前列腺增生PPT课件.ppt

前列腺增生及手术前后护理2018.09.20主讲人：李翠英,1,前列腺增生病因,一、病因有关前列腺增生的发病机制研究颇多，但病因至今仍未能阐明。目前已知前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个条件。近年来随着基础研究的深入，认为前列腺增生是前列腺上皮细胞和间质细胞相互作用的结果。Wilson（1970）提出的双氢睾酮学说曾受到广泛重视。,2,前列腺增生病因,研究认为双氢睾酮在增生的前列腺组织中比正常前列腺组织高34倍。而且5还原酶活性明显增高，哺乳动物中只有人和犬类能终生保持将睾酮转变为双氢睾酮的能力，而恰恰只有人和犬类才发生前列腺增生。同时若长期给犬睾酮可诱发前列腺增生，提示睾酮在前列腺增生中起一定作用。,3,近年来大量基础研究显示前列腺增生可能是前列腺间质与上皮的相互作用所致，即上皮与间质通过各种细胞因子的相互调控，促使上皮与间质增生。表皮生长因子、角化生长因子、酸性成纤维细胞生长因子都能促进增生。,4,通过自分泌、旁分泌等途径作用于上皮细胞使其增生而凋亡减少。转化生长因子则可刺激间质增生，但对于上皮细胞则是生长抑制因子。睾酮与生长因子在间质与上皮细胞间相互作用，睾酮刺激或抑制生长因子产生，,5,生长因子通过自分泌或旁分泌作用自生细胞和其他细胞，一氧化氮自神经细胞上皮及吞噬细胞使平滑肌细胞收缩。目前已知3种前列腺上皮细胞（神经内分泌细胞，分泌细胞和基底细胞）5种间质细胞、平滑肌、纤维母细胞、淋巴细胞、内皮细胞和神经细胞参与相互作用。,6,信息传递是通过各种生长因子和通过3种细胞（神经、淋巴和内皮细胞）产生的一氧化氮介导的，从而使细胞凋亡减少，增生加速，最终导致腺体增生。近年来又有众多学者提出前列腺细胞凋亡及基因调控理论解释前列腺增生的根本原因。,7,认为正常前列腺内环境相对稳定，细胞增生与凋亡维持精确平衡，这一平衡破坏即可导致增生。研究发现BPH的发生不仅是细胞增殖的增加，而细胞的凋亡减少可能更为重要。采用谷氨酰胺酶作为细胞凋亡的标记物进行染色，发现前列腺增生的细胞凋亡率低，使用5还原酶抑制剂后谷,8,氨酰胺转化酶增多，细胞凋亡增加。现已发现BPH中bcl2异常高表达，提示其抗细胞凋亡在BPH发生中的重要作用。除上述研究外，近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、性功能、家族、人种及地理环境对BPH发生的关系。,9,二临床表现前列腺增生的早期由于代偿，症状不典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显。由于病程进展缓慢，难以确定起病时间。1.尿频尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但,10,每次尿量不多。下尿路梗阻时，50%80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而减少，排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。,11,2.排尿困难腺体增大，机械性梗阻加重，发现排尿困难症状，下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，,12,有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，称,13,充溢性尿失禁。夜间熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行流出，出现夜间遗尿。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性,14,尿潴留为首发症状。3.血尿前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦，当膀胱收缩时，可以引起镜下或肉眼血尿,15,是男性老年人血尿常见原因之一。偶有大量血尿，膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。4.泌尿系感染,16,下尿路梗阻是由于小便潴留导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排尿困难等症状，且伴有尿痛。继发上尿路感染时，出现发热、腰痛及全身中毒症状。平时患者虽无尿路感染症状，但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。,17,5.膀胱结石下尿路梗阻，特别在有残余尿时，尿液在膀胱内停留时间延长，可逐渐形成结石。膀胱结石的并发率可达10%以上。可出现尿线中断，排尿末疼痛，改变体位后方可排尿等表现。,18,6.肾功能损害由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏，患者就诊时的主诉为食欲不振、贫血、血压升高，或嗜睡和意识迟钝。因此，对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状，应首先排除前列腺增生。,19,7.其他由于长期下尿路梗阻，可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部肿块或肾积水引起的上腹部肿块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。,20,三、诊断前列腺增生患者由于为老年患者常合并有其他慢性疾病。诊断时应重视患者全身情况，进行详细体检、化验，注意心、肺、肝、肾功能。排尿困难症状结合诸项检查，可明确诊断。,21,2.直肠指诊直肠指诊为简单而重要的诊断方法，在膀胱排空后进行。应注意前列腺的界限、大小、质地。前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或二者均有增大，表面光滑，边缘清楚，质地为中等硬度而有弹性，中央沟变浅或消失。,22,3.超声波检查用B型超声波检查，观察前列腺的形态、结构及前列腺癌。常用的方法有经直肠及经腹超声检查。前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。经直肠超声波检查时还可以从排尿期声像图，判断尿道的变形、移位，了解下尿,23,路梗阻的动态变化，也可观察治疗后状态。经腹超声波检查在国内应用较普遍，观察腺体内部结构不如经直肠超声波检查。测出前列腺的前后、左右、上下三径线后，按简化公式测算：前列腺体积=0.52（三径线的乘积）。愈大的前列腺愈趋向于圆球体，测算的体积及重量愈准确，,24,4.尿流动力学检查尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价。其中，最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量意义较大。最大尿流率为重要的诊断指标。应注意尿量对最大尿流率结果的影响。检查过程中排尿量为250400ml者为本项检查的最佳尿量，,25,150200ml者为最小尿量。就多数50岁以上男性而言，最大尿流率15ml/s即属正常。其损害程度，以准确掌握手术时机。下尿路梗阻后，如逼尿肌持续有无抑制性收缩，将会进展为低顺应性和高顺应性膀胱，手术后尿流率虽恢复正常，但逼尿肌功能有时却难以恢复。,26,前列腺增生患者因排尿不畅、充血和炎症等原因，测尿流率时难以保持尿量在200ml以上。5.残余尿测定由于膀胱逼尿肌可通过代偿以克服增加的尿道阻力，将膀胱内尿液排空，因此,27,在前列腺增生早期无残余尿也不能完全排除下尿路梗阻的存在。一般认为残余尿量达5060ml即提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿状态。排尿后导尿测定残余尿较准确。用经腹超声测定残余尿方法简便，患者毫无痛苦，且可重复进行。但残余尿,28,量少时则测量不够准确。行静脉肾盂造影时，在膀胱充盈期及排尿后各摄片一张以观察残余尿的方法因不能定量，实用价值不大。6.泌尿系造影前列腺增生时，膀胱底部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上可见两侧输尿管口间距,29,增大，输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾和定，即浓度定量，可根据不同浓度溶液容量的方法测定，为最准确的方法，但难以普及。输尿管积水多为双侧性，但扩张程度也可能并不一致。膀胱区可见突出的充盈缺损，为前列腺突入所致7.膀胱镜检查,30,正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm，颈部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹面消失至腺叶凸出。尿道受压变为裂缝。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。,31,早期前列腺癌。临床中本症的诊断主要靠病史、直肠指诊及超声检查。膀胱镜检查在必要时施行。要进一步了解有无上尿路扩张及肾功能损害，有无神经性膀胱功能障碍、糖尿病所致的周围神经炎及心血,32,管疾病。最后估计全身情况及决定治疗方案。四、治疗前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。其病理个体差异性很大，而且也不都呈进行性发展。,33,一部分病变至一定程度即不再发展，所以即便出现轻度梗阻症状也并非均需手术。1.药物治疗前列腺药物治疗目前认为有一定效果的为5-还原酶抑制剂、-受体阻滞剂、抗雄激素及衍生物、植物药等几类。,34,2.手术治疗手术仍为前列腺增生的重要治疗方法。手术适应症为：有下尿路梗阻症状，尿流动力学检查已明显改变，或残余尿在60ml以上；不稳定膀胱症状严重；已引起上尿路梗阻及肾功能损害；多次发作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿；,35,并发膀胱结石者。对有长期尿路梗阻，肾功能已有明显损害，严重尿路感染或已发急性尿潴留的患者，应先留置导尿管解除梗阻，待感染得到控制，肾功能恢复后再行手术。如插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎时，可改行耻骨上膀胱穿刺造瘘。应严格掌握急诊前列腺切除手术的适应证。,36,常用的手术方法应首选经尿道前列腺电切术（TURP），是目前外科治疗的金标准。一部分病例合并有肿瘤、巨大结石、憩室、过大腺体、畸形等，可选择开放手术如耻骨上经膀胱前列腺切除术及耻骨后保留尿道前列腺切除术，经会阴术式已少采用。新微创方法，如经尿道前列腺汽化治疗、激光治疗也有报道。,37,用，可同时处理膀胱内结石、肿瘤及输尿管间嵴肥厚。其适应证为60g以下的腺体的BPH需外科治疗患者，常见并发症为：出血；水中毒；损伤外括约肌，尿失禁。因此，手术者的技术要高于开放手术，且尽可能缩短手术时间，采用低压冲洗和连续冲洗，防止膀胱内高压加重水吸收。该,38,术式对过大腺体（100g）有一定难度，易出现上述并发症。（2）耻骨上经膀胱前列腺切除术手术方法较简单，易为泌尿外科医生掌握。可同时处理膀胱的其他病变。有时腺窝止血较困难。止血问题长期以来为各家所重视，目前已有各种有效的方法，如对腺窝缘出,39,血点行深缝合，窝缘连续缝合或行荷包缝合，采用Hryntschak式只留一导管通过的纵行缝合膀胱颈，用Bensimon式在膀胱外先结扎前列腺血管或结扎髂内动脉等方法。也可加用浸有3%过氧化氢或Monsell液（碱性硫酸亚铁溶液）的纱布局有些可免术中输血。对于一般情况较好，无严重心血管疾病或前列腺较大者，这种手术较简单单安全,40,4.微创治疗（1）经尿道前列腺电汽化术1994年报道单极汽化与TURP相似，1999年又报道双极汽化（gyrus），主要是电极金属材料学创新，使其生物学热效应不同于前者。由于热转化快，可产生400高温，迅速造成组织汽化，凝固性坏死，其止血特点极其显著，因此临床应用显示：适应证增加：,41,60g以上的腺体可施行。国内报道可汽化160g以上的腺体，扩大了应用范围。术野清晰：由于止血效果显著，冲洗液清晰，便于手术。手术时间减少：由于减少了止血步骤，故手术切除加快，缩短了手术时间。并发症减少：不易产生水中毒（凝固层厚），清晰术,42,野减少了误伤，不易产生括约肌及包膜损伤。术后恢复快：冲洗时间缩短，国外报道术后24h出院，1周后拔管。值得一提的是双极汽化采用生理盐水冲洗，800余例无1例水中毒，恢复更快。（2）冷冻治疗系使前列腺经深低温冷冻后组织坏死腐脱，达到冷冻前列腺切除的,43,目的。可经尿道进行，操作简单，适用于年龄大，不能耐受其他手术的患者。据文献报道，大部分病人下尿路梗阻症状可解除或改善，残余尿减少。但冷冻治疗有一定盲目性，冷冻深度及广度不易掌握。冷冻后再行经尿道前列腺切除，以清除冷冻后的残留增生组织，可明显减少出血。,44,五、手术前后护理前列腺增生患者严重时就需到医院进行手术治疗，那么前列腺增生手术前后如何护理？应留意以下几点。（一）、前列腺增生手术术前护理。,45,前列腺增生手术术前要做好病人的心理护理。一提得手术，病人都会紧张，焦虑不安，担心术中会发生意外，尤其是老人由于年纪比较大，身体比较弱，（）一般都不愿意采取手术治疗；假如老人一直保持这种心态，术后症状可能不但不缓解甚至反而加,46,重。应在帮助下让患者了解到保持良好的精神状态才能有良好的手术效果，对伤口愈合也大有裨益，耐心向病人说明手术的必要性和重要性，使患者心中有数，消除顾虑，保持情绪稳定，增强其手术成功的信心。（二）、前列腺增生手术术前检查及预备。,47,1、前列腺增生患者往往是老年人，往往合并有心肺肾等脏器功能的损害。要在指导下帮助病人进行充分全面的检查，治疗并发症后再进行手术。2、留意局部保热，预防感冒，帮助患者戒除烟酒，练习床上大小便，假如有便秘，可，给予含纤维素多的食品使用缓泻剂。,48,（三）、前列腺增生手术术后护理。1、病人回房后，应保持室内空气新鲜，减少职员走动，确保病人充分休息，麻醉期过后，取斜坡卧位，以利于膀胱引流，预防坠积性肺炎，记录24小时出进量。术后护理1、前列腺增生术后饮食：肠蠕动恢复后可,49,进高蛋白、富有营养的易消化饮食，保持大便通畅，避免因排便用力使前列腺窝出血，多饮水，每日2500-3