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类风湿性关节炎,南京市中医院风湿科主任医师徐蕾,1,概述,类风湿性关节炎(rheumatiodarthritis,RA)是一个以关节滑膜为主要靶组织的慢性、系统性、炎症性的自身免疫性疾病。以对称性、多关节慢性炎性病变为主要特征。主要侵犯手、足小关节。主要病理变化为关节滑膜细胞增生、炎性细胞浸润、血管翳形成，软骨破坏和骨侵蚀，最终关节畸形、功能障碍。,2,概述,RA病程多种多样，20%为自限型，70%为慢性反复发作型。10%为进行式，又称恶性类风湿关节炎。RA为全球性疾病，无明显区域与种族差异。我国的患病率在0.3%左右，任何年龄均可发病，高发年龄4060岁，女性为男性的23倍。,3,4,病因,RA病因尚不清楚与遗传素质有关与感染有关与环境因素有关与神经内分泌因素,5,6,发病机制始动机制,始动机制至今不清楚，有几项假说：分子模拟学说外来抗原与自身抗原发生交叉反应MHC（人类主要组织相容性抗原）类分子表达过度外来抗原与细胞表面HLA-DR抗原分子结合成复合物，并将抗原信息传递给T淋巴细胞IgG糖基化缺陷学说IgG半乳糖化缺陷，诱发自身免疫反应,7,发病机制,自身免疫反应建立后，被激活的T淋巴细胞释放多种可溶性介质如IL-2、3、4、干扰素，刺激巨噬细胞产生IL-1、6、TNF等,作用于滑膜成纤维细胞及软骨细胞产生金属蛋白酶、胶原酶和其他蛋白酶导致炎症、坏死及血管翳形成。IL-6、IL-2可激活B淋巴细胞转化为浆细胞，产生自身抗体，如类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）。,8,病理,滑膜炎急性期：大量细胞因子、炎症介质、蛋白水解酶和金属蛋白酶等导致炎症反应和关节破坏。慢性期：滑膜呈绒毛样增生，形成血管翳。血管翳（pannus）血管翳是在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织。,9,病理,类风湿血管炎可在任何组织发生，累及中小动脉可涉及肢体、周围神经及内脏器官。类风湿结节重要的关节外病变。,10,关节以外的病理表现,坏死性血管炎、肉芽肿结节呼吸系统类风湿结节常见于胸膜下、肺实质、肺间隔间质性肺部病变心肌损害心包病变瓣膜病变心肌损害神经系统类风湿血管炎、肉芽肿引发的神经病变颈椎半脱位,11,临床表现,类风湿关节炎大多缓慢而隐匿的方式起病。全身症状：出现关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状。关节症状：是RA患者最主要的症状。关节外表现：可见肺、心神经系统和骨髓等表现。,12,临床表现,晨僵（morningstiffness）：病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，于充分活动后（至少1小时）缓解。关节疼痛：出现最早的症状，常伴压痛，周围小关节和大关节均可被侵犯，但以近端指间关节、掌指关节、腕关节和足关节最常见，对称性多关节炎为其典型临床表现。关节肿胀：滑膜急性炎症充血、水肿关节腔渗液；滑膜慢性炎症增厚,13,鹅颈样改变,纽花样改变,关节畸形：如尺侧偏斜、关节脱位及过伸所致的“鹅颈样”、“钮扣花样”畸形、膝关节外翻等。,临床表现,14,临床症状之关节表现,手腕肘肩膝足和踝颈椎,15,关节表现肿胀,早期皮肤变色及轻度梭改变关节肿胀,16,17,18,19,临床表现关节外表现,类风湿结节：关节隆突部、经常受压部类风湿血管炎：多个系统，甲床皱壁及指垫部梗塞出血，掌红斑，溃疡，坏疽，眼底出血。肺部表现：间质性肺炎、胸膜炎类风湿尘肺、,20,临床表现关节外表现,心脏表现：心包炎、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜炎神经系统：腕管综合征、寰枢关节半脱位、RA脑病血液系统：慢性病性贫血肾脏及胃肠道较少，与长期服用NSAIDs有关,21,22,23,实验室检查,一般检查：血常规Hb、血沉免疫学检查：RF滴度120（RA患者80%阳性）C-反应蛋白，抗核抗体(+)（占10%20%），免疫球蛋白滑液检查：半透明或不透明,黄色，粘度差，细胞数510万/ml，N50%90%RF（+）,24,实验室检查,RF（rheumatoidfactor）抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体（AKA）抗核周因子抗抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）,25,影像学检查,X线检查期正常或关节端骨质疏松；期关节端骨质疏松，偶有关节面囊性破坏或骨质侵蚀破坏期明显关节面囊性破坏或骨质侵蚀破坏关节间隙狭窄，关节半脱位期除、期改变外，并有纤维化或骨性强直,26,期,27,期,28,期,29,期,30,31,32,影像学检查,CT:早期骨侵蚀、关节脱位，常用于寰枢关节检查。MRI：透明软骨、滑膜、肌腱、韧带和脊髓病变。,33,诊断标准,1987年美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准1晨僵至少1小时，6周。23个或3个以上关节肿痛，6周。3腕、掌指、近端指间关节肿痛，6周。4对称性关节肿痛，6周。5皮下结节。6手X线像改变（至少有骨质疏松及关节间隙狭窄）。7类风湿因子阳性（滴度1：32）以上条件中具备4项或4项以上者可诊断为类风湿关节炎,34,新诊断标准（2009年）,美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（RULAR）联合推出2009年最新RA诊断标准（2009.10.26）受累关节数分值（05分）1中大关节0210中大关节113小关节2410小关节310小关节5血清学抗体检测分值（03分）RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3,35,新诊断标准（2009年）,滑膜炎持续时间分值（01分）6周06周1急性期反应物分值（01分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1患者如果按上述评分标准评分6分或以上，明确诊断为类风湿性关节炎。注1：低滴度定义为超过正常上限，但不高于3倍正常值上限；高滴度定义为滴度超过3倍正常上限。注2：在每个域内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。,36,鉴别诊断,系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时难与RA相鉴别，易患于年轻女性，有面部红斑及多脏器损害，血清ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性，X线检查无关节侵蚀性改变。风湿性关节炎：发病前有链球菌感染史，大多起病较急，游走性大关节疼痛无晨僵，无关节破坏，心脏常受累，血清抗链球菌溶血素O阳性，而类风湿因子阴性，阿司匹林疗效较好。,37,鉴别诊断,血清阴性脊椎关节病强直性脊柱炎：多见于男性，年龄多在1530岁，主要侵犯骶髂关节及脊柱，易导致关节骨性强直、椎间韧带钙化，脊柱X线呈竹节样改变，骶髂关节X线、CT呈骶髂关节炎改变。下肢大关节可受累，多不对称，肌腱、韧带附着点。RF阴性，HLA-B27阳性。赖特综合征：本病特征是无菌性尿道炎、结膜炎和关节炎三联症。关节炎不对称，以下肢关节炎多见为特点。肌腱附着点压痛明显。多累及2040岁的男性，HLAB27常阳性。,38,鉴别诊断,骨关节炎为退行性骨关节病，多中年以上发病，以负重关节如膝、髋、脊柱受累多见，关节疼痛在活动后加重。特殊类型骨关节炎多见于50岁以上女性，远指关节受累。血沉正常，类风湿因子阴性，X线相可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘及囊性变。痛风性关节炎本病特点为：患者多为男性。关节炎好发部位为第一跖趾关节。高尿酸血症。痛风石。关节腔穿刺或结节活检可见针状尿酸结晶。,39,治疗RA药物治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs）作用快，疗效好，能缓解症状但不能阻止RA病情的进展。作用机制是抑制细胞分泌环氧化酶（COX）减少其代谢产物前列腺素的合成达到抗炎作用。常用药物：非选择性COX2抑制剂：芬必得、双氯芬酸钠（扶他林）选择性COX2抑制剂：尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布、依托考昔,40,治疗RA药物治疗,改变病情药物（DMARDs)通过抑制免疫反应的不同阶段、不同环节发挥抗风湿作用。二线药物一般起效慢，能缓解病情，对关节外症状有效，能阻止关节、骨的破坏，减少残疾，应尽早使用。副作用明显。,41,改变病情药物,常用的改变病情药甲氨蝶呤（MTX）：首选，10mg,每周一次羟氯喹：0.1-.02，BID柳氮磺吡啶（SASP）：0.5-0.75，TID来氟米特：10mg,QD或BID艾拉莫德：25mg,BID硫唑嘌呤：50-100mg,QD环磷酰胺：0.4,每两周一次，静脉滴注，或0.6每三周一次，静脉滴注中药（提取）：雷公藤多苷20mg,BID或TID、白芍总苷（帕夫林）2粒，BID等,42,治疗RA药物治疗,糖皮质激素具有明显的抗炎和免疫抑制作用。常用于以下情况：有关节外症状者；非甾体抗炎药抗炎止痛效果不好及慢作用药尚未起效，而关节炎症状严重者；用于关节腔局部注射。常用量每日不宜超过泼尼松10mg，逐渐减量，用至月停药，有系统性症状的患者大剂量给药，每日3040mg，以每日10mg以下的剂量维持治疗。大剂量、长期给药可因骨质疏松而加重畸形。,43,治疗RA药物联合治疗方案,下台阶法：NSAIDs种DMARDs或糖皮质激素，月停用NSAIDs、糖皮质激素，DMARDs维持至少年治疗同时选用种DMARDs，常用的联合方案MTX+羟氯喹；MTX+柳氮磺胺吡啶；羟氯喹+柳氮磺胺吡啶；MTX+雷公藤；MTX+艾拉莫德难治性的：MTX+柳氮磺胺吡啶+羟氯喹；MTX+来氟米特。（MTX不能耐受可用来氟米特替代）,44,治疗RA药物治疗,生物制剂：抑制剂：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木白介6抗体抑制剂：托珠单抗,45,RA非药物治疗,血浆置换干细胞移植手术治疗滑膜切除术矫形手术关节置换康复治疗锻炼器械治疗,46,预后,预后因人而异，约10%患者在短期发作后可以自行缓解，不留后遗症；早期积极治疗，可有80以上患者的病情获得完全缓解。,47,谢谢,48,电子邮箱：jsnjxulei149手机49,50,双颊蝶形斑丘疹,51,双颊皮疹处因色素沉着而呈褐色，仍如蝶形样,52,双颊、鼻梁眶周有充血及水肿型的斑丘疹,53,盘状红斑狼疮的皮疹,54,手掌部的斑丘疹,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,什么是人类白细胞抗原与主要组织相容性抗原?代表个体特异性的组织抗原称为组织相容性抗原。多种动物均具有复杂的组织相容性抗原，统称为组织相容性系统。其中能引起快而强的组织相容的抗原系统称为主要组织相容性系统(MHS)，编码MHS的基因群称为主要组织相容性复合体(MHC)。MHC是指某一染色体(人体位于第6对染色体)上的一群紧密连锁的基因群，它们编码的抗原决定着机体组织相容性，与免疫应答和某一调节有关。人类的主要组织相容性复合体称为HLA，