儿童肺炎的营养治疗PPT课件.ppt

儿童肺炎的营养治疗,聊城市人民医院营养科赵英培2018-02-02,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,1.儿童肺炎概述,3.营养治疗的实施,2.儿童肺炎与营养的关系,1.儿童肺炎概述,中国儿童肺炎管理指南或方案,中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会,儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华儿科杂志,2007,45(2):83儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）中华儿科杂志,2013,51(10):745儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）中华儿科杂志,2011,49(2):106,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调。,不是通常泛指的“下呼吸道感染”CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状有胸部x线片的异常改变,CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎,这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性,原本健康的儿童,医院外,肺炎,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染,儿童CAP病原学特征,根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原,肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15岁儿童中亦不少见,婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、型、型和流感病毒甲型、乙型,年幼儿CAP50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,儿童CAP的临床症状,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,临床征象的诊断价值,发热,呼吸困难,呼吸频率,胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷,喘鸣,湿性哕音,发热是CAP的重要症状:腋温38.5伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重,呼吸频率(RR)增快提示肺炎，临尤其是5岁以下儿童，在所有床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63、特异度为89,胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重,呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大,病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助,湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57),中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,儿童CAP的并发症,肺部并发症胸腔积液或脓胸脓气胸肺脓肿支气管胸膜瘘坏死性肺炎急性呼吸衰竭,并发症,肺外并发症脑膜炎、脑脓肿心包炎、心内膜炎骨髓炎关节炎脓毒症溶血尿毒症综合征,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,放射学诊断评估,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,放射学诊断评估胸部CT的指征,（1）临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；（2）胸片难以明确肺炎部位和范围者；（3）需同时了解有无纵隔内病变；（4）胸片显示大叶性肺炎或肺不张；（5）临床怀疑间质性肺炎；（6）鉴别诊断需要。,放射学诊断评估胸片复查的指征,1.临床症状无明显改善且有加重或在初始48-72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；2.所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察3.有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；4.同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP4周左右应复查胸片，必要时应CT复查。5.间质性肺炎应有CT复查。,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎,腋温38.5；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿罗音，喘鸣症状少见；临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；可并存其他病原感染,细菌性肺炎特征,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,腺病毒肺炎多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳肺部密集湿罗音为突出表现典型的胸部影像学表现为大片肺实变,临床征象对病原学的提示病毒性肺炎,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,临床征象对病原学的提示MP和沙眼衣原体,MP肺炎特征,沙眼衣原体肺炎特征,多见于学龄期儿童主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣肺部可出现哕音胸片呈肺间质浸润性小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎,患儿常有咳嗽典型者类似百日咳样咳嗽细湿哕音比喘鸣多见胸片有浸润阴影常无发热或仅有低热部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,社区获得性肺炎患儿病情严重度评估,注：*呼吸明显增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,治疗原则,重度CAP,轻度CAP,轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗,重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,CAP住院指征,呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR507次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟持续高热3-5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者拒食或有脱水征者家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿,CAP住院指征，有下列1项者,住院指征,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,收住或转至ICU的指征,休克和(或)意识障碍,呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高,反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,吸人氧浓度(FiO2)0.6，Sa020.92(海平面)或0.90(高原),指征,收住或转至ICU的指征，具备4个指征中的1项者,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,儿童CAP的治疗,抗病原微生物治疗,糖皮质激素治疗,对症支持治疗,对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,抗病原微生物治疗,抗病原微生物治疗单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用CAP初始治疗均是经验性的CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗初始治疗48h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,CAP初始经验性治疗,抗菌药物的选择：初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,抗菌药物的疗程,CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35d,MRSA肺炎疗程宜延长至2128d,HI肺炎、MSSA肺炎14d左右,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21d,MP肺炎、CP肺炎疗程平均1014d，个别严重者可适当延长,嗜肺军团菌肺炎2128d,SP肺炎疗程710d,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,抗菌药物的疗效评估,初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药,要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在,要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,抗病原微生物治疗-病毒性肺炎的治疗,流感病毒奥司他韦、扎那米韦和帕那米韦，金刚烷胺和金刚乙胺。RSV吸入利巴韦林治疗RSV所致CAP婴儿的有效性仍存在争议，考虑到气溶胶管理、该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题，不推荐用于抗RSV感染治疗。巨细胞病毒更昔洛韦,医院获得性肺炎(HAP),HAP又称医院内肺炎(NP)：指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院48h发生的感染性肺炎，这包括在医院内感染而于出院48h内发生的肺炎。广义的HAP包括呼吸机相关肺炎(VAP)：VAP是指气管内插管48h以上发生的肺炎：如果原本已患HAP、病情加重需要接受气管内插管者不属于VAP范畴，但治疗方案应与VAP相同。,-儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）,CAP与HAP易感致病菌存在差异,一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%,HAP主要病菌为G-杆菌,阳性率(%),肺炎支原体,CAP的主要致病菌细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒：RSV、流感病毒等非典型病原体：肺炎支原体、衣原体年龄与病原学关系密切,HAI(院内感染)-住院新生儿的严重威胁,院内感染是所有NICU和PICU面临的主要问题，已构成对住院新生儿的严重威胁。美国儿科疾病预防网的调查表明，NICU和PICU中的院内感染率高于国家CDC公布的平均水平。儿童死于肺炎的最高危险阶段是新生儿时期,每年有75万120万新生儿死于肺炎,占全球儿童死亡率的10%左右,而新生儿死亡96%,-魏克伦-我国新生儿感染现状与展望，中国实用儿科杂志，2011,主要感染途径,新生儿和儿科常见院内感染途径首位为呼吸道感染其次是消化道，皮肤粘膜血液感染由脐部，血管内导管侵入,吸入性肺炎定义,CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.,HAP/VAP的发病机制,混合感染常见,CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008,吸入造成的HAP病原菌分布情况,小儿HAP/VAP病原学,小儿HAP感染中最常检出G-前三位分别是铜绿（7.4%），肺克（6.5%），大肠（5.6%)最常检出G+前三位分别是SA（10%），CNS（4.6%），肺链（8.3%）,儿科（早发、晚发）HAP/VAP的推荐药物,儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）,初始经验治疗的抗菌药物选择,2.儿童肺炎与营养的关系,肺炎病理、生理示意图,病原体（细菌、病毒）上呼吸道炎症支气管炎肺炎毒素支气管粘膜水肿、管腔狭窄肺泡壁充血、水肿、渗出通气障碍换气障碍毒血症缺氧、CO2潴留、PaO2降低、PaCO2升高酸中毒心肌营养不良肺动脉高压（周围性）肠道出血微循环障碍（代谢性、肺循环阻力升高呼吸衰竭粘膜糜烂、休克呼吸性（中枢性）上皮脱落DIC或混合型）低钠血症中毒性肠麻痹颅内压升高（间质性脑水肿）右心负荷升高脑水肿（细胞性脑水肿）心力衰竭中毒性脑病中毒性心肌炎,食物摄入量不足,呼吸困难、慢性胃肠道淤血。长期服用药物引起的：咀嚼与吞咽困难早饱感上腹不适,缺氧、高碳酸血症、心功能不全，引起肠道淤血、广谱抗菌素等肠道菌群失调胃肠粘膜屏障功能受损,消化吸收功能障碍,高代谢状态,气道阻塞,肺顺应性下降呼吸肌氧耗增加,呼吸做功增强,基础代谢率增高、分解代谢亢进肌细胞线粒体代谢异常瘦体组织消耗,内分泌改变、糖皮质激素、受体兴奋剂的应用,使蛋白质的合成与降解的平衡遭到破坏,引起蛋白质特别是肌肉蛋白的丢失,蛋白质合成受抑,炎症因子介导的系统炎症,TNF-a刺激脂肪分解、激活蛋白降解、抑制胰岛素样生长因子(IGF)对蛋白合成的刺激效应，还可引起厌食、产热增加,危重患儿普遍存在喂养不足问题,住院患儿中营养不良的发生率Anthropometry27:72-6.,24%低体重(90%),14%营养不良(3次/天入院前几天主动摄食减少饮食上入院前已有进行营养干预的建议因为疼痛缺乏足够的摄入体重减轻/体重增长过缓：1分在近几周/月内是否存在体重减轻1岁内儿童存在体重增长过缓,第一次评估在入院48小时之内完成第1）、2）条由儿科医生评定第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定,营养不良及发育不良筛查工具（STONGkid）,STONGkid的23种营养高风险疾病：,神经性厌食烧伤支气管肺发育不良（最大不超过2岁）乳糜泻囊性纤维化未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6月）慢性心脏疾病AIDS炎症性肠病肿瘤慢性肝脏疾病慢性肾脏疾病,胰腺炎短肠综合征肌肉疾病代谢性疾病外伤心理障碍/精神发育落后择期大手术慢性腹泻消化道畸形多种食物过敏/不耐受吞咽困难,评分结果及处理：0分：低风险无营养干预的必要，定期称体重1次/周，1周后重新风险评估1-3分：中等风险通知医生进行全面诊断饮食上进行营养干预2次/周称体重，1周后复评4-5分：高风险通知医生和营养师进行全面的诊断个体化的营养建议和随访开始小口喂养直至进一步的诊断,02.EN适应症与禁忌症,适应证（B）：经口摄入不足持续3-7d经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等,禁忌证(B)完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手术等,肠道有功能，就应予合理EN（A）首选EN（B）经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）,推荐意见：,03.应用途径与方法,口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管用于胃内减压+空肠内连续输注,胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高,放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pH值，必要时通过摄片以确定位置；(D)。如果管饲长达23个月，可考虑胃造口；(B)。,推荐意见：,新生儿和婴儿母乳喂养是最好的肠内营养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳早产儿/低体重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸代谢病专用配方,制剂的选择,幼儿和儿童多聚配方（完整营养素）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）专病配方（疾病专用）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）,母乳是婴儿最佳食品（B）母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B）液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D）EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储（B）婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A）富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）,推荐意见：,04.EN并发症及监测,技术性、胃肠道，代谢性并发症（1）喂养有困难患儿开始EN时,从10-20ml/kg.d的速度开始，以10-20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）,推荐意见：,ASPEN针对危重患儿的营养支持指南,05.能量及主要营养素的计算,争议,儿童营养素推荐摄入量(RNIs),方法一,2013中国居民膳食参考摄入量,Koletzkoetal.PediatricGastroenterolNutrition2005;41(Duppl2):S1-S87,方法二,ASPEN推荐蛋白质摄入量：02岁为23g（/kgd）；213岁为1.52.0g（/kgd）；1318岁为1.5g（/kgd）。ASPEN推荐热量：1个月1岁为90kcal（/kgd）；17岁为75kcal（/kgd）；712岁为60kcal/（kgd）；1218岁为30kcal/（kgd）。,方法三,方法四,BEE预测公式计算：Schofield公式：男性BEE=17.5W+651Harris-Benedict公式:男