanR,etal.NEnglJMed2008;359:15771589.,随机传统:n=1138磺脲类/胰岛素:n=2729,生存队列1997:传统:n=880磺脲类/胰岛素:n=2118,葡萄糖干预试验,试验后监测,糖基化血红蛋白,距随机化时间（年）,试验后每年随访监测,传统疗法,磺脲类-胰岛素,46,UKPDS:早期血糖控制的后遗效应,RRR:与强化血糖控制有关的相对风险度降低,1UKPDSGroup.Lancet1998;352:837853.2HolmanR,etal.NEnglJMed2008;359:15771589.,47,UKPDS试验后随访:早期血糖控制的后遗效应可持续10年,HolmanR,etal.NEnglJMed2008;359:15771589.,任意糖尿病相关终点,风险比,传统疗法,磺脲类-胰岛素,事件数量,48,内容,49,近期临床试验结论：强化血糖控制是否适用于所有患者?,50,ACCORDvsADVANCE:死亡风险比较,强化组风险显著更高：257(5.0%)患者(1.41%每年)vs203(4.0%)患者(1.14%每年)两组死亡率均低于预期(5%,平均随访3.5年)由于较高的死亡率，强化疗法在平均随访3.5年后中止,组间风险无差异:强化疗法患者498(8.9%)vs标准疗法患者533(9.6%)两组死亡率10%(随访中位时间5年),1ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.,全因死亡,全因死亡,事件患者数,累计发生率(%),标准疗法,强化疗法,标准控制,强化控制,随访年限,随访年限,51,ACCORD:强化血糖控制与低血糖和体重增加风险有关,*显著性需救护的低血糖(ACCORD)或严重低血糖(ADVANCE;血糖水平2.8mmol/L的低血糖或存在无其他明显原因的典型低血糖症状和体征),1ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.2ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:25602572.,ACCORD:ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes;ADVANCE:ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicron-MRControlledEvaluation.,52,ACCORD:观察到死亡率上升的假设,强化和标准相比，与死亡风险上升有关的基线特征几无差异达到的HbA1c值和死亡率的关系达到的更低的HbA1c和死亡率增加没有关系低血糖和死亡率的关系事实上，强化治疗组更高的死亡风险发生在以下患者中：平均HbA1c高于7%,而不是低于7%的患者在第一年和基线相比HbA1c未降低的患者尽管强化组和标准组相比低血糖更多，但没有证据显示低血糖是强化组死亡率更高的原因。,AdaptedfromACCORDdatapresentedatADAJune2009,53,ACCORD:强化血糖控制有利于无CVD病史或HbA1c8%的患者,水平线表示95%可信限，垂直虚线表示总体风险比。每个方块的大小表示患者数的大小比例。主要结局：首次出现非致死性心肌梗死或非致死性卒中或心血管原因死亡。,ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.,主要结局,有利于标准治疗,有利于强化治疗,心血管事件史否是,基线糖化血红蛋白,总体,54,Meta分析:未显著降低总体死亡率,全因死亡率,AdaptedfromRayKKetal.Lancet2009;373:17651772.,垂直虚线表示总体比值比。标示坐标轴未按比例显示。UKPDS:UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;PROactive:Prospective砒格列酮ClinicalTrialinMacrovascularEvents;ADVANCE:ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicron-MRControlledEvaluation;VADT:VeteransAffairsDiabetesTrial;ACCORD:ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes.,55,近期试验中血糖控制目标的启示,ADA,AHA和ACC根据ADVANCE,ACCORD和VADT发表的一份立场声明建议:1总体而言，适当的HbA1c目标应为7%个体化的血糖控制目标对某些患者可能更适合在设定个体化血糖控制目标时，需权衡血糖控制的受益和风险关于2型糖尿病的治疗,ADA医学诊疗标准(2009)声明:2总的目标是为了能够达到和维持良好的血糖控制，并在无法达到治疗目标时及时改变治疗措施。与安全的达到和维持血糖目标相比，使用某种精确的药物以及一定的治疗顺序可能不是那么重要。,ADVANCE:ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicron-MRControlledEvaluation;ACCORD:ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes.VADT:VeteransAffairsDiabetesTrial.ADA:AmericanDiabetesAssociation;AHA:AmericanHeartAssociation;ACC:AmericanCollegeofCardiology.,1.SkylerJ,etal.DiabetesCare2009;32:187192.2.ADA.DiabetesCare2009;32(suppl.1):S1461.,56,内容,57,近期临床试验结论：血糖干预类型对于已有冠心病的患者是否重要?,58,BARI2D:长期2型糖尿病并有明确心血管疾病的高风险患者,假设1即时血运重建术(PTCA或CABG)联合积极药物疗法对比单纯积极药物疗法是否可以降低5年死亡率360:25032513.,*第3年随访时，胰岛素增敏组最常用的药物是二甲双胍(74.6%),噻唑烷二酮类(62.1%),其中89%为罗格列酮.CABG:冠状动脉搭桥术;CV:心血管;PTCA:经皮冠状动脉成形术.,59,BARI2D:长期2型糖尿病并有明确心血管疾病的高风险患者,血糖干预所有患者治疗的目标，根据当前指南为HbA1c7.0%如果HbA1c不能保持低于8.0%，则IS组患者可以服用IP药物，IP组患者可以服用IS药物55.1%IS组患者和2.9%IP组患者服用了罗格列酮心脏干预根据血运重建术方法随机分层：PCI或CABG患者在4周内施行血运重建术风险因素管理根据当前指南，风险因素监测及患者治疗目标为LDL水平100mg/dL及血压130/80mmHg,TheBARI2DStudyGroup.NEnglJMed2009;360:25032513.,60,1.SkylerJS,etal.Circulation2009;119:351357.2.TheBARI2DStudyGroup.NEnglJMed2009;360:25032513.3.TheBARI2DStudyGroup.NEnglJMed2009;360:25032513.Supplementaryappendixavailableatwww.NEJM.org(accessed13.07.09).,ACCORD:ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes;ADVANCE:ActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicron-MRControlledEvaluation;VADT:VeteransAffairsDiabetesTrial;UKPDS:UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy;BARI2D:BypassAngioplastyRevascularizationInvestigation2Diabetes.,BMI:体质指数;CVD:心血管疾病,BARI2D:长期2型糖尿病并有明确心血管疾病的高风险患者,61,BARI2D:胰岛素增敏组和胰岛素供给组间的总体生存率相似,TheBARI2DStudyGroup.NEnglJMed2009;360:25032515.,BARI2D:BypassAngioplastyRevascularizationInvestigation(BARI)2Diabetes.,62,TheBARI2DStudyGroup.NEnglJMed2009;360:25032515.,BARI2D:胰岛素增敏组和胰岛素供给组间的主要心血管事件率相似,*死亡,急性心肌梗死或卒中,BARI2D:BypassAngioplastyRevascularizationInvestigation(BARI)2Diabetes.,63,BARI2D:在伴CAD的T2DM患者中，胰岛素增敏组vs补给组在第3年HbA1c控制更佳,1.TheBARI2DStudyGroup.NEnglJMed2009;360:25032515.2.TheBARI2DStudyGroup.NEnglJMed2009;360:25032513.Supplementaryappendixavailableatwww.NEJM.org(accessed13.07.09).,p0.001,p0.001,HbA1c降低,达到HbA1c目标(7.0%),BARI2D:BypassAngioplastyRevascularizationInvestigation(BARI)2Diabetes.CAD:冠心病;T2DM:2型糖尿病.*患者按照2*2因子设计法被随机分配至2种治疗策略(1)即时冠脉血运重建术或药物疗法(2)胰岛素-增敏组疗法或胰岛素-补给组疗法以达到HbA1C7.0%.,64,TheBARI2DStudyGroup.NEnglJMed2009;360:25032515.,BARI2D:冠脉搭桥术(CABG)亚层中，第5年主要心血管事件率,p=0.066,p=0.002,p=0.073心脏疗法和血糖疗法的交互作用,第5年死亡/MI/卒中率(%),BARI2D:BypassAngioplastyRevascularizationInvestigation(BARI)2Diabetes.4种互斥性疗法组合(N=763).IS=胰岛素增敏组;IP=胰岛素供给组,第5年死亡/MI/卒中率(%),p=0.58,p=0.51,IS,IP,血运重建术-CABG,药物疗法,65,内容,66,优化血糖控制:罗格列酮和其它当前治疗方法的作用,67,优化2型糖尿病管理的需求,2型糖尿病刚被诊断时:50%患者已经有并发症1超过80%患者出现胰岛素抵抗2高达50%-细胞功能已经缺失3当前疗法:2/3患者未达到目标HbA1c4,5随着时间进展，大部分需要多种药物以使血糖达标6大型随机试验已证实需要长期血糖控制以降低微血管并发症,1UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877890.2HaffnerS,etal.DiabetesCare1999;22:562568.3HolmanRR,DiabetesResClinPract1998;40:S21S25.4SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335342.5LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23S28.6TurnerRC,etal.JAMA1999;281:20052012.,68,当前管理常不能使血糖达标,美国(NHANES)5,HbA1c7%,37%,63%,欧洲(CODE-2)6,HbA1c6.5%,31%,69%,加拿大(DRIVE)3,HbA1c7%,53%,47%,中国(CODIC-2)1,2,HbA1c7.5%,68%,32%,拉美(DEAL)4,HbA1c7%,43%,57%,1XingbaoC.ChineseHealthEconomics2003;2LingT.ChinaDiabeticJournal2003.3BragaM,etal.PresentedatADA68thScientificSessions;2008:Abstract1212-P.4LopezStewartG,etal.RevPanamSaludPublica2007;22:1220.5SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335342.6LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23S28.,69,针对2型糖尿病的根本病因:胰岛素抵抗及-细胞功能障碍,2型糖尿病,胰岛素抵抗,肝糖产生,葡萄糖摄取,b-细胞功能障碍,胰岛素分泌受损,+,基因易感性,肥胖,久坐的生活方式,DeFronzoRA.Diabetes1988;37:667687.,70,葡萄糖,脂肪组织,肠,肝脏,磺脲类和氯茴苯酸类1,二甲双胍1,肌肉,胰腺,胰岛素,a-葡萄糖苷酶抑制剂1,噻唑烷二酮类4,DPP-4抑制剂2,GLP-1拮抗剂3,抗糖尿病药物的主要作用靶位,钠-葡萄糖-2型转运体抑制剂5,肾,1AdaptedfromKrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:358411.2AhrenB.ExpertOpinEmergDrugs2008;3:593607.3ToddJF,etal.DiabetMed2007;24:223232.4NattrassM,etal.BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:309329.5JabbourSandGoldsteinB.IntJClinPract2008;62:12791284.,71,当前和新式抗糖尿病药物：收益和风险,1KrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:385411.2CarverC.DiabetesEduc2006;32:910917.3KrentzA,etal.Drugs2008;68:21312162.4BosiE,etal.DiabetesResClinPract2008;82:S102S107.,72,RECORD:二甲双胍或磺脲类血糖控制不佳的2型糖尿病患者,二甲双胍,磺脲类,+罗格列酮(继续二甲双胍),+磺脲类(继续二甲双胍),+二甲双胍(继续磺脲类),+罗格列酮(继续磺脲类),单药治疗患者,随机分配到二联治疗,RECORD1平均随访5.5年2n=4447,1.(accessed15.07.09).2.HomePD,etal.Lancet2009;373:21252135.,随机、开放、平行组研究，评价罗格列酮联合二甲双胍或磺脲类对心血管结局和血糖控制的长期效应,血糖干预口服降糖药目标是达到HbA1c7.0%确诊HbA1c8.5%时采用补救疗法即增加第3种口服降糖药（罗格列酮组）或更换为胰岛素(二甲双胍+磺脲类组),73,RECORD:6年间和对照组相比CV住院或CV死亡风险未上升,18,0,22202227,20862101,19811995,18831895,17951798,17201697,918908,罗格列酮二甲双胍/磺脲,有风险的患者数,年,累计发生率(%),HR0.99(95%CI0.85,1.16);p=0.93,事件率：每年2.8%,2,4,6,8,10,12,14,16,罗格列酮321起事件二甲双胍/磺脲323起事件,CV住院或CV死亡复合终点*,非劣效性p值:p=0.02,CI:可信限;CV:心血管;HR:风险比*包括充血性心衰事件,HomePD,etal.Lancet2009;373:21252135.(accessed15.07.09).GSKAVANDIAGlobalDataSheet.,74,PROactive:在第3年和安慰剂相比，主要CV终点(排除CHF)风险无增加,复合性主要终点：死亡,非致死性心肌梗死,卒中,急性冠脉症状，腿部截肢，冠脉血运重建术,或腿部血运重建术*,25,0,0,1,2,24882530,23732413,23022317,22182215,21462122,348345,吡格列酮安慰剂,有风险患者数,年,累计发生率(%),HR0.90(95%CI0.80,1.02);p=0.095,5,10,15,20,吡格列酮安慰剂,3,2.5,1.5,0.5,*主要终点排除充血性心衰相关事件,CI:可信限;CV:心血管;HR:风险比;SU:磺脲类.,N事件:3-年估计吡格列酮514/260521.0%安慰剂572/263323.5%,1.DormandyJA,etal.Lancet2005;366:12791289.2.ErdmannE,etal.VascHeaandRiskMgt2007:3(4)355-370.,75,RECORD:次要CV终点,全因死亡,0.86(0.68,1.08),136,157,0.19,CV死亡,0.84(0.59,1.18),60,71,0.32,CV死亡,MI或卒中(MACE),0.93(0.74,1.15),154,165,0.50,MI(致死性或非致死性),1.14(0.80,1.63),64,56,0.47,卒中(致死性或非致死性),0.72(0.49,1.06),46,63,0.10,CHF(致死性或非致死性),2.10(1.35,3.27),61,29,0.001,HR(95%CI),事件,RSG(n=2220),二甲双胍/磺脲(n=2227),优效性P值,NI临界值:1.2,0.75,1,1.5,2,4,有利于二甲双胍/磺脲,0.5,3,有利于RSG,AdaptedfromHomePD,etal.Lancet2009;373:21252135.(accessed15.07.09).,CHF:充血性心衰;CI:可信限;CV:心血管;HR:风险比;MACE:主要心血管不良事件;MET:二甲双胍;MI:心肌梗死;NI:非劣效性:RSG:罗格列酮;SU:磺脲类.,76,平衡的证据：罗格列酮的心血管安全性,1CobitzA,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf2008;17:769781.2NissenSE,etal.NEnglJMed2007;356:24572471.3SinghS,etal.JAMA2007;298:11891195.4HomePD,etal.Lancet2009;373:21252135.5KrallRL.Lancet2007;369:19951996.6ACCORDStudyGroup.NEnglJMed2008;358:25452559.7DuckworthW,etal.NEnglJMed2009;360:129139.8PresentationoftheAPPROACHtrialresultsattheAmericanHeartAs