儿童肺炎链球菌感染规范PPT课件.ppt

兒童肺炎鏈球菌感染：一個真實的威脅！,竹山秀傳醫院小兒科黃鴻儒醫師,1,肺炎鏈球菌,是一種革蘭氏陽性的雙球菌或鏈球菌由於細菌兩兩黏合，外表包覆一層多醣莢膜，當它侵入人體，被白血球吞噬時不易殺滅，因此致病率高。,此菌在1881年由法國的Pasteur氏和美國的Sterberg氏首先於患有大葉性肺炎的人類唾液中發現。過去被稱為肺炎微球菌、箭頭狀微球菌、肺炎球菌、肺炎雙球菌等，直到1974年發現菌體的鏈狀結構，才正式命名現在則通稱為肺炎鏈球菌。,250px,2,肺炎鏈球菌,沒有運動性、有莢膜之革蘭氏陽性球菌。肺炎鏈球菌的外型類似採血針(lancet-shaped)。有著多醣莢膜，是一種重要的致病因子也是血清型的分類依據。由於莢膜的化學成份的緣故，牠不會引起未曾發體液性免疫的嬰兒及孩童的免疫抵抗。,域：細菌域(Bacteria)門：厚壁菌門(Firmicutes)綱：芽孢桿菌綱(Bacilli)目：乳桿菌目(Lactobacillales)科：鏈球菌科(Streptococcaceae)屬：鏈球菌屬(Streptococcus)種：肺炎鏈球菌(S.pneumoniae),3,Streptococcuspneumoniae,GramStainofsputumfromacaseoflobarpneumonia,Alpha-hemolyticQuellung(capsularswelling)reaction,4,肺炎鏈球菌,(學名Streptococcuspneumoniae）是一種球狀的革蘭氏陽性菌，持有溶血性，鏈球菌屬下的一種菌肺炎鏈球菌於1926年的最初名字是肺炎雙球菌（學名Diplococcuspneumonia），因牠在革蘭氏染色中的特徵。於1974年，因牠在液體媒介中鏈的長成，而被重新命名為肺炎鏈球菌。,肺炎鏈球菌於1880年代已被發現能引致肺炎，因牠是肺炎的病原因子，一般都會稱牠為肺炎球菌。肺炎鏈球菌亦會導致不同種類的疾病，包括有急性鼻竇炎、中耳炎、腦膜炎、骨髓炎、膿毒性關節炎、心內膜炎、腹膜炎、心囊炎、蜂窩組織炎及腦膿腫。由肺炎鏈球菌引致的肺炎是在年幼或年長的人中最經常出現。,5,認識肺炎鏈球菌,E.M.,6,鼻腔帶菌伺機引爆,當幼童鼻腔帶菌，而一旦感冒或免疫力減低，或先前曾有病毒感染上呼吸道時，快速複製的肺炎鏈球菌就可從呼吸道或血液入侵器官，引發各種併發症。若病人有先天性或後天免疫不全等免疫功能問題，會加重病情；部分慢性疾病如先天性心臟病等患者，會增加較嚴重的感染機率。併發症嚴重且影響深遠肺炎鏈球菌最常導致兒童急性中耳炎，會引起發燒、疼痛、聽力障礙；細菌如果持續孳生、感染身體其他部位就會引發其他病症，如蜂窩性組織炎、骨髓炎、關節炎、氣管炎等。,引起的疾病中，以菌血症、腦膜炎的死亡率最高。其他包括肺炎、敗血性關節炎、骨髓炎、心內膜炎、心包膜炎和腹膜炎等；甚至導致休克、腎衰竭、成人呼吸窘迫症候群、散播性血管內凝血、多重器官衰竭和死亡。而部分兒童痊癒後仍有如痙攣、癲癇、腦部受損、聽障等終身後遺症。美國每年病例約有6200名腦膜炎、5萬名菌血症、50萬名肺炎及700萬的中耳炎。未開發國家情況更嚴重，每年小於5歲的幼兒有14萬人因為肺炎鏈球菌引起的腦膜炎，及120萬人因呼吸道感染而造成死亡。,E.M.,7,肺炎球菌S.Pneumoniae咽喉帶菌率,Season?Culture?Socioeconomic?GhaffarF.PIDJ1999;18:638-46LoWT,JClinMicrobiolImmunolInfect2003ChiouCC,JClinMicrobiol1998;36(7):1933-7,高雄1997,南非,東/中歐,法國,美德州,8,病因,肺炎鏈球菌可以在5-10%的健康成人及20-40%孩童的鼻咽內發現。在某一些環境，尤其是一些經常與人接觸的地方（如醫院或軍營），可以發現更多的數量。,利用表面黏著素與上皮細胞的相互作用，緊貼在鼻咽細胞上。如細菌進入如耳咽管或鼻竇等地方，這種定植的情況會轉變為感染，造成如中耳炎或鼻竇炎。若將肺炎鏈球菌吸入肺部而不能清理，加上病毒感染或吸煙引發的纖毛痲痺，就會造成肺炎。,9,小心飛沫傳染,肺炎鏈球菌常潛伏在正常兒童及成人的鼻腔、呼吸道中，但帶菌者可以傳染給沒有抗體的成人和孩子。帶菌率因地區及年齡不同而有所差別，國外兒童帶菌率約為3050，國內兒童的帶菌率在20左右；成人的帶菌率則較兒童低。,常見傳染途徑為飛沫傳染，經由咳嗽、打噴嚏時，從口部或鼻子發出的飛沫，或接觸受感染的飛沫污染的物品傳播。托兒所、安親班及幼稚園等公共場所會增加感染的危險性。,10,致病機轉(1),一旦肺炎鏈球菌進入一些很難發現的地方，牠就會活性化補體蛋白質，刺激細胞激素的生成及吸引白血球（尤其是中性粒細胞）。牠的多醣莢膜會抵抗吞噬作用，若並沒有抗莢膜的抗體，肺泡巨噬細胞則不能有效地殺死牠們。若牠們擴散至血液中，就可能會引發菌血病癥，並且被帶到身體的其他地方，如腦膜、關節、骨骼及腹膜，亦可能會導致腦膜炎、腦膿腫、骨髓炎或膿毒性關節炎等。,11,致病機轉(2),肺炎鏈球菌有著幾種致病因子，包括多醣莢膜，能幫助入侵寄主的免疫系統。表面蛋白質，能阻止補體的活性化，及分泌能破壞免疫球蛋白A(IgA）的免疫球蛋白A1分解酶。肺炎鏈球菌的感染風險對一些在免疫球蛋白G（IgG）合成、吞噬作用或清除細菌有缺損的人會相應提高。因先天性無脾或脾切除而缺乏脾臟功能，或患有鐮刀型紅血球疾病會令病者的病情惡化（脾切除術後易發暴發性感染），須接受預防措施。,12,肺炎鏈球菌所產生的內毒素,1.溶血素(Hemolysin)當肺炎鏈球菌生長在血液培養基上，有綠色帶圍繞菌落周圍即代表型溶血之產生，這就是溶血素的作用。2.紫斑產生物質(Purpura-productingsubstance)由菌體中可提煉出一種(Proteose)，名叫紫斑產生物質，可使小白鼠產生紫斑，此種物質無抗原性。3.殺白血球素有些肺炎鏈球菌的菌株可產生少量的懼熱的殺白血球素。4.透明質酸酶許多菌株當培養在含有玻尿酸之培養基中，可產生透明質酸酶。5.壞死物質肺炎鏈球菌產生壞死物質，與有些葡萄球菌菌株產生者有關。6.肺炎雙球菌的莢膜多醣與此菌的致病力無關，活的肺炎鏈球菌之莢膜有保護或減緩此菌被白血球吞嚥的速度，再藉由快速增殖來對生物體造成傷害。,13,肺炎鏈球菌感染途徑,14,戰爭開始,19世紀，實驗證實將死去的肺炎鏈球菌植入兔子內，能賦予兔子免疫性對抗這種細菌。這種兔子的血清或從肺炎鏈球菌造成的肺炎康復的人中，可以建立免疫力。在20世紀，在南非的礦工中成功證實免疫的功效。,發現肺炎鏈球菌的莢膜能抵抗吞噬作用時，於1920年代，一種特別對抗多醣莢膜的抗體能協助殺死肺炎鏈球菌。1936年，一種疫苗被用於阻止肺炎的流行。1940年代，實驗透過控制DNA能令莢膜變型。,15,於1900年發現有不同的肺炎鏈球菌血清型，對特定的血清型的免疫力並未能阻止其他血清型的感染。由當時開始，已發現了超過90種血清型，每一型均有自己獨特的多醣莢膜。由於部份血清型是特別容易致病，所以現時有足夠的疫苗保護,疫苗包含約23種血清型。,16,呼吸道微生物移生區,17,常見的呼吸道繼發性感染疾病,18,肺炎的威脅,肺炎在台灣嬰幼兒死亡原因中已名列第四，尤其是2歲以下寶寶因免疫系統未發展完全，更容易遭到蠢蠢欲動的肺炎鏈球菌伺機進犯。,世界上約有一百萬名小於5歲的兒童死於肺炎鏈球菌感染，主要死因多是肺炎。在1944年金黴素未成為臨床治療用藥前，此菌引起肺炎死亡率甚至高達3035%，佔人類死亡疾病之首，到現在還是造成兒童或老年人侵襲性感染的主要病原菌。,19,PneumococcalpneumoniainTaiwanesechildren,Nov2000Dec2001,Total台大18三總22中國附醫14長庚兒醫149Total203,ConfirmedProbable7112203113111843160,20,DermographicCharacteristics(Independent-SamplesTTest),SexMaleAge(months)61Underlyingdiseases,Total(n=230)(mean+SD)103(50.9%)47.4+24.53(1%)159(79%)41(20%)15(7.4%),Confirmed(n=43)(mean+SD)19(44.2%)46.0+22.80(0%)37(86%)6(14%)2(4.6%),Probable(n=160)(mean+SD)84(52.5%)47.7+25.03(2%)122(76%)35(21%)13(8.1%),Pvalue0.3330.6850.3660.1660.3240.439,21,Complications,PleuraleffusionEmpyemaNecrotizingpneumonitisRespiratoryfailurewithETTHUSSepticshockBronchopleuralfistulaPneumothoraxLungabscessMortality,Total(n=203)47(23%)33(16%)13(6%)10(5%)4(2%)3(1%)2(1%)2(1%)2(1%)0,Confirmed(n=43)3(7%)33(77%)11(26%)8(19%)4(9%)02(5%)2(5%)2(5%)0,Probable(n=160)43(27%)02(1%)2(1%)03(2%)0000,Pvalue0.0060.0010.0010.0010.0010.3660.0060.0060.006,22,StreptococcuspneumoniaebacteremiainCGCH,2001-3,variableAge(mo)MedianRangeCasefatalityUnderlyingDzFebriledaystohospital,ComplicatedMeningitisSepticpneumoniashock(n=16)(n=13)(n=5)36.222.026.27-603-1083-720453(20%)5(38.4%)4(80%)5.62.823,AllOccultUn-complicatedbacteremiapneumonia(n=78)(n=22)(n=16)27.527.83-559-5090019(25%)1(4.5%)4(25%)2.95+4.461.58(0-21),DiseaseSpectrum,23,198casespfchildhood(=65歲以上者年齡=2歲且患有下列潛在疾病者：慢性心血管疾病慢性肝病慢性肺病功能性或解剖學無脾症(如鐮狀血球疾病、脾臟切除手術)糖尿病酒精中毒腦脊髓液滲漏,年齡=2歲且免疫功能不全患者包括患有下列疾病的患者：一般性腫瘤慢性腎衰竭白血病和免疫抑制作用相關的疾病淋巴瘤HIV感染症霍杰金氏症腎病症候群多發性骨髓瘤,61,ImpactofconjugatepneumococcalvaccineinUSA,ReducedinvasivepneumococcaldiseasesindirecttargetedpopulationaswellasindirectuntargetedpopulationReducednasalcarriageofS.pneumoniaeintargetedpopulationReducedantibioticresistantrateofS.pneumoniae,62,肺炎鏈球菌結合型疫苗